Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Оптимизация тактики ведения пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза

А.В.Шуршалина, Американский медицинский центр, Москва

Резюме

Воспалительные заболевания органов малого таза включают в себя большой спектр воспалительных процессов половых органов. Современная диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза должна включать в себя использование всех высокоинформативных диагностических ресурсов и осознанное снижение диагностического порога.

Доля воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) в структуре гинекологической патологии остается стабильно высокой и достигает почти 60%, несмотря на блестящие успехи фармакотерапии и диагностического оснащения гинекологических отделений. Пик заболеваемости приходится на возраст с 17 до 28 лет, он четко ассоциирован с сексуальной активностью и особенностями выбора методов контрацепции.

Причиной ВЗОМТ является восходящая инфекция из нижних отделов полового тракта с развитием эндометрита, сальпингита, параметрита, оофорита, тубоовариальных абсцессов и пельвиоперитонита. Чаще возбудителями являются инфекции, передаваемые половым путем: Chlamydia trachomatis (30%) и Neisseria gonorrhoeae (50%). При этом представители нормальной флоры полового тракта (анаэробы, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, кишечные грамнегативные палочки) также имеют огромное значение в поддержании воспалительного процесса [3, 6, 7, 17].

Крайне важной представляется так называемая эволюция микробного фактора, вызывающего ВЗОМТ, она зарегистрирована за последние почти 100 лет и вынуждает нас постоянно пересматривать протоколы диагностики и терапии. В этом феномене отражается не только расширение наших диагностических возможностей по детекции вирусов и внутриклеточных микробов, но и сложные эволюционные процессы приспособления и естественного отбора микроорганизмов, часто реализующиеся через проявление резистентности к фармакопрепаратам. В настоящее время ВЗОМТ стали ассоциировать c вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, Mycoplasma genitalium, Streptococcus рneumonia и ВИЧ. Колонизация эндометрия может служить причиной поддержания воспалительного процесса, инфицирования плодного яйца и прерывания беременности на ранних сроках. Важно отметить, что в 15–20% случаев возбудителя выявить не удается.

При этом важно понимать, что отсроченная диагностика и лечение способствуют распространению воспалительного процесса в верхние отделы полового тракта и нарушению репродуктивной функции. В целом, учитывая трудности точной диагностики и потенциальный риск для репродуктивного здоровья (даже в случае атипичного, бессимптомного или малосимптомного течения), многие клиницисты считают целесообразным значительно снизить диагностический порог для ВЗОМТ и тем самым облегчить для практикующего врача момент принятия решения о начале эмпирической антимикробной терапии [22].

При диагностике ВЗОМТ на первом этапе, как и при любой другой патологии, важно выявление факторов риска [1, 6, 12]:

1. Наличие в анамнезе инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, предшествующих эпизодов ВЗОМТ и их лечения.

2. Оперативные вмешательства на органах малого таза, особенно внутриматочные манипуляции.

3. Наличие в анамнезе осложненных беременностей и родов.

4. Длительное использование всех видов внутриматочных систем.

5. Частая смена половых партнеров и отсутствие барьерных методов контрацепции.

Клиническая диагностика ВЗОМТ часто вызывает большие сложности: при симптомных ВЗОМТ она имеет положительную прогностическую ценность (PPV, positive predictive value) 65–90% по сравнению с данными лапароскопии [6, 12]. Данный показатель зависит от множества факторов и имеет максимальные значения у сексуально активных молодых женщин, пациенток с инфекциями, передающимися половым путем, и в местностях с максимальными значениями частоты гонореи и хламидиоза. Достаточно высоким остается число недиагностированных случаев ВЗОМТ с неспецифическими клиническими симптомами.

Медицинские сообщества по-разному пытаются оптимизировать диагностическую тактику при ВЗОМТ, что отражается в несовпадениях в рекомендациях по ведению пациенток с этой группой заболеваний.

Согласно Российским национальным рекомендациям по диагностике ВЗОМТ при бимануальном гинекологическом исследовании регистрируют следующие симптомы: наличие болезненности при пальпации матки и тракции за шейку матки, увеличение и уплотнение матки, патологические выделения из полового тракта, наличие признаков спаечного процесса в малом тазу, в том числе фиксации матки в ретрофлексии, невралгические реакции в малом тазу [1].

В Великобритании в Национальном руководстве по ведению ВЗОМТ выделены такие вероятные симптомы ВЗОМТ, к которым относят боли внизу живота, диспареунию, аномальные вагинальные кровотечения, патологические выделения из влагалища и шейки матки [8, 17]. К достоверным симптомам ВЗОМТ относят чаще билатеральную болезненность в нижних отделах живота, при бимануальном исследовании – чувствительность в области придатков матки, болезненная тракция за шейку матки, повышение температуры тела до 38°С.

Американский CDC (Center for Disease Control) многократно пересматривал свою тактику в отношении диагностики ВЗОМТ. От всех медицинских сообществ CDC отличают самые радикальные взгляды на снижение диагностического порога [6]. Минимальными критериями ВЗОМТ, которые являются основанием для начала эмпирической антимикробной терапии, по версии 2010 г. считаются: болезненная тракция за шейку матки, болезненная пальпация матки и придатков матки при бимануальном исследовании. Также выделены дополнительные критерии ВЗОМТ: повышение температуры тела более 38°С, гнойные выделения из влагалища и шейки матки, лейкоцитоз во влагалищном отделяемом, повышение СОЭ и С-реактивного белка, выявление в половом тракте C. trachomatis или N. gonorrhoeae. Следует отметить, что использование минимальных критериев диагностики для воспалительных заболеваний органов малого таза, переработанных в последние годы CDC, обладает не очень высокой информативностью. При этом применение старых критериев CDC для ВЗОМТ, существовавших с 1993 по 2002 г., которые включали в себя дополнительно боли в нижней части живота, повышают информативность этого метода до 55–60%.

При первичном опросе больных жалобы на боли внизу живота и диспареунию являются важными предикторами наличия ВЗОМТ с чувствительностью почти 100% и специфичностью 44% [2]. Хронический эндометрит диагностируется почти в 70% случаев при наличии у пациенток болей в нижней части живота, в 1/2 случаев – при наличии гнойного цервицита или бактериального вагиноза и в 10% случаев – при отсутствии каких-либо клинических симптомов ВЗОМТ.

Довольно часто для диагностики необходимо дополнительное обследование. К специфическим методами диагностики ВЗОМТ относятся: биопсия и гистологическое исследование эндометрия, трансвагинальная сонография, допплерометрия сосудов малого таза, магнитно-резонансная томография и «золотой стандарт» диагностики – прямая визуализация при лапароскопии.

Использование дополнительных диагностических методов необходимо для точной локализации, оценки степени распространенности и характера воспалительного процесса, а также прогнозирования и профилактики осложнений. В последние годы активно обсуждается вопрос об использовании СА-125 в диагностике и мониторинге больных с ВЗОМТ, при этом показана связь риска канцерогенеза в яичниках с частотой эпизодов ВЗОМТ в анамнезе в разных возрастных группах [12].

Микробиологическое исследование является важным этапом диагностики ВЗОМТ и определяет правильность выбора антимикробных препаратов. О высоком риске контаминации верхних отделов полового тракта, как правило, свидетельствуют наличие бактериального вагиноза, гнойного вагинита, обнаружение патогенных микроорганизмов в нижних отделах полового тракта, особенно C. trachomatis, N. gonorrhoeae и вирус простого герпеса. Отсутствие лейкоцитоза во влагалищном отделяемом доказывает отсутствие ВЗОМТ с отрицательной прогностической ценностью (negative predictive value) до 95%, в то же время присутствие лейкоцитоза неспецифично – положительная прогностическая ценность составляет только 17% [8, 17].

Показания к госпитализации при ВЗОМТ: необходимость исключения острой хирургической патологии (аппендицит, внематочная беременность и т.д.), беременность, клиническая неэффективность амбулаторного лечения, некомплаентность пациента к амбулаторному лечению, тяжелое течение с явлениями выраженной интоксикации, наличие тубоовариального абсцесса.

Дифференциальный диагноз при наличии болевого синд­рома внизу живота проводят [1, 6, 8, 17]:

1) с внематочной беременностью (должна исключаться у всех женщин репродуктивного возраста);

2) острым аппендицитом. Тошнота и рвота отмечаются у большинства пациенток с аппендицитом и у 50% –

с ВЗОМТ, болезненные тракции за шейку матки могут выявляться в 25% случаев аппендицита [17];

3) эндометриозом;

4) разрывом кисты яичника;

5) функциональными болями другой этиологии.

Несвоевременная диагностика и неадекватная тактика ведения приводит к развитию ряда осложнений и отсроченных последствий ВЗОМТ: спаечный процесс в малом тазу, бесплодие, внематочная беременность, стойкий болевой синдром и диспареуния [11]. Синдром Fitz–Hugh–Curtis (Фитц–Хью–Кертис) развивается у 10–20% женщин и сопровождается болями в верхнем правом квадранте как проявление перигепатита. В 2011 г. впервые опубликованы данные, полученные на огромной когорте больных, о повышении риска рака яичников после перенесенного эпизода ВЗОМТ, при этом относительный риск равен 0,92 (95% доверительный интервал 1,27–2,92) по сравнению с контролем, а после 5 эпизодов ВЗОМТ в анамнезе возрастает до 2,46 (1,48–4,09) [15].

Терапевтическая тактика при ВЗОМТ является предметом частых дискуссий, в настоящее время продолжается поиск оптимальных схем применения антимикробных препаратов, позволяющих в максимально короткие сроки эмпирически элиминировать основные этиологически значимые агенты, вызывающие воспаление в малом тазу [1, 6, 8, 17, 22].

Среди современных антимикробных препаратов, применяемых для лечения ВЗОМТ, особого внимания заслуживает представитель последних поколений фторхинолонов – моксифлоксацин (Авелокс). Моксифлоксацин обладает уникальным для гинекологии спектром антимикробной активности: наряду с классическим для фторхинолонов антимикробным действием на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы препарат оказывает мощный антианаэробный эффект, который сопоставим с метронидазолом и составляет до 90–96%. При этом активность Авелокса против анаэробов почти в 16 раз выше, чем у ципро­флоксацина, офлоксацина и цефокситина [4, 16, 20, 21].

В исследованиях показано, что в низких концентрациях активность моксифлоксацина в отношении различных штаммов микоплазм достигает почти 100%. По сравнению с другими представителями группы фторхинолонов (офлоксацином, левофлоксацином, гатифлоксацином, гемифлоксацином и гаренофлоксацином) именно моксифлоксацин наиболее активен in vitro в отношении 44 штаммов C. trachomatis и превосходит по активности эритромицин и азитромицин [5, 13, 14]. Важно отметить, что у фторхинолонов доказано наличие иммуномодулирующего эффекта, который выражается в стимулировании синтеза интерлейкина (ИЛ)-2 и блокировании синтеза провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и фактора некроза опухоли a, что особенно важно при хронических воспалительных процессах [16].

Данные многочисленных исследований показали, что при терапии неосложненных ВЗОМТ моксифлоксацин сравним по клинической эффективности с комбинацией ципрофлоксацина, доксициклина и метронидазола (клиническая эффективность 93,8 и 91,3% соответственно; бактериологическая эффективность 92,5 и 88,2% соответственно) [9, 10].

В крупном многоцентровом исследовании MAIDEN (2006 г.), включавшем в себя 13 стран и 741 пациентку, эффективность и переносимость моксифлоксацина при неосложненных ВЗОМТ сравнивали с комбинацией офлоксацина и метронидазола [18]. Клиническая эффективность монотерапии моксифлоксацином составила 90,2%, бактериологическая – 85,8%, а для традиционной комбинации препаратов – 90,7 и 87,9% соответственно.

В исследовании MONALISA (2010 г.) с участием 460 пациенток с ВЗОМТ эффективность монотерапии моксифлоксацином превосходила клинически и бактериологически комбинацию левофлоксацин-метронидазол, а при наличии C. trachomatis и N. gonorrhoeae бактериологически составила 88,5 и 100% [14]. При этом у моксифлоксацина зарегистрировано минимальное число побочных эффектов по сравнению с любыми традиционными комбинациями антибиотиков.

Благодаря широкому спектру антимикробной активности моксифлоксацин может быть адекватной альтернативой традиционным комплексным схемам лечения ВЗОМТ, состоящим, как правило, из 2 или 3 препаратов. При терапии острых неосложненных ВЗОМТ Авелокс назначают по 400 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней, при моноинфекции (хламидиозе, микоуреаплазмозе) – по 400 мг 1 раз в сутки 10 дней [14, 19, 22].

Таким образом, современная тактика ВЗОМТ должна включать в себя своевременное использование всех прогрессивных диагностических и терапевтических ресурсов, а также осознанное снижение диагностического порога с целью как можно более раннего эмпирического применения максимально эффективных антимикробных препаратов для профилактики возможных влияний на репродуктивную функцию женщины.

Список использованной литературы

 

1. Гинекология: национальное руководство. Под ред. В.И.Кулакова, И.Б.Манухина, Г.М.Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; с. 704–24.

2. Blake DR. Identification of symptoms that indicate a pelvic examination is necessary to exclude PID in adolescent women. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16 (1): 25–30.

3. Boeke AJ. The risk of pelvic inflammatory disease with urogenital infection with Chlamydia trachomatis. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149 (16): 878–84.

4. Boothby M, Page J, Pryor R, Ross JD. A comparison of treatment outcomes for moxifloxacin versus ofloxacin/metronidazole for first-line treatment of uncomplicated non-gonococcal pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS 2010; 21 (3): 195–7.

5. Bebear CM, Barbeyrac B, Pereyre S. Activity of moxifloxacin against theurogenital mycoplasmas Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis and Mycoplasma genitalium and Chlamydia trachomatis. Clin Microbiol Infect 2008; 14: 801–5.

6. CDC. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines. Pelvic Inflammatory Disease. MMWR 2010; 59: 12.

7. Cohen CR, Manhart LE, Bukusi EA et al. Association between Mycoplasma genitalium and acute endometritis. Lancet 2002; 359: 765–6.

8. European guideline (IUSTI/WHO) for the management of STI 2010. http://www.iusti.org

9. Heystek M, Ross JD; PID Study Group. A randomized double-blind comparison of moxifloxacin and doxycycline/metronidazole/ciprofloxacin in the treatment of acute, uncomplicated pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS 2009; 20 (10): 690–5.

10. Heystek M, Tellarini M, Schmitz H et al. Efficacy and safety of moxifloxacin vs ciprofloxacin plus doxycycline plus metronidazole for the treatment of uncomplicated pelvic inflammatory disease (PID). J Antimicrob Chemother 1999; 44 (Suppl. A): 143.

11. Hillis SD, Joesoef , Marchbanks PA et al. Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility. Am J Obstet Gynecol 1993; 163: 1503–9.

12. Jaiyeoba O, Soper DE. A practical approach to the diagnosis of pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2011; 2011: 753037.

13. Jernberg E, Moghaddam A, Moi H. Azithromycin and moxifloxacin for microbiological cure of Mycoplasma genitalium infection: an open study. Int J STD AIDS 2008; 19 (10): 676–9.

14. Judlin P, Liao Q, Liu Z et al. Efficacy and safety of moxifloxacin in uncomplicated pelvic inflammatory disease: the MONALISA study. BJOG 2010; 117 (12): 1475–84.

15. Lin HW, Tu YY, Lin SY. Risk of ovarian cancer in women with pelvic inflammatory disease: a population-based study. Lancet Oncol 2011; 12 (9): 900–4.

16. Pascual A, Garc?a I, Ballesta S. Uptake and intracellular activity of moxifloxacin in human neutrophiles and tissue-cultured epithelial cells. Antimicrob. Agents Chemother 1999; 43 (1): 12–5.

17. RCOG Green Top Guidelines – Management of Pelvic Inflammatory Disease (2003, 2009).

18. Ross JD, Cronj? HS, Paszkowski T, Rakoczi I. MAIDEN Study Group. Moxifloxacin versus ofloxacin plus metronidazole in uncomplicated pelvic inflammatory disease: results of a multi-centers, double blind, randomized trial. Sex Transm Infect 2006; 82 (6): 446–51.

19. Solomkin J, Zhao YP, Ma EL. Moxifloxacin is non-inferior to combination therapy with ceftriaxone plus metronidazole in patients with community-origin complicated intra-abdominal infections. Int J Antimicrob Agents 2009; 34 (5): 439–45.

20. Stass H, Kubitza D, Aydeniz B et al. Penetration and accumulation of moxifloxacin in uterine tissue. Int J Gynaecol Obstet 2008; 102 (2): 132–6.

21. Stein GE, Schooley S, Tyrrell KL. Serum bactericidal activities of moxifloxacin and levofloxacin against aerobic and anaerobic intra-abdominal pathogens. Anaerobe 2008; 14 (1): 8–12.

22. Sweet RL. Pelvic Inflammatory Disease: Current Concepts of Diagnosis and Management. Curr Infect Dis Rep 2012; 2.

http://medprosvita.com.ua