Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Подготовка к беременности в условиях йододефицита (клиническая лекция)

М.Ю.Соколова, Перинатальный медицинский центр, Москва

Резюме

Йодный дефицит является актуальной проблемой современной медицины, приводящей к нарушению всех жизненно важных процессов в организме, невынашиванию беременности у пациенток, снижению интеллектуального и физического развития ребенка. Учитывая распространенность указанного состояния, профилактика дефицита йода становится национальной задачей. Единственным гарантированным методом восполнения недостатка йода в организме является прием препаратов, имеющих в своем составе йод. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Международного совета по контролю за йододефицитными заболеваниями к группам повышенного риска развития йододефицитных заболеваний, требующим индивидуальной и групповой йодной профилактики фармацевтическими препаратами йода, относятся женщины, планирующие беременность, беременные, кормящие матери, а также дети от 0 до 3 лет.

Ключевые слова: дефицит йода, гормоны щитовидной железы, калия йодид, беременность, дети, прегравидарная подготовка.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 2 млрд жителей Земли живут в условиях йодного дефицита. Йод является жизненно важным микроэлементом, необходимым для нормальной работы щитовидной железы (ЩЖ). Тиреоидные гормоны выполняют множество жизненно важных функций, в том числе регулируют обмен белков, жиров, углеводов и энергии в организме, деятельность головного мозга, нервной и сердечно-сосудистой систем, половых и молочных желез, а также рост и развитие ребенка.

Недостаточное потребление йода угрожает здоровью более чем 100 млн россиян, в том числе создает угрозу нормальному физическому и умственному развитию 32,8 млн детей, проживающих в Российской Федерации (И.И.Дедов и соавт., 2004). Болезни ЩЖ – самые распространенные среди эндокринных заболеваний. Диффузный эутиреоидный зоб выявляется в среднем у 20% россиян, а зоб с нарушением функции ЩЖ – у каждого третьего больного зобом. Частота узлового коллоидного зоба, связанного с йодной недостаточностью, у женщин старше 30 лет в РФ достигает 30%.

В последние годы распространенность заболеваний ЩЖ у беременных растет, что, несомненно, определяет состояние физического и психического здоровья подрастающего поколения, так как установлено, что даже субклинические формы тиреоидной патологии у матери могут крайне неблагоприятно отразиться на состоянии плода и новорожденного (см. таблицу).

Общеизвестно, что если до беременности женщина находится в состоянии йододефицита, то во время вынашивания плода йода в ее организме не хватает еще больше.

Недостаточность йода, во-первых, приводит к нарушению репродуктивной функции у женщин: расстройствам менструального цикла (олигоопсоменорея, аменорея, гиперпролактинемия, гиполютеинизм, менометроррагия), снижению фертильности, отрицательному влиянию на все звенья обмена веществ, микроциркуляцию, сосудистый тонус, иммунный и гормональный гомеостаз, что, в свою очередь, не может не сказаться на процессах эмбриогенеза, плацентации и течения беременности.

Во-вторых, течение беременности и родов у женщин с йододефицитом и эндемическим зобом сопровождается повышенной частотой таких осложнений, как самопроизвольный выкидыш (4%), гестоз (7,2%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (34%), дискоординация родовой деятельности (31%), фетоплацентарная недостаточность (18%), угроза прерывания беременности (18%). Недоношенность плода у этого контингента беременных отмечается в 18% случаев, задержка внутриутробного развития – 21,5%. Показатель перинатальной смертности на фоне патологии ЩЖ – около 24 на 1 тыс. новорожденных.

Основными причинами невынашивания беременности на фоне данной эндокринной патологии являются:

• нарушения сосудистого тонуса, микроциркуляции и вызванная ими хроническая тканевая гипоксия (в том числе ткани плаценты);

• ухудшение соматического здоровья матери (тиреотоксическая кардиопатия и др.);

• вторичный дефицит прогестерона, эстрогенов, гиперпролактинемия (как следствие – инфантилизм, гипоплазия матки);

• нарушения иммунного гомеостаза: патологическое повышение уровней эмбриотоксических антител;

• хромосомные аберрации и другие генетические аномалии, частота которых значительно повышается на фоне заболеваний ЩЖ (например, по данным литературы, синдром Дауна на фоне материнского гипотиреоза встречается с частотой 1 на 27 родов, общепопуляционный показатель – 1 на 700 родов);

• ятрогенные осложнения вследствие неадекватного лечения эндокринной патологии.

Тактика ведения пациенток с йододефицитом

Общеизвестно, что акушерские последствия эндокринной дисфункции гораздо легче предупредить заранее, чем бороться с угрозой прерывания беременности на поздних сроках.

Учитывая тот факт, что ранние стадии эмбриогенеза протекают под контролем только материнских тиреоидных гормонов, компенсацию дефицита йода во избежание развития нарушений функции ЩЖ в ранние сроки беременности следует проводить уже в рамках прегравидарной подготовки (т.е. своевременного назначения препаратов йода до зачатия). Назначение йода с 3–6-й недели беременности на фоне гестационной гипотироксинемии может не дать желаемого результата: гормональный гомеостаз не успеет восстановиться, и риск развития неврологической и эндокринной патологии новорожденных останется на прежнем уровне. Поэтому широкому кругу врачей следует знать, что оптимальным временем начала йодопрофилактики является 3–6 мес до зачатия.

В акушерстве условно выделяют анте- и постнатальную йодную профилактику. Антенатальная профилактика (за 3–6 мес до зачатия и в течение всей беременности) проводится пренатально, направлена на предупреждение неврологической патологии у новорожденных и сводится к назначению профилактических доз калия йодида женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность, и беременным. Постнатальная профилактика является ее продолжением, рекомендуется женщинам, кормящим детей грудью, и ставит своей целью нормальное физическое, нервно-психическое и половое развитие детей, а также предупреждает гипогалактию у матери.

Основная цель лечения йододефицитных заболеваний на ранних стадиях (в том числе заболеваний ЩЖ) – обеспечить адекватное поступление йода в организм и тем самым прервать цепь патологических реакций организма, направленных на компенсацию хронического йодного дефицита. В случае развития выраженных изменений (многоузловой эутиреоидный или токсический зоб и другие последствия йодного дефицита) целями являются профилактика прогрессирования имеющейся патологии и лечение осложнений.

Согласно методическим указаниям Минздравсоцразвития РФ в группах повышенного риска по развитию йододефицитных заболеваний предпочтительнее использовать препараты, содержащие стандартизированную дозу йода. Профилактическая доза йода для беременных должна составлять 200–250 мкг/сут.

Для проведения йодной профилактики, которую мы используем в своей практике, идеально подходит препарат Йодомарин® (200–250 мкг). Препарат принимается один раз в день во время или после еды. При приеме пациенткой минерально-поливитаминных комплексов, содержащих 150 мкг йода, дополнительно необходимо назначать

Йодомарин® в дозе 100 мкг/сут. Единственным противопоказанием для назначения индивидуальной йодной профилактики во время беременности помимо непереносимости йода является диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, аутоиммунный тиреотоксикоз).

При индивидуальной йодной профилактике беременным необходимо избегать йодсодержащих биологических добавок, особенно с большой суточной дозой йода. Носительство антител к ткани ЩЖ, в том числе антител к тиреоидной пероксидазе, а также хронический аутоиммунный тиреоидит не являются противопоказаниями для йодной профилактики, хотя и требуют динамического контроля функции ЩЖ в течение беременности в среднем один раз в триместр. Если йододефицит уже привел к развитию гипотиреоза и был диагностирован до наступления беременности, то оптимальная компенсация гипотиреоза на прегравидарном этапе достигается путем одновременного назначения препаратов йода (Йодомарин® 200–250 мкг) и заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Очень часто возникает вопрос, нуждаются ли беременные с первичным гипотиреозом, получающие заместительную терапию тиреоидными гормонами, в дополнительном назначении препаратов йода.

Установлено, что на стадии фетогенеза плацентарный барьер практически непроницаем для материнского тироксина, при этом ЩЖ плода приобретает способность концентрировать йод и синтезировать йодтиронины уже на 10–12-й неделе внутриутробного развития, т.е. активность ЩЖ плода со II триместра беременности полностью зависит от поступления йода (а не тироксина) из материнского организма. Таким образом, пациенткам с гипотиреозом (в том числе на фоне аутоиммунного тиреоидита) на весь период беременности и лактации помимо заместительной терапии тиреоидными гормонами необходимо добавлять препараты йода в физиологической дозе (Йодомарин® 200–250 мкг/сут).

Для лечения диффузного эутиреоидного или узлового эутиреоидного (в случае исключения тиреоидной автономии) зоба во время беременности может применяться монотерапия препаратами йода (Йодомарин® 200–250 мкг/сут) или комбинированная терапия препаратами

Йодомарин® (200 мкг/сут) и L-Тироксин®. Доза L-Тироксина в этом случае подбирается индивидуально под контролем уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина в сыворотке крови один раз в триместр. В некоторых случаях удобно и экономически выгодно использование фиксированной комбинации калия йодида и левотироксина – препарата Йодокомб®.

Профилактика йододефицитных заболеваний

Основным методом массовой профилактики йододефицитных заболеваний на территории РФ, соответствующим общепринятым международным стандартам, является употребление йодированной соли.

Но следует учитывать, что при помощи одной только диеты обеспечить равномерное поступление йода в организм нельзя, так как потребление соли связано с соблюдением ряда условий. Во-первых, она сохраняет свои свойства только в течение 3–4 мес. Во-вторых, йод почти полностью улетучивается из нее при кипячении. В-третьих, из соли, слегка подмоченной или хранящейся в открытой таре, йод тоже может улетучиваться. Кроме того, очень часто акушеры-гинекологи рекомендуют беременным ограничивать потребление соли, которая (при условии ее йодирования) является основным источником этого микроэлемента в регионах йодной эндемии.

В связи с этим в современной медицине массовая йодная профилактика и лечение в группах повышенного риска йододефицитных заболеваний проводится только на фоне индивидуальной йодной профилактики. Для территорий, где на фоне массовой профилактики сохраняется йодная недостаточность легкой-умеренной степени, групповая профилактика подразумевает дополнительное введение йода на этапе прегравидарной подготовки (препарат Йодомарин® в дозе 200 мкг/сут), а после зачатия и до завершения вскармливания грудью – 200–250 мкг/сут (Йодомарин® 200).

Следует отметить, что применение биологически активных добавок с йодом во время беременности и лактации не рекомендуется.

Индивидуальная йодная профилактика у беременных и кормящих позволяет решить одновременно несколько задач: профилактику развития (или прогрессирования) диффузного эутиреоидного зоба у женщины, а также профилактику развития йододефицитных заболеваний у плода и новорожденного.

Таким образом, только широкое внедрение на всей территории России программы прегравидарной, антенатальной и постнатальной йодной профилактики, подразумевающей прием пациентками препаратов йода в суточной дозе 200–250 мкг/сут, своевременное и адекватное лечение заболеваний ЩЖ у беременных, способствует нормальному течению беременности и правильному физическому и интеллектуальному развитию подрастающего населения.

Список использованной литературы

1. Алгоритмы профилактики и лечения йододефицитных заболеваний. Под ред. Г.А.Мельниченко. М., 2005.

2. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Под ред. В.И.Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

3. Дедов И.И. Эндокринология. Под ред. И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко, В.В.Фадеева. М.: Медицина, 2000.

4. Евдокимова Ю.А. Гестационная гипотироксинемия: исходы, профилактика и лечение. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.

5. Йододефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы. Под ред. Г.А.Герасимова и др. М.: Адамантъ, 2002.

6. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по диагностике и лечению узлового зоба. Под ред. И.И.Дедова и др. Клин. тиреоидология. 2004; 2 (4): 47–52.

7. Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф. и др. Заболевания щитовидной железы и беременность (акушерские и перинатальные аспекты). Всероссийская конференция с международным участием «Клиническая морфология щитовидной железы». Белгород, 2004; с. 51–3.

8. Мельниченко Г.А. Заболевания щитовидной железы во время беременности. Диагностика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. Под ред. Г.А.Мельниченко, В.В.Фадеева, И.И.Дедова. М.: МедЭкспертПресс, 2003.

9. Профилактика и лечение йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска. Под ред. И.И.Дедова и др. М., 2004.

10. Современные концепции клинической эндокринологии. Тезисы докладов пятого московского городского съезда эндокринологов (23–24 марта 2006 г.). М.: Геос, 2006.

11. Соколова М.Ю. Экстрагенитальная патология у беременных: Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2011.

12. American Association of Clinical Endocrinologists and Assocazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2006; 12 (1): 63–102.

http://medprosvita.com.ua