Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Диабетическая автономная нейропатия: распространенность, патогенез, лечение.

Ткачева О.Н., Зорина С.А., Хайбулина Э.Т., Ибрагимова Л.М., Полупанова Ю.С., Верткин А.Л.
Кафедра клинической фармакологии МГМСУ.


Хорошо известно, что сахарный диабет (СД) типа 2 распространяется с катастрофической скоростью во всех странах и континентах, превратившись в настоящую эпидемию 21 века. Прогнозы не утешительны - эпидемиологи ВОЗ считают, что через 20 лет численность больных СД 2 типа удвоится и превысит 300 млн. человек. Основной причиной высокой инвалидизации и смертности этих больных является поражение сердечно-сосудистой системы — инфаркт, сердечная недостаточность, инсульт. Именно поэтому сегодня СД относят к сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ).

Установлено, что при СД 2 типа частота развития ССЗ в 3–4 раза выше, а риск летального исхода не меньше, чем у лиц перенесших инфаркт миокарда. По данным Государственного регистра смертность больных СД 2 типа в РФ от инфаркта миокарда и сердечной недостаточности составляет около 60%.

Более 70–80% больных СД типа 2 имеют артериальную гипертензию (АГ). При СД типа 2 без сопутствующей АГ риск развития ИБС и инсульта повышается в 2–3 раза, почечной недостаточности в 15–20 раз, полной потери зрения в 10–20 раз, гангрены – в 20 раз. При присоединении к СД АГ риск этих осложнений возрастает еще в 2–3 раза даже при удовлетворительном контроле метаболических нарушений.

Почему же при СД столь высока заболеваемость и смертность от ССЗ? Для ответа на этот вопрос рассмотрим факторы риска развития ССЗ у больных СД. К неспецифическим факторам риска относятся АГ, дислипидемия, ожирение, курение, гиподинамия, пожилой возраст, мужской пол, менопауза, наследственная отягощенность по ИБС. В отличии от больных с нормальной толерантностью к глюкозе при СД 2 типа отмечена большая атерогенность сыворотки кроки, при равной степени повышения систолического АД и выраженности гиперхолестеринемии, а также при сочетании АГ, гиперхолестеринемии и курения смертность от сердечно-сосудистых осложнений в 2–3 раза выше. К специфическим факторам риска атерогенеза при СД 2 типа относят гипергликемию, гиперинсулинемию и инсулинорезистентность. В исследовании UKPDS выявлена прямая зависимость между состоянием углеводного обмена и частотой развития микро- и макрососудистых осложнений СД 2 типа, показано также и атерогенное влияние постпрандиальной гипергликемии, имеется большое количество экспериментальных и клинических доказательств того, что гиперинсулинемия является независимым фактором риска развития коронарного атеросклероза, а инсулинорезистентность (ИР) осуществляет ключевую роль в патогенезе целой группы метаболических нарушений (нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, ожирение, АГ).

Патологии сердечно-сосудистой системы при СД имеет ряд клинических особенностей: одинаковая частота развития ИБС у мужчин и женщин, высокая частота безболевых форм ИБС и постинфарктных осложнений, смертность. Существует целый ряд клинических особенностей и течения АГ: уменьшение суточной вариабельности АД, АГ в положении лежа, ортостатическая гипотензия.

Причины этих клинических особенностей кроются в выраженном атеросклеротическом поражении сосудов, дисфункции эндотелия, параллельном развитии микрососудистых осложнений СД, и, наконец, в поражении автономной нервной системы Поэтому к специфическим факторам формирования ССЗ при СД следует в полной мере отнести и прогрессирующую денервацию сердца и сосудов в результате диабетической автономной нейропатии.

. Среди осложнений СД диабетической автономной нейропатии (ДАН) принадлежит особое место. Полисиндромность проявлений ДАН приводит к ухудшению качества жизни больных, а нарушения, возникающие во всех органах и системах, заставляет больных обращаться к врачам различных специальностей - к терапевтам, кардиологам, гастроэнтерологам, урологам и др. ДАН играет роль в развитии нейропатической формы диабетической стопы и остеоартропатии, являющихся частой причиной инвалидизации. Ставшие доступными в настоящее время различные чувствительные методы позволяют выявить нарушения функций нервной системы при отсутствии жалоб и клинических проявлений. В связи с этим современная классификация включает подразделение ДАН на субклиническую и клиническую стадии. Она была принята на конференции, посвященной вопросам диагностики диабетической нейропатии, в Сан-Антонио в 1998 г .

Кардиоваскулярная форма ДАН (КВФ ДАН) - особо тревожный знак. Ее проявлениями могут быть тахикардия покоя, фиксированный ригидный сердечный ритм (синдром денервации сердца), аритмии, ортостатическая гипотензия, безболевая ишемия и инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, сосудистая гиперчувствительность к катехоламинам, снижение толерантности к физической нагрузке, изменения ЭКГ (дисперсия интервала ST, удлинение интервала QT, инверсия положительного зубца Т, псевдокоронарный подъем сегмента ST), кардиореспираторная остановка, дисфункция левого желудочка, отечный синдром, внезапная смерть. Даже доклиническая стадия КВФ ДАН ухудшает прогноз жизни, увеличивает риск внезапной смерти вследствие фатальных нарушений ритма, безболевого инфаркта миокарда, анпоэ во сне, "кардиореспираторных арестов". Ewing et al. (1980) впервые продемонстрировали 56% смертность в течение 5 лет у больных СД с клинической стадией ДАН по сравнению с 15% уровнем смертности среди больных без ДАН. По данным Вейна А.М. (2000) больные с СД, осложненным ДАН, погибают в течение 5 - 7 лет.

Не смотря на большую распространенность и столь серьезный прогноз, о кардиоваскулярных нарушениях при ДАН практические врачи знают достаточно мало. По данным нашего исследования распространенность ДАН у стационарных больных с СД 1 и 2 типов составила 47,6%, при этом на субклинической стадии - 28%, а на клинической стадии - 19,6%. Однако, ДАН указана в диагнозе лишь у 2,7% от общего числа пациентов с этим осложнением СД.

Таким образом, в большинстве случаев врачи пропускают ДАН. Между тем, необходима ранняя диагностика этого осложнения не только в связи с тяжелым прогнозом, но и потому, что лечение более эффективно на ранней стадии, когда не произошла необратимая гибель нервных волокон.

Данные о распространенности ДАН варьируют от 10 до 100%. Такой большой диапазон объясняется недостаточной разработкой методов ее диагностики, неоднозначностью методологического подхода, многообразием клинических проявлений.

В исследовании Ewing et al. (1980) впервые продемонстрировали 56% смертность в течение 5 лет у больных СД с четко определяемыми признаками и симптомами ДАН по сравнению с 15% уровнем смертности среди больных СД без ДАН. Мета-анализ, проведенный Ziegler et al. [1994], показал, что КВФ ДАН является фактором риска повышенной смертности. В течение 5,8-летнего периода наблюдений уровень смертности среди больных с ДАН составил 29%, в сравнении с 6% смертностью пациентов без автономной патологии.

Все теории патогенеза ДАН можно разделить на 3 группы: метаболические; сосудистые; аутоиммунные.

Основными метаболическими гипотезами являются следующие: гипотеза накопления сорбитола, недостаточности миоинозитола, не ферментативного гликирования белков и окислительного стресса.

Большинство исследователей признают гипотезу накопления сорбитола. . При гипергликемии возрастает переход глюкозы в сорбитол с 1% до 7-8% . Активность сорбитолового пути регулируется внутриклеточной концентрацией глюкозы и не требует присутствия инсулина. Конечные продукты обмена глюкозы по сорбитоловому пути (фруктоза и сорбитол) накапливаются внутри клетки, приводя к внутриклеточной гиперосмолярности. Последняя в свою очередь способствует вхождению жидкости в нерв, что было показано в эксперименте в крупных нервах у больных СД при использовании МР-томографии.

Таким образом, сорбитол и фруктоза, накапливаясь в леммоцитах периферических нервов, вызывают их дегенерацию, сегментарную демиелинизацию или аксонопатию . После начала инсулиновой терапии отмечается быстрое снижение содержания глюкозы, сорбитола и фруктозы в периферических нервах.

Избыточное накопление сорбитола в периферических нервах сопровождается снижением содержания в них таурина - уникальной аминокислоты, которая выявляется во многих тканях (почки, мозг, глаза и др.), где выполняет функцию осмолита. Таурин является также антиоксидантом и принимает участие в восстановлении нейронов и их регенерации. Снижение содержания таурина при накоплении сорбитола рассматривается как компенсаторная реакция, направленная на поддержание внутриклеточной осмолярности ..

Следствием повышенной активности сорбитолового пути является нарушение обмена миоинозитола В исследованиях установлено, что повышенный уровень внутриклеточного сорбитола и глюкозы ингибирует поглощение миоинозитола нервной тканью. Миоинозитол - субстрат для синтеза мембранного фосфатидилинозитола - эндогенного регулятора почечной микросомальной Na + - К + - АТФазы Лечение инсулином предотвращает снижение миоинозитола в периферическом нерве у животных, и добавление миоинозитола в рацион улучшает скорость проведения возбуждения .

Повышение содержания глюкозы в тканях приводит к неферментативному гликированию белков нерва, нарушая их функцию. Эти изменения ведут к хроническому замедлению проведения возбуждения по нерву, нарушению аксонального транспорта, к структурному повреждению нервов..

Гипергликемия и недостаточность инсулина способствуют развитию метаболического стресса , в результате чего повышается образование свободных радикалов, нарушающее функцию клеточных мембран и приводящее к изменению функции многих тканей, включая и нервную [5, 6, 27, 29, 30, 80, 100, 117].

Таким образом, в настоящее время наиболее доказанными в патогенезе ДАН являются механизмы, непосредственно связанные с гипергликемией, приводящие к метаболическим нарушениям и метаболическому окислительному стрессу [30].

Хотя взаимосвязь автономной нейропатии и неконтролируемой гипогликемии сложна, признается, что автономная нейропатия может быть причиной или фактором возникновения неконтролируемой гипогликемии.

Хотя не вызывает сомнения, что основным условием достижения успеха в лечении и профилактике ДАН является достижение стойкой компенсации углеводного обмена, при долгосрочных проявлениях ДАН обратное развитие ее симптомов даже при компенсированном состоянии углеводного обмена является весьма проблематичным. В исследовании DССТ было показано, что качество гликемического контроля более эффективно как профилактическое, чем лечебное средство.

Поэтому основное значение в терапии ДАН отводится все же средствам патогенетической направленности. Патогенетическая терапия включает антиоксиданты и метаболические средства (витамины, микроэлементы, ингибиторы альдозоредуктазы, миоинозитол, ганглиозиды) [8, 27, 51, 60 94, 120, 152]. Среди них в настоящее время наиболее эффективными являются препараты a -липоевой кислоты и поливитамины.

Учитывая роль оксидативного стресса в патогенезе ДН, антиоксидантная терапия является наиболее перспективным направлением в лечении ДАН [138]. Большой интерес вызывает новая группа препаратов метаболического действия с антиоксидантной активностью на основе тиоктовой кислоты ( a -липоевой кислоты): тиогамма ("Верваг Фарма", Германия).

В 1999 г . Диабетическим обществом врачей Германии было признано, что a -липоевая кислота является единственным средством с доказанной эффективностью в лечении диабетической нейропатии.

a -Липоевая кислота ("витамин N"), открытая и изученная в 1948-1952 гг., является неотъемлемой частью клеток организма, высвобождающих энергию аэробным путем. До настоящего времени остается не установленным окончательно, покрываются ли потребности человеческого организма в a -липоевой кислоте за счет пищи, за счет продуцирования микроорганизмами кишечника или она синтезируется эндогенно [30].

Клиническое использование a -липоевой кислоты основано на множестве биохимических и физиологических эффектов этого вещества. Основные механизмы действия a -ЛК могут быть сведены к следующим [30]:

• Влияние на энергетический метаболизм, обмен глюкозы и липидов: участие в окислительном декарбоксилировании a -кетокислот (пирувата и a -кетоглютарата) с активацией цикла Кребса; усиление захвата и утилизации глюкозы клеткой, потребления кислорода; повышение основного обмена; нормализация глюконеогенеза и кетогенеза; торможение образования холестерина.

• Цитопротективное действие: повышение антиоксидантной активности (прямое и опосредованное через системы витаминов С, Е и глютатионовую); стабилизация митохондриальных мембран.

• Влияние на реактивность организма: стимуляция ретикулоэндотелиальной системы; иммунотропное действие (снижение Ил1 и фактора некроза опухоли); противовоспалительная и обезболивающая активность (связанная с антиоксидантным действием).

• Нейротропные эффекты: стимуляция роста аксонов; положительное влияние на аксональный транспорт; уменьшение вредного влияния на нервные клетки свободных радикалов; нормализация аномального поступления глюкозы к нерву; предупреждение и уменьшение повреждения нервов при экспериментальном диабете.

• Гепатопротективное действие: накопление гликогена в печени; повышение активности ряда ферментов, оптимизация функции печени.

• Дезинтоксикационное действие (ФОС, свинец, мышьяк, ртуть, сулема, цианиды, фенотиазиды и др.)

Альфа-липоевая кислота усиливает эндоневральный кровоток , предотвращая ингибирование NO-синтетазы, а таким образом, предупреждает ишемическое повреждение нервной ткани [41, 46, 94]. Альфа-липоевая кислота ускоряет процесс проведения импульса по нерву и нормализует уровни глютатиона (Nagamatsu et al., 1996; Androne et al.,2000) [46, 55, 94, 105]. Известно, что при оксидативном стрессе происходит активация фактора транскрипции NF-kB, который стимулирует выработку эндотеллина-1 и тканевого эндотелиального фактора (важные составляющие патогенеза диабетической нейропатии) (Hofmarm et al., 1996; Bierhaus et al., 1997) [61, 86, 94]. Альфа-липоевая кислота предотвращает обусловленную свободными радикалами активацию транскрипционного фактора NF-kB (Kunt et al., 1999) [94, 97]. Тем самым, альфа-липоевая кислота играет важную роль в предотвращении развития диабетической нейропатии, посредством своего защитного влияния на эндотелиальную дисфункцию [46, 94]. Также альфа-липоевая кислота вносит свой вклад в предотвращение повреждения нервов при оксидативном стрессе [84, 105, 133], увеличивая уровень поглощения глюкозы в эндоневрии (Low et al., 1997) [27, 94, 100], повышая активность супероксиддисмутазы и супероксидкаталазы [94].

Было показано, что назначение a -липоевой кислоты больным с СД 2 типа увеличивает уровень инсулинзависимой утилизации глюкозы , и, таким образом, снижает периферическую резистентность к инсулину (Jacob et al., 1995) [27, 36, 41, 89, 94]. Другие авторы также подтвердили инсулин-потенциирующее действие a -ЛК (Estrada et al., 1996) [74, 75]. Недавно было обнаружено, что a -ЛК обладает способностью ингибировать глюконеогенез в печени (Anderwald et al., 2001) [94]. В соответствии с этими и другими наблюдениями, у значительного большинства больных a -ЛК снижает уровень требуемой дозы инсулина и оральных гипогликемических препаратов [45, 48, 94].

В 90-х годах эффекты a -ЛК при периферической и кардиоваскулярной ДАН были изучены в ходе рандомизированных, двойных слепых, многоцентровых, плацебоконтролируемых исследований, посвященных эффективности и безопасности препарата [94].

Эффективность a -липоевой кислоты при периферической нейропатии впервые была оценена в ходе исследования ALADIN (Альфа-Липоевая Кислота при Диабетической Нейропатии) (Ziegler et al., 1995) [94, 151]. Это трехнедельное исследование было проведено на 328 больных диабетом 2 типа с полинейропатией. Альфа-липоевая кислота назначалась в форме внутривенных инфузий в трех разных дозовых уровнях (100мг, 600мг или 1200мг). Интенсивность и частота возникновения боли и других вариантов сенсорных нарушений оценивались с помощью анкет, заполнявшихся в начале исследования и в ходе наблюдения. Порог вибрационной чувствительности определялся с помощью камертона, кроме этого оценивалась тепловая чувствительность. Эффективность дозы a -ЛК в 100 мг была на уровне группы плацебо-контроля, в то время как эффект больших доз был значительно более мощным по всем параметрам. Дозы a -ЛК в 600 и 1200 мг приводили к ослаблению сенсорных нарушений любого происхождения, а также боли. При обеих этих дозах было отмечено значительное улучшение тепловой чувствительности и нормализация порога вибрационной чувствительности. Доля больных, у которых был зарегистрирован ответ на применение a -ЛК, была максимальной (82,5%) в группе, получавшей ежедневно дозу в 600 мг [94].

Таким образом, в ходе исследования ALADIN удалось подтвердить эффективность краткосрочного парентерального применения a -ЛК при осложняющей СД периферической нейропатии [94].

Исследование ALADIN II было проведено с целью оценки влияния длительного (2 года) орального применения a -ЛК на симптомы и электрофизиологические параметры периферической нейропатии, осложняющей течение СД 1 и 2 типов (Relianovic et al., 1999) [94]. Участники были рандомизированы в группы, получавшие a -ЛК в дозах 600 мг или 1200 мг, или в группу плацебо-контроля. Анализ результатов продемонстрировал большой разброс значений в данных разных центров, вовлеченных в исследование. Для проведения анализа результатов были приглашены независимые исследователи, которые отобрали данные лишь 65 больных. В обеих группах, получавших активную терапию, электрофизиологические параметры значительно улучшились по сравнению с данными группы, получавшей плацебо. При этом a -ЛК показала себя не только как эффективное, но и безопасное средство при длительном применении. [94, 118].

ALADIN III - плацебоконтролируемое исследование, проводившееся с участием 509 больных СД 2 типа с периферической полинейропатией. На основании опыта, приобретенного в ходе двух предыдущих испытаний, за первыми тремя неделями лечения дозами в 600 мг внутривенно следовало назначение дозы в 1800 мг перорально на 6 месяцев. Подобная терапия привела к значимому улучшению объективных симптомов нейропатии по сравнению с плацебо; но она не оказала никакого заметного влияния на субъективные симптомы. Тому были найдены 2 причины: описание клинических проявлений часто проводилось людьми без высшего образования, что привело к значительным расхождениям в данных разных центров и значительным улучшениям, зарегистрированным в плацебо-группе. Доля больных, давших положительный ответ в группе плацебо-контроля в исследовании ALADIN III, превышала таковую в исследовании ALADIN. Авторы данного мультицентрового исследования установили, что ослабление объективных нарушений нейропатии является более важным эффектом, нежели облегчение субъективных проявлений [94, 150]. В исследовании ORPIL (Оральное пилотное), была проведена оценка эффективности и безопасности краткосрочного (3 недели) лечения высокими дозами (1800 мг/день) a -ЛК при участии 24 больных СД 2 типа с клинической нейропатией (Ziegler et al., I999) [94, 155]. И объективные признаки, и субъективные симптомы были достоверно ослаблены при сравнении с плацебо. Частота возникновения побочных эффектов была одинакова и в группе, получавших активную терапию, и в группе плацебо-контроля.

В исследовании DEKAN (Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie) были изучены эффекты a -ЛК у 73 больных с СД 2 типа и кардиальной автономной нейропатией. Альфа-липоевая кислота назначалась ежедневно в дозе 800 мг в течение 4 месяцев. Учет КВФ ДАН производился с помощью мониторинга изменений наиболее чувствительного параметра - вариабельности частоты сердечных сокращений. Лечение a -ЛК привело к достоверному улучшению состояния больных. Спектральный анализ показал увеличение вариабельности сердечного ритма по сравнению с исходными данными [94, 156]. Кроме того, впервые была отмечена положительная динамика интервала QT [156].

Ряд других менее крупных исследований также показали положительный эффект от a -ЛК при автономной нейропатии [2, 41, 96, 114, 116, 117, 135, 148]. В работе Т. Танковой (София, 2000 г .) получена положительная динамика кардиоваскулярных тестов по Ewinq под влиянием a -липоевой кислоты (тиогаммы), в частности в 2,5 раза уменьшилось падение систолического АД при ортопробе [30]. В исследовании Балаболкина М.И. показана способность a -ЛК улучшать восприятие больными симптомов гипогликемии [8], снижать вариабельность АД в течение суток [8].

Альфа-липоевая кислота, являясь препаратом патогенетической направленности, оказывает выраженное симптоматическое действие, что выгодно отличает ее от многих других препаратов, используемых для лечения диабетической полинейропатии [16].

Дополнительные перспективы в лечении диабетической нейропатии связаны с разработкой новых лекарственных форм витаминов группы В, которые еще называются нейротропными из-за их специфического влияния на функцию нервной системы [1, 12, 27, 30, 35]. До последнего времени применялись водорастворимые формы витамина В 1 (тиамина), В 6 (пиридоксина) и В 12 (цианкобаламина), которые в обычных дозах плохо проникают в нервную ткань и поэтому малоэффективны. Бенфотиамин является жирорастворимой формой тиамина. В отличие от бенфотиамина водорастворимые формы витамина В 1 в 8-10 раз хуже абсорбируются и медленнее, чем в 100 раз конвертируются внутриклеточно в активную форму [6, 27]. Экспериментальные данные показывают благоприятное влияние бенфотиамина на проявления автономной нейропатии (Koltai et al., 1997) [94]. Положительные сдвиги в функции ВНС под влиянием мильгаммы (100 мг бенфотиамина + 100 мг витамина В 6 ) подтверждаются динамикой кардиоваскулярных тестов и ВКСП [30]. Вейн А.М., Данилов А.Б. (1997) получили уменьшение частоты обмороков у больных с ДН под влиянием мильгаммы [30, 40].

В исследовании Бирюковой Е.А. (1999) показано положительное влияние витамина Е и никотинамида на характеристики кардиальной автономной нейропатии [8].

Получены доказательства эффективности препаратов магния (магнерот, кормагнезин) на показатели ДАН у больных с сопутствующей ИБС (Чернышова Т.Е., 2000) [8, 52, 53].

Новым направлением патогенетической терапии считаются препараты, ингибирующие альдозоредуктазную активность, точкой приложения которых является снижение активности полиолового пути обмена глюкозы [64]. Ингибиторы альдозоредуктазы оказались весьма эффективными на животных моделях, вызывая улучшение биохимических параметров, нейрофизиологических нарушений. Не отвергая эти результаты, скромные данные по терапевтическому использованию их у людей были получены лишь в конце 80-х - начале 90-х годов. Под влиянием ингибиторов альдозоредуктазы удалось получить лишь минимальные улучшения, главным образом получено предотвращение прогрессирования поражения нервов [Martyn et al., 1987; Ziegler et al., 1991; Santiago et al., 1993; Воеl et al., 1995; Giugliano et al., 1995; Ikeda et al., 1995] [62, 78, 88, 94, 122, 153]. Мета-анализ исследований по действию этих препаратов при КВФ ДАН подтвердил неэффективность ингибиторов альдозоредуктазы [Ziegler, 1994], хотя впоследствии было описано улучшение КВФ ДАН [Didangelos et al., 1998] [70, 94]. Трудности с интерпретацией результатов клинических исследований привели к ослаблению интереса к препаратам этой фармакотерапевтической группы - за исключением японцев, по-прежнему продолжающих тестирование более новых препаратов (Зенарестат, Зополрестат) [94].

Теоретическая основа миоинозитоловой терапии также включает звенья полиолового пути. В частности, было установлено, что истощение миоинозитола сопровождается накоплением сорбитола и фруктозы, что позволило предположить существование потенциально благоприятного воздействия восполнения миоинозитоловых запасов. Несмотря на то, что подобный подход показал наличие минимальной эффективности на экспериментальных моделях (Mayer et al., 1983) [102], в исследованиях, проводившихся на людях, не удалось продемонстрировать сколь-нибудь ощутимого терапевтического эффекта (Arendrup et al., I989) [56, 94].

Почти 20 лет назад ганглиозиды, являющиеся основными компонентами клеточной мембраны нейрона, оказались в центре исследовательских интересов, однако, их клинические испытания привели лишь к минимальному успеху [Abraham et al., 1988], а дальнейшие исследования были приостановлены, вследствие выявления ряда тяжелых побочных эффектов данных соединений (синдром Джулиана - Барра) [54, 94].

Таким образом, a -липоевая кислота занимает ведущее место в терапии ДАН [27, 115]. Однако к настоящему времени еще не все эффекты и механизмы действия a - липоевой кислоты являются изученными. Перспективным является исследование эффективности различных по продолжительности курсов лечения a - липоевой кислотой при многообразных клинических проявлениях ДАН - кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, мочеполовой формах и др.

Терапевтическая стратегия лечения ДАН в клинической практике включает также и симптоматическую терапию. При выраженной тахикардии покоя применяют низкие дозы кардиоселективных b -адреноблокаторов [8, 94], дилтиазема или верапамила [94]. При клинической манифестации постуральной гипотензии рекомендуется плавание, контрастный душ, препараты, способные повысить эндогенную активность симпатической нервной системы и вызвать вазоконстрикцию ( a -адреномиметики – мидодрин (гутрон), метилфенидат), их применение связано с риском появления артериальной гипертензии и других осложнений, их можно комбинировать с дигидроэрготамином, показан эфедрин, b -адреноблокатор пиндолол (вискен), обзидан (с целью предупреждения периферической вазодилатации), таким же свойством обладает церукал и индометацин, показана богатая солью диета, препараты, задерживающие соль (синтетические фторсодержащие кортикостероиды), кофеин; используют эластичные чулки (колготки), тугое бинтование нижних конечностей, тазового пояса и живота, специальные надувные костюмы; необходимо рекомендовать полноценное 4-разовое питание, спать с чуть приподнятой головой (на 5–20 0 ), что способствует снижению гипертензии в положении лежа, а также ночного диуреза. Следует предупреждать больных о ситуациях, неблагоприятно сказывающихся на АД и способствующих его снижению: употребление алкоголя, курение, длительное лежание, употребление большого объема пищи, гипервентиляция, сауна, пребывание в жарких условиях [14, 19, 23, 94].

Источник: http://intensive.ru