Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Ретрохориальная гематома как форма невынашивания беременности: рецидивирующее течение. Алгоритм этапной терапии

Э.М.Джобава1, Г.Ю.Судакова3, С.Ж.Данелян2, Ю.Э.Доброхотова1

1Кафедра акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ, Москва; 2ГБУЗ Родильный дом №18 Департамента здравоохранения г. Москвы; 3ГБУЗ Родильный дом №5 Департамента здравоохранения г. Москвы

Резюме

В статье представлены результаты исследования беременных с кровотечением и формированием ретрохориальной гематомы в I триместре беременности. Разработан и описан алгоритм этапного лечения с применением дидрогестерона.

Ключевые слова: ретрохориальная гематома, невынашивание беременности, дидрогестерон.

Актуальность

Кровотечение и образование ретрохориальных гематом (РГ) в 10–15% случаев осложняет течение беременности у женщин с привычным невынашиванием беременности [1, 2]. Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 нед. Привычное невынашивание беременности, или синдром привычной потери беременности, – это полиэтиологичное осложнение, проявляющееся прерыванием беременности 2 и более раз подряд [3, 4]. Как правило, при синдроме привычной потери беременности не бывает какой-то изолированной причины, очень часто имеет место ассоциация нескольких факторов.

В половине случаев формирования РГ клинические проявления носят рецидивирующий характер и распространяются не только на I триместр беременности (до 12 нед), но также и на II (до 16–18 нед). Однако в таких сроках гестации уже сформирована плацента, и гематомы имеют ретроплацентарный характер и считаются проявлением преждевременной отслойки плаценты [5]. Именно рецидивирующее течение РГ, представляет наибольшую сложность в тактике ведения. Изучению данной проблемы, а также выработке алгоритма и этапов терапии посвящено данное исследование.

Цель исследования

Улучшить исходы беременности, осложнившейся формированием РГ, путем изучения факторов риска и разработки алгоритма этапов терапии.

Материалы и методы

В исследование было включено 105 беременных со сроком беременности 6–16 нед в возрасте от 22 до 35 лет. Группы были разделены следующим образом: 1-ю составили 35 беременных с РГ, впервые возникшей в данную беременность. Во 2-ю были включены 35 беременных, у которых формирование РГ имело рецидивирующий характер (2 и более раз). Необходимо отметить, что максимальное количество рецидивов составило 8 раз. Третью группу составили 35 беременных с физиологическим течением беременности. Набор материала производился на клинических базах в гинекологическом отделении и женской консультации родильных домов №5 и 18 г. Москвы. Необходимо отметить, что госпитализация у пациенток 1 и 2-й групп в данные родильные дома была первой. Критериями исключения стали экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия, сахарный диабет, варикозная болезнь и др.), ранний токсикоз беременных. Использование вспомогательных репродуктивных технологий и экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) не являлось критерием исключения. Все беременные обследованных групп были сопоставимы между собой по особенностям анамнеза, репродуктивной функции и возрасту.

Было проведено соответствующее обследование – общеклиническое, включая ультразвуковое исследование (УЗИ), микроскопию мазка из влагалища, мазок на инфекции методом полимеразной цепной реакции, бактериологический посев из цервикального канала. Проводилось полное комплексное обследование на основные факторы невынашивания беременности. Гормональное исследование уровня андрогенов проводилось посредством стероидного профиля мочи с определением 18 основных метаболитов стероидных гормонов. Кроме того, исследовались маркеры антифосфолипидного синдрома – АФС (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипинам), антитела к хорионическому гонадотропину человека, прогестерону, тиреотропному гормону и тиреопероксидазе. Было проведено обследование на генетические формы тромбофилии: мутация V фактора Лейдена, гена протромбина, метилентетрагидрофолатредуктазы и гена активатора плазминогена. Обследование на TORCH-комплекс и пренатальные скрининги I и II триместров беременности было проведено в рамках стандартного обследования в условиях женской консультации. Для определения функциональной адекватности желтого тела и необходимости в гестагенотерапии определяли соотношение концентрации эстрадиола и прогестерона (E2/ПГ) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа.

Наряду с представленными методами проводилось расширенное исследование системы гемостаза: тромбоэластограмма на приборе Hellige (Германия), агрегационная активность тромбоцитов на агрегометре Chronolog (США), определялись показатели концентрации фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени, активированного времени рекальцификации, протромбинового индекса, международного нормализованного отношения и Д-димера. Исследования проводились на базе лаборатории клинической иммунологии НЦАГиП РАМН Росмедтехнологий Росздрава.

Беременным 1 и 2-й групп исследования проводилось стационарное этапное лечение с использованием дидрогестерона (Дюфастон®), сульфата магния, транексамовой кислоты, актовегина, вобэнзима и сулодексида (этапы терапии представлены ниже).

Результаты и обсуждение

Невынашиванием беременности в 1 и 2-й группе исследования страдали 22,9 и 25,7% пациенток соответственно, а в 3-й группе – лишь 5,7%. Привычное невынашивание беременности было выявлено у 8,6 и 11,4% беременных 1 и 2-й групп и у 2,9% 3-й. Беременность в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий и ЭКО была у 14,3 и 17,1% пациенток 1 и 2-й групп, в 3-й группе исследования таких беременных не было. Своевременные роды в анамнезе имели 14,3, 11,4 и 57,1% беременных 1, 2 и 3-й групп соответственно.

Пациентки 1 и 2-й групп исследования при поступлении в стационар в 57,1 и 68,6% случаев соответственно предъявляли жалобы на тянущие боли или чувство дискомфорта внизу живота. Лишь у 34,3 и 31,5% беременных 1 и 2-й групп отмечались кровяные выделения из половых путей разной интенсивности. По данным УЗИ определялись повышение тонуса миометрия, отслойка хориона с формированием РГ объемом от 5 до 35 мл. Объем гематомы был в пределах от 0,32 до 44,1 см3, в среднем составил 7,3 см3. Также определялось «желтое тело» беременности, размеры которого соответствовали норме у 85,7% беременных 1-й и 88,6% пациенток 2-й группы, в остальных случаях определялась киста «желтого тела». У всех беременных патологии шейки матки и патологии придатков по данным УЗИ выявлено не было.

У 2 пациенток в 8 и 9 нед беременности (из 1 и 2-й групп) при помощи УЗИ были выявлены гипоплазия амниальной полости, деформация амниальной полости и признаки первичной хориальной недостаточности с преждевременным регрессом желточного мешка. В дальнейшем у одной из беременных по данным скринингов I и II триместров беременности и кордоцентеза были подтверждены хромосомные пороки развития плода (синдром Эдвардса, беременность прервана в 19 нед). У другой пациентки также был проведен весь необходимый пренатальный скрининг, результаты оказались отрицательными. Впоследствии с

30 нед у нее развились клинические проявления плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода 1–2-й степени. Однако на фоне проведения курсовой терапии, направленной на улучшение маточно-плацентарного кровотока, беременность закончилась своевременными родами через естественные родовые пути в 38 нед (масса плода при рождении 2360 г, рост 53 см, оценка по Апгар 7/8 баллов).

Наиболее интересными явились результаты обследования на основные факторы невынашивания беременности. При анализе показателей стероидного профиля мочи было выявлено, что та или иная форма гиперандрогении – ГА (преимущественно смешанная) определялась с равной частотой в 1 и 2-й группах – 45,7 и 48,6% соответственно,

в 3-й – лишь у 17,1% беременных. Аналогичная закономерность была выявлена и по результатам обследования на инфекционные факторы невынашивания беременности (методами полимеразной цепной реакции, бактериологического посева и исследования TORCH-комплекса).

Аутоантитела M и G к гормонам (ПГ, хорионическому гонадотропину человека, тиреоидной пероксидазе, тиреотропному гормону) в высоком титре по сравнению с физиологически протекающей беременностью (3-я группа) в 1-й группе выявлялись в 34,3% случаев, а во 2-й группе – в 1,5 раза чаще (45,7%).

Наиболее существенные различия (в 2 и более раз) выявлены по показателям генетических форм тромбофилии и маркерам АФС. Так, положительные антитела к кардиолипинам и волчаночный антикоагулянт были выявлены у 31,4% пациенток 1-й группы и 65,7% беременных 2-й группы (рецидивирующее течение РГ), что в 2,1 раза выше по сравнению с 1-й группой (рис. 1).

Гетеро- и/или гомозиготная мутация по одному из генетических факторов тромбофилии была выявлена у 17,1% беременных 1-й группы, тогда как во 2-й группе данный показатель был существенно выше и составил 45,7% (в 2,7 раза). Мультифакториальные формы генетической тромбофилии были выявлены у 1 (2,9%) пациентки 1-й группы и у 22,9% беременных 2-й группы (выше в 7,9 раз). У 4 беременных (одна из 1-й и три из 2-й группы) с 5–8 эпизодами формирования РГ имелось сочетание АФС с генетическими формами тромбофилии. У пациенток с физиологическим течением беременности частота иммунологических и тромбофилических факторов невынашивания не превышала среднепопуляционные показатели (не более 5–8% по всем параметрам в данной группе) – см. рис. 1.

Полученные результаты подтверждались исследованием показателей гемостазиограммы в группах обследования.

У беременных с АФС и/или генетическими формами тромбофилии в 1 и 2-й группах исследования определялась выраженная тромбофилия (гиперкоагуляция и гиперагрегация) с изменением показателей тромбоэластограммы (хронометрическая гиперкоагуляция), плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза, повышением маркеров тромбинемии в 4–6 раз и более (Д-димер, растворимые комплексы мономеров фибрина). У остальных беременных также имелись изменения в гемостазиограмме, однако они носили адаптационный характер на фоне угрозы прерывания беременности, формирования РГ и проводимого лечения: повышение уровня растворимых комплексов мономеров фибрина и Д-димера в 2–3 раза, гиперфибриногенемия, незначительная гиперкоагуляция и гиперагрегация.

Интересные результаты были получены и по соотношению концентрации Е2 и ПГ. Общепринятым считается, что соотношение Е2/ПГ на 5–6 день лютеиновой фазы цикла и далее на протяжении беременности менее 1,5 свидетельствует о функциональной неадекватности желтого тела и требует назначения гестагенов, например дидрогестерона в дозе 20–40 мг/сут [2]. Так, по нашим результатам, у всех пациенток 1 и 2-й групп (100%) исследования было выявлено снижение данного соотношения менее 1,5 (рис. 2).

Причем наиболее интересным явился тот факт, что соотношение менялось в сторону менее чем 1,5 как за счет снижения Е2, так и повышения ПГ. Это лишний раз доказывает, что изолированное исследование уровня ПГ никак не может являться ориентиром для назначения гестагенов во время беременности. При назначении гестагенов следует в первую очередь опираться на клинические проявления, данные УЗИ, анамнеза и т.д., а во вторую – при проведении гормонального обследования на соотношение Е2/ПГ. Отдельный анализ показателей Е2 и ПГ не представляется интересным и информативным с точки зрения терапии.

На основании собственных результатов исследования, а также данных литературы нами был разработан и проведен алгоритм этапной терапии.

На I этапе (3–5 дней, или до прекращения кровяных выделений) назначались гестагены – дидрогестерон (Дюфастон®) 20–40 мг/сут, спазмолитическая и гемостатическая терапия: введение сульфата магния 30 мл/сут со скоростью 2 мл/ч и транексамовая кислота 500–1000 мг внутривенно капельно. Сульфат магния обладает стойким токолитическим и спазмолитическим, а также дезагрегантным эффектом до 30 нед беременности [1, 4]. Транексамовая кислота способствует «приклеиванию» хориона или плаценты и не влияет на показатели гемостазиограммы [3]. После остановки кровотечения пациентками был продолжен прием транексамовой кислоты в виде таблеток еще 4–5 дней.

На II этапе (после прекращения кровяных выделений) продолжалась терапия препаратом Дюфастон® в дозе

20 мг/сут, также назначалась метаболическая терапия, направленная на ускорение рассасывания гематомы. В качестве метаболически активного препарата, улучшающего кровообращение в ворсинах хориона и плаценте, использовался актовегин 160 мг внутривенно капельно с переходом на таблетированную форму по 200 мг 3 раза в день в течение 4 нед. Для ускорения рассасывания гематомы использовался препарат вобэнзим в дозировке 3 драже 3 раза в сутки в течение 4–8 нед.

На основании выявленных изменений было решено беременным с выраженными изменениями гемостаза к терапии на II этапе добавить антикоагулянт с умеренной активностью и функцией стабилизации эндотелия (сулодексид). Необходимо отметить, что данный алгоритм этапного лечения у пациенток основных групп, несмотря на рецидивирующее течение заболевания, был применен впервые за настоящую беременность, равно как и назначение антикоагулянтной терапии.

На III этапе в зависимости от выявленных причин угрозы прерывания беременности назначалась патогенетическая терапия (антикоагулянты, гормональные препараты, антибиотики, препараты интерферона и иммуноглобулина), до 20 нед беременности продолжалась терапия гестагенами, после 20 нед назначалась базовая токолитическая терапия с одновременной курсовой профилактикой плацентарной недостаточности в 24, 30 и 34 нед беременности.

В терапии нами использовался этапный и дифференцированный подход, описанный выше. В результате нам удалось сохранить беременность у всех пациенток. В 1-й группе исследования у одной пациентки произошли преждевременные роды в 36–37 нед беременности с положительным перинатальным исходом (мальчик, 2500 г, 49 см, 7/8 баллов по шкале Апгар). Во 2-й группе одна беременная была родоразрешена досрочно через естественные родовые пути в 37 нед в связи с нарастанием степени тяжести гестоза, перинатальный исход также положительный (девочка, 2480 г, 51 см, 7/7 баллов по шкале Апгар).

Выводы

На основании полученных результатов исследования можно сказать, что рецидивирующий характер течения РГ в подавляющем большинстве случаев ассоциирован с тромбофилическим состоянием системы гемостаза, обусловленным АФС, генетическими формами тромбофилии и их сочетанием. В связи с чем необходимым является при рецидивировании РГ в алгоритм обследования включать исследование на маркеры АФС и генетические формы тромбофилии.

В лечении данного осложнения беременности целесообразным и эффективным считается использование трехэтапного алгоритма терапии. Высокоэффективным является применение дидрогестерона (Дюфастон®) на всех этапах лечения РГ, особенно рецидивирующего течения, ввиду выявленной неполноценной функциональной активности желтого тела у данной категории пациенток.

 

Литература

1. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. Пер. с англ. М.: Медицина, 1989; с. 164–214.

2. Сидельникова В.М., Гнипова В.В. Особенности ведения беременности, наступившей после ЭКО и осложнившейся кровотечением в

I триместре. Проблемы репродукции. 2008; 4: 39.

3. Национальное руководство: акушерство. Под ред. Г.М.Савельевой, Э.К.Айламазяна, В.Е.Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

4. Беременность и роды. Кохрановское руководство. Под ред. Г.Т.Сухих. М.: Логосфера, 2010.

5. Ottosson UB, Carlstrom K, Damber JE, von Schoutizt B. Serum levels of progesterone and some of its metabolites including deoxycorticosterone after oral and parenteral administration. Br J Obstet Gynecol 1984; 91: 1111–9.

http://medprosvita.com.ua