Russian English Ukrainian

WebMedFamily.org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

основні моменти клініки та діагностики....

1. Визначення та етіопатогенез.

Феохромоцитома (pheochromocytoma) – це пухлина, що утворюється з хромафінних клітин, і, найчастіше, розташована у наднирниках, а її симптоми пов'язані з надлишковим синтезом та секрецією катехоламінів. Зустрічається спорадично або сімейно (тоді починається у молодому віці та, найчастіше, проявляється множинними пухлинами) – належить до синдромів множинних неоплазій системи внутрішньої секреції, що зчеплені з мутаціями певних генів, таких як: синдроми множинної ендокринної неоплазії 2А і 2В типу (МЕН2А і МЕН2В), синдром Гіппеля-Ландау, нейрофіброматоз І типу, синдром феохромоцитоми і парагангліоми. Може мати злоякісний перебіг.

Парагангліоми, інакше кажучи, гломусні пухлини (paraganglioma) – це пухлини, що походять з парагангліїв, що знаходяться вздовж парасимпатичних нервів голови, шиї і середостіння, вздовж парасимпатичного стовбура анте- та паравертебрально, за межами звичайного розташування симпатичних та парасимпатичних сплетінь та вздовж симпатичних нервових волокон, що іннервують таз та заочеревинний простір. Парагангліоми можуть секретувати катехоламіни та давати хромафінну реакцію. Гломусні пухлини, які не мають цієї реакції і гормональнонеактивні, називаються нехромафінними парагангліомами.

У цьому розділі термін «феохромоцитома» відноситься до пухлин (парагангліом), що виділяють катехоламіни, та мають хромафінну реакцію (хромафінні парагангліоми), незалежно від розташування (у наднирниках чи поза ними).

На даний час, усе частіше використовується класифікація, за якою «феохромоцитомою» вважають пухлину, котра секретує катехоламіни та розташована у наднирниках, у свою чергу, пухлини, що розташовані поза наднирниками, відносять до гормональноактивних парагангліом.

2. Клініка.

Залежить від взаємної пропорції кількості секретованих феохромоцитомою адреналіну і норадреналіну; крім того, на клінічну картину можуть впливати інші пептиди додатково секретовані пухлиною (зокрема, вазопресин, соматостатин, КРГ, АКТГ, ВІП, гастрин). Характерним є нападоподібний перебіг, що спричинений періодичною секрецією пухлиною надмірних кількостей адреналіну та норадреналіну, а також, інколи, допаміну. Фактори, що викликають симптоми: фізичне навантаження, стиснення черевної порожнини, велика кількість спожитої їжі, деякі ЛЗ (ефедрин, фенілефрин, АКТГ, фенотіазин, амфетамін, метоклопрамід, трициклічні антидепресанти, деякі препарати, що використовуються для анестезії), стресові ситуації, алкоголь, навіть, призначення ГК. Феохромоцитома може супроводжуватись підвищеною концентрацією глюкози в крові, врахуйте це, якщо виявите у пацієнта гіперглікемію у поєднанні з патогномонічними симптомами, наведеними нижче, зокрема, у худих пацієнтів без встановленого діагнозу цукрового діабету. Типові симптоми: пароксизми артеріальної гіпертензії (характерні значні коливання артеріального тиску), які можуть тривати від кількох або кільканадцяти хвилин до кількох годин, тривале підвищення артеріального тиску, біль голови, надмірна пітливість (шкіра бліда та волога), серцебиття, м'язовий тремор, відчуття тривоги, інколи – симптоми ортостатичної гіпотензії, надмірне розширення зіниць. Бліда та волога шкіра. Нетипові симптоми: біль в грудній клітці, значне підвищення артеріального тиску при пробі з навантаженням, гострий коронарний синдром, порушення ритму та провідності серця, кардіоміопатія (у т.ч. кардіоміопатія такотсубо або зворотнього до такотсубо типу) із симптомами гострої або хронічної серцевої недостатності, нудота, блювання, біль у животі, запори, гострий мегаколон; у випадку розташування у сечовому міхурі – підвищення артеріального тиску під час мікції, артеріальна гіпертензія з супутньою еритроцитурією; феохромоцитома, що маніфестує під час вагітності спричинює викидень, передчасне відшарування плаценти, раптове підвищення артеріального тиску під час анестезії для кесарського розтину. Може мати безсимптомний перебіг (з нормальним артеріальним тиском).

Стани загрози для життя:

1) геморагічний некроз пухлини та її розрив – біль у черевній порожнині, тахікардія, нудота, блювання, артеріальна гіпертензія, гіпотензія, симптоми гострого живота та шок;

2) феохромоцитома, що маніфестує під час загального наркозу або хірургічного лікування чи після введення рентгенконтрастного препарату – критичне підвищення артеріального тиску.

3. Діагностика.

Допоміжні дослідження

1.?Лабораторні дослідження: найбільш придатним методом вважається визначення концентрації метоксикатехоламінів у крові, а потім – екскреції метоксикатехоламінів з добовою порцією сечі(метоксиадреналіну та метоксинорадреналіну). Визначення екскреції катехоламінів (адреналіну, норадреналіну, допаміну) у добовій порції сечі характеризується нижчою чутливістю та специфічністю, а найнижчу діагностичну чутливість має визначення екскреції ванілін-мигдальної кислоти та допаміну з сечею та концентрація катехоламінів у крові. Можлива гіперглікемія.

Слід дотримуватись правил проведення досліджень – можуть відрізнятись, в залежності від використовуваних методів визначення – слід зв'язатись з місцевою лабораторією перед проведенням дослідження; заздалегідь (зазвичай, за 2 тиж.) потрібно відмінити наведені ЛЗ, зокрема: парацетамол, метилдопу, леводопу, лобеталол, соталол; седативні ЛЗ, деякі антидепресанти та антипсихотичні (зокрема, інгібітори МАО, хлорпромазин, іміпрамін) та антигістамінні ЛЗ; впродовж кількох днів перед дослідженням слід уникати прийому деяких антибіотиків(напр., тетрацикліну або еритроміцину) та виконання візуалізаційних обстежень з використанням йодовмісних контрастних препаратів. Необхідно поінформувати пацієнта про правила виконання добового збору сечі та про заборону вживати у цей період горіхи, банани, цитрусові, солодощі, котрі містять ванілін, а також міцну каву та чай.

В деяких випадках слід призначити функціональне обстеження: тест гальмування секреції катехоламінів клонідином (0,3 мг п/о) – через 3 год підвищена концентрація катехоламінів у крові внаслідок нейрогенного збудження зменшується на 30–90%, а при феохромоцитомі – не змінюється. Під час обстеження проводьте ретельний моніторинг артеріального тиску.

2.?Візуалізаційні дослідження:УЗД може полегшити діагностику, але негативний результат обстеження не виключає феохромоцитоми. Основне візуалізаційне обстеження – КТ (менша точність візуалізації малих та розташованих за межами наднирників змін), МРТ та сцинтиграфія з MIBG міченим радіоактивним йодом (I123), а інколи – рецепторна сцинтиграфія з використанням мічених аналогів соматостатину (дозволяє візуалізувати малі пухлини, особливо, при розташуванні поза наднирниками, якщо вони проявляють експресію соматостатинових рецепторів); ПЕТ сцинтиграфія.

3.?ДНК аналіз: з метою виявлення мутацій, які сприяють розвитку феохромоцитоми.

Діагностичні критерії.

1.?Феохромоцитома: підвищена екскреція метоксикатехоламінів з сечею або підвищення концентрації у крові (менш достовірне – підвищення екскреції катехоламінів з сечею або підвищення концентрації у плазмі) та визначення розташування пухлини при візуалізаційних обстеженнях. Підозра феохромоцитоми є протипоказом для біопсії пухлини. Остаточний діагноз феохромоцитоми – на основі гістологічного дослідження пухлини (не дозволяє, однак, провести диференційну діагностику між злоякісною та доброякісною пухлиною).

2.?Злоякісна феохромоцитома: слід підозрювати у кожному випадку пухлини з великими розмірами або гормональноактивних метастазів у органи, котрі не містять хромафінної тканини. Дотепер не встановлено ознак пухлини (клінічних чи гістологічних), які б точно свідчили про її злоякісність – зараз єдиним загальноприйнятим критерієм злоякісності пухлини є наявність метастазів.

Диференційний діагноз.

Первинна артеріальна гіпертензія з симптомами підвищеної активності симпатичної нервової системи, напади неспокою, псевдофеохромоцитома, гіпертиреоз, менопауза, цукровий діабет (епізоди гіпо- або гіперглікемії), зміни у ЦНС, прийом деяких ЛЗ або наркотиків (кокаїн).

4.Лікування

Хірургічне лікування

1.?Пухлини, що розташовані у черевній порожнині: методом вибору є хірургічне видалення пухлини, що, зазвичай, виконується лапароскопічно. Покази до видалення пухлини класичним методом: повторне хірургічне втручання у зв'язку з рецидивом захворювання, підозра або виявлення пухлини з інвазійним ростом; діаметр пухлини >6–8 см; розташування за межами черевної порожнини; або розташування пухлини в середині іншого органу чи нез'ясована локалізація.

2. Феохромоцитоми та парагангліоми, що розташовані у грудній клітці або у ділянці голови і шиї: вибір методу хірургічного лікування залежить від розташування, віку пацієнта та прогресування хвороби.

Фармакологічне лікування

1.?Пароксизмальне підвищення артеріального тиску: призначте фентоламін 2–5 мг в/в; за потреби, слід повторити введення.

2.?Підготовка пацієнта до хірургічного втручання: призначте ЛЗ, котрі блокують α-адренорецептори впродовж 2?3 тиж.: найчастіше – неселективний α-блокатор – феноксибензамін: спочатку 10 дмг/добу, збільшуючи на 10 мг кожні 3–5 днів аж до досягнення артеріального тиску <140/90 мм рт. ст., зазвичай, 20–100 дмг/добу у 2–3 поділених дозах; або доксазозин  п/о 1–8 дмг/добу у 1–2 поділених дозах. У пацієнтів зі значною тахікардією призначте кардіоселективний β-блокатор, тільки після блокування α-рецепторів. Не призначайте β-блокаторів, що діють одночасно на α- i β-адренергічні рецептори (лобеталол і карведілол). Вважається, що α-рецептори добре заблоковані, якщо:

1) впродовж 24 год перед операцією не виявлено: артеріальний тиск >160/90 мм рт. ст. та епізодів ортостатичної гіпотензії <80/45 мм рт. ст.;

2) протягом 7 днів перед операцією на електрокардіограмі не виявлено: елевації сегменту ST, інверсії зубця Т та екстрасистол (>1 впродовж 5 хв).

Лікування нерезекційних злоякісних пухлин

Методом вибору є лікування I131-MIBG. Найкраще описаною схемою хіміотерапії є комбінація циклофосфаміду, вінкристину і дакарбазину.

5.Спостереження.

Про ефективність фармакотерапії (у передопераційний період) свідчить зниження артеріального тиску, ЧСС, контроль над раптовим підвищенням артеріального тиску та іншими симптомами, що залежать від надлишку циркулюючих катехоламінів. Після адреналектомії необхідне багаторічне спостереження пацієнта, що включає контроль артеріального тиску та концентрацій метоксикатехоламінів у плазмі. Перше визначення після операції з метою раннього виявлення можливого рецидиву пухлини або утворення гормональноактивних метастазів зробіть через 6–12 міс., у залежності від клінічної картини, пізніше – щорічно.

В більшості пацієнтів хірургічне лікування призводить до зникнення симптомів та нормалізації артеріального тиску. Несприятливі прогностичні фактори, які асоційовані з більшим ризиком розвитку злоякісної феохромоцитоми це: розмір пухлини (>5 см), розташування поза наднирником, мутація гену SDHB та підвищена концентрація метокситираміну у плазмі. Аналіз ДНК у хворих на феохромоцитому, генетичні обстеження членів родини та скринінгові обстеження (гормональні обстеження та візуалізаційні і функціональні обстеження) дозволяють здійснити ранню діагностику захворювання та покращити прогноз.

Літературні посилання знаходяться в редакції Webmedfamily.org

Календар

Сентябрь 2017
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
1
2
3
4
5
7
10:00
м. Київ, вул. Богдана Хмельницького, 37, Національний музей медицини.
Дата :   7 Сентябрь 2017 г.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Facebook