Russian English Ukrainian

WebMedFamily.org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Трактування результатів печінкових проб.

Найбільші труднощі виникають у малосимптомних пацієнтів...

Розробка нормальних меж будь-якого біохімічного показника за визначенням має на увазі, що 2,5% здорових людей не попадають в умовно нормальні рамки. Чим більше тестів використовується одночасно, тим більше отримуємо відхилень. У всіх випадках потрібно дати оцінку факту, тобто зробити висновок, є це відхилення клінічно значущим або незначущим. Природно, що зробити це можна лише з урахуванням всього індивідуального клінічного контексту. Відносно конкретно печінкових тестів відомо, що підвищені значення їх зустрічаються частіше, а саме у 5% людей, які не мають симптомів патології печінки.

Найбільші труднощі виникають у малосимптомних пацієнтів. Загальноприйняті печінкові тести представлені в табл. 1. Якщо підозрюється лабораторна помилка, аномальний тест зазвичай повторюють. Однак отримання нормального  результату не виключає того, що колишнє відхилення було істинним, до того ж це може відображати природні коливання показника при хворобі.

Таблиця 1. Діагностичний мінімум біохімічних печінкових тестів

Печінковий тест Клінічне значення відхилення
АЛТ ↑ — Пошкодження гепатоцитів
АСТ ↑ — Пошкодження гепатоцитів
Білірубін  ↑ — Холестаз, біліарна обструкція або порушення коньюгації
ЛФ ↑ — Холестаз, біліарна обструкція або інфільтративний процес
5’-нуклеотидаза  ↑ — Холестаз або біліарна обструкція
ГГТП ↑ — Холестаз або біліарна обструкція
ЛДГ  ↑ — Неспецифічне для хвороб печінки пошкодження гепатоцитів
Альбумін ↓ — Зниження синтетичної функції 
Протромбіновий час і МНО ↑ — Зниження синтетичної функції 


Печінка синтезує 10-12 г альбуміну на добу. Вміст альбуміну менше 30 г / л свідчить про хронізацію хвороби печінки. Протромбіновий час відображає швидкість перетворення протромбіну в тромбін. У печінці синтезуються всі фактори коагуляції, крім VIII. Період напіврозпаду альбуміну 20 днів, а чинників коагуляції - менше доби. Якщо гіпоальбумінемія відображає хронізацію, то збільшення протромбінового часу може служити маркером тяжкості гострої дисфункції печінки.

Наприклад, при гострому вірусному гепатиті збільшення протромбінового часу на 5-6 сек говорить про можливість блискавичного некрозу.

Білірубін формується з гема в ретикулоендотеліальній системі. Фракції прямого і непрямого білірубіну визначають з 20-х років минулого століття. Але тільки в 60-х роках було констатовано, що непрямий білірубін - це його некон'югована форма, а прямий - це комбінація моно- і диглюкуронід білірубіну (тобто зв'язаний). Від термінів "прямий / непрямий" час відмовитися.

Основні причини гіпербілірубінемії (ГБ) представлені в табл. 2. Вміст некон'югованого білірубіну в сироватці крові відображає баланс між його продукцією і гепатобіліарною екскрецією. Некон'югована ГБ сама по собі не є небезпечною, але з роками підвищується ризик виникнення пігментного холелітіазу. Кон'югована ГБ відображає пошкодження паренхіми печінки або біліарну обструкцію, при цьому значна кількість білірубіну потрапляє в сечу. Холестаз буває, як відомо, поза- і внутрішньопечінковий, ГБ може не супроводжуватися відхиленнями активності ферментів.

Таблиця 2. Основні причини гіпербілірубінемії (ГБ)

Некон'югована (непряма) ГБ Кон'югована (прямая) ГБ
Синдром Жильбера Біліарна обструкція
Неефективний еритропоез (В12-дефіцит і ін.) Гепатити
Гемоліз (в т. ч. при гематрансфузії) Цироз
Розсмоктування великої гематоми Медикаменти/токсини
  Первинний біліарний цироз
  Первинний склерозуючий холангіт
  Внутрішньопечінковий холестаз вагітних
  Доброякісний рекурентний холестаз

    
Амінотрансферази - ферменти глюконеогенезу. Аспарагінова трансаміназа (АСТ) має цитозольний і мітохондріальний ізоензими, АЛТ - цитозольний фермент. Активність трансфераз має цілодобові та  інші коливання, змінюється після фізичного навантаження. Вони зустрічаються в клітинах різних тканин, причому найбільша активність АСТ - в печінці, в серці і скелетних м'язах, в нирках; АЛТ знаходиться в основному в клітинах печінки і в меншій мірі в м'язових клітинах. Підвищення може бути при ендокардитах, гострому інфаркті міокарда, м'язово-скелетних травмах. Найбільше підвищення має місце при гепатитах, ступінь пропорційна вираженості гострого пошкодження печінки.

Як окрему категорію розглядають осіб з підвищенням АЛТ і АСТ вище в 1,5 і не більше ніж в 5 разів. Це - найактуальніша група. До неї відносяться хронічні гепатити, стеатоз, цироз, алкогольні та інші ушкодження печінки.

Хронічним підйомом АЛТ або АСТ умовно вважають збереження відхилень протягом півроку. Пошкодження печінки зовсім не обов'язково означає некроз, це може бути форма дистрофії, тобто підвищення проникності клітинних мембран. Одночасне підвищення АЛТ і АСТ зазвичай виключає лабораторну помилку і говорить про печінковий генез відхилення.

Для хронічного алкогольного ураження печінки вважають характерним співвідношення АСТ / АЛТ 2:1 і більше плюс подвійне підвищення гаммаглутамінтранспептидази (ГГТП). Різке підвищення активності ферментів рідко буває при хронічній алкогольній хворобі печінки. Це відбувається при приєднанні вірусного або гострого алкогольного гепатиту або прийому парацетамолу. Більш високі трансферази спостерігають при ішемічному гепатиті і інших станах, включаючи іноді і холедохолітіаз. Часта серйозна причина - гепатит С, гепатит В - тепер зустрічатиметься рідше в результаті вакцинації населення.

Чим небезпечна поліпрагмазія.

Відносно нова діагностована причина - жирова інфільтрація печінки із запаленням або без нього (стеатогепатит і гепатоз). Цей діагноз при хронічних змінах ферментів зазвичай доводиться ставити методом виключення. При неалкогольному стеатозі співвідношення АСТ / АЛТ зазвичай нижче 1: 1, а показники білірубіну і альбуміну нормальні.

Спадковий гемохроматоз - одна з найчастіших генетичних хвороб з різною клінічною виразністю. Може первинно проявлятися підйомом трансаміназ.

У більшості людей з ізольованим помірним підйомом АЛТ хвороб печінки немає. При підозрі на лікарський засіб (ЛЗ) як на причину його можна замінити на інший медикамент. Важливо уявляти, які ЛЗ пошкоджують печінку і при застосуванні яких підйом трансаміназ має позапечінкові причини, адже доводиться вирішувати питання про доцільність скасування ЛЗ або продовженні терапії.

Найбільш актуальні зараз ситуації, пов'язані з прийомом статинів. Також у більше ¼ пацієнтів, що  отримують протисудомну терапію, виявляють аномалії печінкових тестів. Умовно несприятливі печінкові реакції на медикаменти поділяють на ненормальні тести - коли показник одного з ферментів не перевищує двох норм, і ураження печінки - коли один з показників (не тільки трансамінази) в два рази або більше перевищує верхню межу норми.

Ризик лікарських уражень печінки вищий при поліпрагмазії, особливо в літньому віці. Функціональні порушення печінки зазвичай нормалізуються через 4-6 тижнів після відміни ЛЗ.

Печінкове або кісткове походження?

Поняття гепатотоксичності включає справжню, пов'язану з ЛЗ, токсичність, що залежить від дози, і ідіосинкразію.

Друга - наслідок індивідуальної схильності. Відомо більше 50 мікросомальних ізоферментів в печінковій системі детоксикації Р450, структура яких кодується окремими генами. Генетичні відмінності каталітичної активності ферментів пояснюють причину розвитку реакцій ідіосинкразії до окремих ліків.

Але і надмірне підвищення активності ферментів системи цитохрому Р450 в результаті їх індукції (наприклад, на фоні алкогольної інтоксикації) може супроводжуватися різким підвищенням вироблення токсичних метаболітів. Першим кроком у лікуванні має бути скасування ЛЗ, в більшості випадків це відносно швидко призводить до істотного поліпшення клініко-лабораторних даних. Але необхідно продовжувати спостереження тих хворих, які отримували препарати з великим періодом напіввиведення.

Причини підйому лужноїфосфатази представлені в табл. 3. Лужна фосфатаза (ЛФ) належить до сімейства цинксовмісних металлоферментів.

Таблиця 3. Причини підйому лужної фосфатази

Печінкові Позапечінкові
Біліарна обструкція Інфекція/запалення
Первинний біліарний цироз Хвороби кісток
Медикаменти Застійна серцева недостатність
Інфільтративні хвороби печінки Хронічна ниркова недостатність
Метастази в печінку Лімфома та ін. злоякісні процеси
Гепатити Ростовий стрибок у підлітків
Цироз Вагітність (III триместр)
Дисфункції біліарних сфінктерів  
Доброякісний рекурентний холестаз  

    
ЛФ міститься переважно в печінці і кістках, а 20% знаходиться в стінці кишечника. ЛФ зростає, коли у відповідних тканинах зростає метаболічна активність. Так, у підлітків зростає в 2 рази в порівнянні з дорослою нормою за рахунок кісткового ізоферменту.

При вагітності в першому триместрі може підвищитися в два рази за рахунок плацентарних ізоферментів і більш значно - в передродовому періоді. Період напіврозпаду ЛФ становить тиждень, тому вона починає рости лише через 1-2 дня після настання біліарної обструкції і зберігається підвищеної кілька днів після її зникнення.

Це потрібно враховувати при повторному аналізі. Ізольоване підвищення ЛФ може бути єдиною аномалією при первинному біліарному цирозі та інших хворобах, що протікають з холестазом.

Підйом ЛФ при нормальних або злегка підвищених рівнях інших показників може також вказувати на інфільтративний процес.

Кожен раз при підйомі ЛФ доводиться вирішувати питання, печінковий або кісткове вона має походження.

Відомо також, що ЛФ може підвищуватися при онкопатології без ураження печінки або кісток за рахунок одного ізоферменту, який тепер називають ізоензимом Рейгана. Фракційне визначення ізоферментів ЛФ дозволяє встановити джерело підвищення її активності.

Більш специфічним тестом, ніж ЛФ, є визначення 5'-нуклеотидази, також з сімейства фосфатаз, вона істотно підвищується тільки при хворобах печінки з холестазом (також міститься і в інших органах, але не в кістках). Іншим способом оцінки джерела служить визначення ГГТП.

Цей фермент локалізований на каналикулярній мембрані гепатоцита, але також виявляється в нирках, підшлунковій залозі, кишечнику і в меншій мірі в серцевому м'язі. У кістках цей фермент відсутній. Таким чином, підйом ГГТП підтверджує печінковий генез підйому ЛФ. Взагалі ж ГГТП підвищується при багатьох ситуаціях, наприклад у алкоголіків. Ізольоване підвищення ГГТП може спостерігатися навіть після епізодичного прийому алкоголю на фоні протисудомної терапії або прийому варфарину. Причинами підвищення ГГТП можуть бути хвороби гепатобіліарні, підшлункової залози, алкогольна інтоксикація, ХОЗЛ, діабет, гострий інфаркт міокарда, прийом медикаментів.

Літературні посилання знаходяться в редакції Webmedfamily.org

Календар

Сентябрь 2017
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
1
2
3
4
5
7
10:00
м. Київ, вул. Богдана Хмельницького, 37, Національний музей медицини.
Дата :   7 Сентябрь 2017 г.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Facebook