Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Послеродовая контрацепция прогестагенными препаратами. Возможности, эффективность, приемлемость (в помощь практикующему врачу)

Т.В.Овсянникова, И.О.Макаров, И.А.Куликов, И.И.Макарова, Кафедра акушерства и гинекологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Резюме

В статье представлены данные об особенности применения прогестагенной контрацепции Лактинетом. Подробно освящены вопросы назначения препарата женщинам в раннем послеродовом периоде. Показано, что применение Лактинета позволяет сохранить здоровье женщины и не оказывает отрицательного влияния на лактацию и развитие ребенка.

Ключевые слова: послеродовый период, контрацепция прогестагенами, менструальная функция, развитие ребенка, лактация.

Репродуктивное здоровье женщин после родов, особенно перенесших операцию кесарева сечения, напрямую зависит от особенностей ведения послеродового периода. В частности, наиболее важным в это время является предупреждение нежелательной беременности.

Известно, что к 10-му дню после родов полностью восстанавливается цервикальный канал, на 3–4-й неделе закрывается наружный зев и к 8-й неделе заканчивается восстановление слизистой оболочки матки. Тем не менее полное восстановление организма женщины после спонтанных родов происходит через 1,5–2 года [1, 2]. Естественно, что для женщин после операции кесарева сечения этот период может составлять значительно больший промежуток времени.

У 15% некормящих женщин и у 5% женщин, кормящих грудью, восстановление овуляторных циклов отмечается через 6 нед, и через 3 мес после родов возможно наступление беременности. Таким образом, вопрос о выборе метода контрацепции становится актуальным уже через 1,5–2 мес после родов [2–4].

Раннее наступление беременности в послеродовом периоде, особенно у женщин после кесарева сечения, крайне нежелательно, так как приводит к серьезным осложнениям как у матери, так и у будущего ребенка. Согласно данным Е.Г.Матвеевой (2004 г.), в первый год после оперативного родоразрешения 49,3% женщин прерывают нежелательную беременность, что обусловлено отсутствием контрацепции или применением малоэффективных методов.

Аборт в послеродовом периоде крайне опасен тем, что вызывает сложные и необратимые функциональные и органические изменения на всех уровнях репродуктивной системы женщины [1, 5, 6]. Так, прерывание беременности в течение первого года после кесарева сечения увеличивает риск несостоятельности рубца на матке в 1,3 раза, преждевременной отслойки плаценты – в 2,3 раза и риск угрозы прерывания беременности и перинатальных потерь – в несколько раз [2–4, 7].

Согласно данным отечественных авторов, после оперативного родоразрешения 48% женщин планируют повторные роды, а 69% из них желают отсрочить беременность на 3 года после операции [7]. Обеспечить предупреждение незапланированной беременности, реабилитацию репродуктивной функции в послеродовом периоде и подготовку этих женщин к последующей беременности возможно при назначении им надежных и безопасных методов контрацепции.

К сожалению, большинство родильниц, покидая лечебное учреждение, не получают полноценную информацию о существующих безопасных и эффективных методах послеродовой контрацепции. При выборе средств предохранения от нежелательной беременности необходим строгий индивидуальный подход в зависимости от возраста женщины, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии и др. [8].

Основными требованиями к методам контрацепции в послеродовом периоде являются:

• отсутствие влияния на лактацию и развитие ребенка;

• высокая надежность.

Наиболее распространенными методами контрацепции в послеродовом периоде являются метод лактационной аменореи, внутриматочная контрацепция, контрацепция препаратами, содержащими прогестагены, барьерные методы и послеродовая стерилизация [9].

Метод лактационной аменореи связан с длительным грудным вскармливанием. Практически в 98% метод эффективен в течение первых 6 мес при условии полного грудного вскармливания (без ночного перерыва). Однако эффективность этого метода снижается при несоблюдении режима грудного вскармливания и/или введении прикорма. Для женщин со смешанным вскармливанием новорожденных этот метод не подходит.

Внутриматочная контрацепция. Если внутриматочное средство (ВМС) не введено через 48 ч после родов, то необходимо выждать период не менее 2–3 мес. Соблюдение этого интервала позволяет значительно снизить частоту послеродовых воспалительных процессов. Для женщин после кесарева сечения этот период увеличивается вдвое, учитывая, что частота побочных реакций и осложнений достоверно ниже при введении ВМС через 6 мес после операции по сравнению с 3 мес [7].

Методы барьерной контрацепции в сочетании со спермицидами доступны, но менее эффективны в группе женщин после родов. Частота наступления беременности при применении презерватива составляет около 14%, спермицидов – около 25%.

Добровольная хирургическая стерилизация – показана по желанию супругов, но предпочтительнее в возрасте старше 40 лет, при наличии не менее 3 живых детей.

Среди перечисленных методов предупреждения нежелательной беременности наиболее эффективным считается гормональная контрацепция. Комбинированные оральные контрацептивы последнего поколения, в состав которых входят синтетические и натуральные аналоги эстрогенов и прогестагенов, приобретают все большую популярность среди женщин и обладают хорошей клинической эффективностью. Однако эта группа контрацептивов противопоказана кормящим женщинам после родов.

Параллельно с созданием комбинированных эстроген-гестагенных препаратов активно разрабатывались препараты для контрацепции, содержащие только прогестагены. Цель их создания заключалась в исключении влияния на организм женщины эстрогенного компонента при достижении надежного контрацептивного эффекта. Существует несколько видов прогестагенных контрацептивов, которые различаются по показаниям к назначению и длительности применения. К препаратам, содержащим гестагены, относятся:

• таблетированные формы (мини-пили, Лактинет, Чарозетта);

• инъекционные препараты (Депо-провера);

• подкожные имплантаты (Норплант, Импланон);• внутриматочный контрацептив (Мирена).

Впервые контрацептивный эффект орального прогестагена норэтинодрела был описан еще в 1950-е годы. Однако в клинической практике прогестагенные контрацептивы, содержащие гестагены I и II поколения: норэтистерон и левоноргестрел, – появились только спустя 20 лет. Эти контрацептивы, к сожалению, не стали полноценной заменой эстроген-гестагенным препаратам, так как не способны были вызывать стойкое и полноценное подавление овуляции, что значительно снижало их контрацептивную эффективность. К негативным моментам этой группы контрацептивов были отнесены дозозависимый андрогенный эффект и ациклические кровянистые выделения в течение первых месяцев приема препаратов, возникающие в результате особенностей их влияния на эндометрий.

В связи с этим при создании нового поколения контрацептивов, содержащих прогестагены, учитывались такие требования, как стойкое подавление овуляции и надежная контрацепция минимальными дозами прогестагенов при минимальном проценте побочных реакций и осложнений [5, 10].

Дезогестрел является высокоселективным прогестагеном последнего поколения с низкой андрогенной активностью. В клинической практике одним из препаратов последнего поколения, содержащим 0,075 мг дезогестрела, является Лактинет.

При пероральном приеме дезогестрел быстро абсорбируется и метаболизируется в печени и стенке кишечника.

В процессе превращения образуется активный метаболит – этоногестрел, который обладает бо?льшим сродством к рецепторам прогестерона и меньшим – к рецепторам андрогенов, чем прогестагены I поколения. Частично этоногестрел связывается с рецепторами эстрогенов в дозе, блокирующей овуляцию, и полностью лишен андрогенного эффекта. При использовании дезогестрела с целью контрацепции средняя максимальная концентрация препарата в сыворотке крови регистрируется через 1,8 ч. Средний период полувыведения этоногестрела из организма составляет 30 ч как при однократном, так и многократном приеме. Препарат и его метаболиты выводятся почками и через кишечник в соотношении 1,5:1 в виде свободных стероидов и глюкоронидных конъюгатов.

Изучение взаимоотношения препарата Лактинет с другими лекарственными препаратами выявило снижение активности этоногестрела под влиянием индукторов микросомальных ферментов печени, барбитуратов, примидона, карбамазепина, рифампицина. Снижение активности препарата возможно при приеме ряда антибиотиков.

Изучение влияния различных доз дезогестрела на подавление овуляции позволило рекомендовать в клиническую практику максимально эффективную и безопасную дозу, равную 0,075 мг, составляющую основу контрацептивного препарата Лактинет.

Контрацептивный эффект Лактинета обусловлен:

• подавлением секреции гонадотропных и стероидных гормонов (в большей степени лютеинизирующего гормона), что вызывает подавление овуляции;

• подавлением функциональной активности желтого

тела;

• повышением вязкости слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов и микроорганизмов через цервикальный канал;

• гистологическими изменениями эндометрия, препятствующими имплантации оплодотворенной яйцеклетки;

• снижением перистальтики маточных труб. В сравнительных клинических исследованиях доказано, что частота внематочной беременности при приеме дезогестрела не превышает аналогичные показатели в популяции.

Преимуществами прогестагенного контрацептива Лактинет является возможность его назначения уже через 6 нед после родов или операции кесарева сечения [8, 10].

В настоящее время предложено несколько схем назначения Лактинета.

Стандартная контрацептивная схема: препарат назначается в непрерывном режиме с 1-го дня менструального цикла по 1 таблетке в сутки в одно и то же время без перерыва на менструацию.

У кормящих матерей в послеродовом периоде препарат рекомендуется назначать через 6 нед после родов. Нелактирующим женщинам препарат можно рекомендовать уже через 21–28 дней после родов. Если менструальный цикл на фоне приема Лактинета не восстановился и имели место половые акты, у этой женщины прием препарата прекращается и рекомендуется исключение беременности.

Контрацептивный эффект Лактинета проявляется через 36 ч у 99% женщин. Однако при первичном назначении Лактинета или при переходе с других видов контрацептивов на прогестагенную контрацепцию в течение первых 7 дней желательно использовать барьерные методы контрацепции.

Если по каким-либо причинам интервал приема таблетки составляет более 24 ч, ее надо принять, как можно быстрее, но не позднее чем через 12 ч. Если прием препарата задержан менее чем на 12 ч, это не влияет на контрацептивный эффект Лактинета и прием препарата продолжается в обычном режиме. Если интервал приема таблетки – более 36 ч, то в дальнейшем требуются дополнительные (барьерные) методы предохранения от беременности.

Показателем эффективности методов контрацепции является индекс Перля: частота наступления беременности у 100 женщин в течение 1 года непрерывного применения контрацептивного средства. В результате проведенных исследований установлено, что индекс Перля для препарата Лактинет составил 0,4 и сопоставим с аналогичным показателем, характеризующим комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы.

Приемлемость препаратов, как правило, оценивается особенностями изменения менструального цикла, характером и степенью выраженности побочных эффектов и влиянием на изменение массы тела на фоне их приема.

Наиболее частым побочным эффектом при приеме Лактинета является нарушение менструального цикла, что проявляется в виде ациклических кровянистых выделений. У 20–30% женщин менструации становятся более частыми, а у 20% менструальный цикл удлиняется. Считают, что прием прогестагенов в пролонгированном режиме не должен вызывать резкого снижения уровня гормонов, что обеспечивает отсутствие кровотечения отмены и нежелательные побочные эффекты. Тем не менее нарушения менструального цикла на фоне приема Лактинета могут наблюдаться, но, как правило, прекращаются в течение первых 2–3 циклов приема препарата.

В исследовании В.Н.Прилепской и соавт. (2004, 2006 г.), изучавших характер кровянистых выделений на фоне препаратов, содержащих дезогестрел, была использована методика Всемирной организации здравоохранения «стандартного временного интервала». Показано, что в первом стандартном интервале (1–90 дней) редкие кровянистые выделения (1–2 эпизода) отмечаются у 35% женщин, 3–5 эпизодов – 52%. Это считается нормальным, так как за период времени 90 дней у женщины бывает от 3 до 5 менструаций. Таким образом, характер и частота нарушений менструального цикла на фоне приема контрацептивного препарата Лактинет не превышает аналогичные показатели при применении других прогестагенных контрацептивов.

К другим побочным реакциям при приеме Лактинета относятся: тошнота, изменение настроения, болезненность молочных желез, головная боль и изменение массы тела. Редко отмечаются такие явления, как покраснение кожи, сыпь, крапивница.

Изучение особенностей обмена веществ на фоне Лактинета позволило сделать вывод о минимальном влиянии препарата на липидный спектр: незначительное снижение липопротеидов высокой плотности, общего холестерина, триглицеридов и липопротеина. Однако данные изменения не оказывают существенного влияния на риск развития сердечно-сосудистой патологии. Препарат практически не оказывает значимого влияния на углеводный обмен.

Учитывая особенности влияния препарата Лактинет на основные функциональные системы организма и высокую контрацептивную активность, приоритетными показаниями к назначению препарата являются:

• женщины в послеродовом периоде, особенно после операции кесарева сечения, в период лактации;

• группы женщин, у которых имеются противопоказания для назначения комбинированных оральных контрацептивов;

• женщины с экстрагенитальной патологией (пороки сердца, сахарный диабет, варикозное расширение вен, мигрень);

• курящие женщины старше 35 лет.

Известно, что применение эстроген-гестагенных препаратов у лактирующих женщин противопоказано, так как эстрогены уменьшают количество молока и негативно влияют на его состав. При приеме Лактинета не выявлено отрицательного влияния на количество и качество материнского молока. Так, суточный объем молока у женщин, принимающих Лактинет, до назначения препарата составил 791 мл, а через 4 мес – 772 мл. Не выявлено также отрицательного влияния Лактинета на качество материнского молока (содержание жира составило до назначения препарата 1,51 г на 100 мл, а через 4 мес приема – 1,2 г на 100 мл). Эти результаты сравнимы с показателями количества и качества молока кормящих матерей, применяющих для контрацепции ВМС. Наблюдение за детьми, матери которых принимали прогестагенные контрацептивы после родов до 2,5 года, не выявило отрицательного влияния на их рост и развитие. В связи с этим прогестагенные контрацептивы, в частности Лактинет, рекомендуется с целью обеспечения надежной контрацепции уже через 6 нед после родов у лактирующих женщин, особенно у женщин, перенесших операцию кесарева сечения.

Количество противопоказаний к применению Лактинет значительно меньше, чем для эстроген-гестагенных препаратов:

• наличие в настоящее время или в анамнезе венозной тромбоэмболии;

• тяжелые заболевания печени и/или нарушение ее функции;

• злокачественные опухоли любой локализации или подозрение на них;

• гинекологические кровотечения неуточненного генеза;

• установленная или предполагаемая беременность;

• повышенная чувствительность к дезогестрелу;

• длительная иммобилизация, в том числе связанная с операцией или заболеванием (риск венозной тромбоэмболии).

Анализ данных литературы свидетельствует о высокой контрацептивной эффективности препарата Лактинет, которая практически не отличается от комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. В то же время более широкие показания для назначения препарата и незначительный процент побочных реакций и осложнений, что связано с отсутствием влияния эстрогенного компонента, расширяет возможности использования данного вида контрацепции в послеродовом периоде и особенно после оперативного родоразрешения.

Литература

1. Вихляева Е.М., Николаева Е.И. Возможность выбора и приемлемость различных методов контрацепции после родов. Акуш. и гинекол. 2003; 6: 20–4.

2. Яглов В.В. Контрацепция после родов. Cons. Med., 2001; 13 (5): 86–91.

3. Матвеевский Н.А. Гормональная контрацепция после медикаментозного и хирургического аборта. Контрацепция и здоровье женщины. 2004; 1: 56–7.

4. Руководство по контрацепции. Под ред. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс, 2006; с. 110–80.

5. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М., Бостанджян Л.Л. Гормональная контрацепция. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; с. 24–46.

6. Савельев Е.В. Гиперпластические процессы эндометрия у женщин репродуктивного возраста после кесарева сечения. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Казань, 2003.

7. Матвеева Е.Г. Оптимизация методов контрацепции у женщин после кесарева сечения. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Казань, 2004.8. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции. ВОЗ. 2004; с. 157–9.

9. Чивильгина В.В. Обоснование дифференцированных контрацептивных технологий у женщин в послеродовом периоде. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2003.

10. Прилепская В.Н., Острейкова Л.И. Эволюция прогестагенов и прогресс современной контрацепции. Гинекология. 2004; 6 (3): 111–3.

http://medprosvita.com.ua