Russian English Ukrainian

WebMedFamily.org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Основні аспекти  діагностики та лікування...

Хронічне запальне аутоімунне захворювання невідомої етіології, при якому у залозах зовнішньої секреції розвиваються лімфоцитарні інфільтрати, порушується їхня функція, що супроводжується запальними ураженнями багатьох систем і органів. Вирізняють первинний (40% випадків) синдром i вторинний (при інших захворюваннях, найчастіше РА).

Клініка.

Понад 90% хворих складають жінки. Пік захворюваності у віці ≈50 років.

1. Симптоми, що пов'язані з ураженням залоз:

1) слізних – сухість рогівки та кон'юнктив (сухий кератокон'юнктивіт, keratoconjun-ctivitis sicca), що відчуваються хворими як «наявність піщинок під повіками», паління, різі; підвищена чутливість до світла, вітру, тютюнового диму; гіперемія кон'юнктиви;

2) слинних – ксеростомія, труднощі при жуванні та ковтанні їжі, утруднена мова, втрата смаку, швидкопрогресуючий карієс зубів, проблеми із застосуванням зубних протезів; збільшення привушних та підщелепних слинних залоз, запальні ураження слизової оболонки ротової порожнини.

2. Позазалозні симптоми: загальносистемні симптоми, такі як втома, субфебрилітет, біль у суглобах і м'язах, іноді артрит (що нагадує РА; симптоми легкої міопатії (можуть випереджати розвиток синдрому сухості); синдром Рейно (≈40%); лімфаденопатія (20%); ураження легенів (до 20%; зазвичай малосимптомні або безсимптомні; рідко лімфоцитарна пневмонія, вузликові зміни або лімфома); ураження нирок (до 15%; в основному інтерстиціальний нефрит, рідше тубулярний ацидоз, іноді сечокам'яна хвороба і порушення функції нирок); панкреатит, гепатомегалія; первинний біліарний цироз; васкуліт судин малого калібру шкіри у формі пурпури, кропивниці, виразок; периферичні нейропатії; сухість та свербіж шкіри (до 55%), аутоімунний тиреоїдит (частий, однак зазвичай безсимптомний).

Діагностика.

Допоміжні дослідження

1. Аналізи крові: гіпергаммаглобулінемія (у 80%), кріоглобуліни (30%), антитіла ANA >1:80 (90%), анти-Ro (55%) i анти-La (40%), ревматоїдний фактор >1:40 (60%); анемія (25%), лейкопенія (10%).

2. Візуалізаційні дослідження: сіалографія – нерівномірні розширення і звуження проток залоз (картина «квітучої вишні»). Сцинтиграфія слинних залоз – знижене накопичення діагностичного індикатора, захоплення з запізненням і запізніла секреція індикатора після стимуляції. УЗД – (найбільш придатне) – дозволяє оцінити розміри та будову привушних і підщелепних слинних залоз, виявити кісти у слинних залозах, і, можливо, лімфаденопатію у ділянці слинних залоз.

3. Офтальмологічне дослідження: тест Ширмера з метою дослідження секреції сліз – смужку стерильного фільтрувального паперу 5 × 30 мм із заокругленим краєм на одному кінці згинають і вкладають під нижню повіку таким чином, щоб вона не доторкалася рогівки; у нормі довжина зволоженого сльозами відрізка фільтрувального паперу через 5 хв становить >5 мм. Тест із бенгальським рожевим (або іншим барвником) для оцінки стану рогівки.

4. Оцінка кількості продукованої слини (без стимуляції) – тест Саксона (Saxon): пацієнт жує бинт (який складається з 4 шарів стерильної марлі розміром 5 × 5 см) протягом 2 хв; у нормі вага бинта повинна збільшитись на ≥2,75 г.

5. Гістологічне дослідження біоптату малої слинної залози: оцінка кількості запальних лімфоцитарних інфільтратів.

Діагностичні критерії

Таблиця 1. Критерії синдрому Шегрена

I. Симптоми ксерофтальмії

Хворий повинен ствердно відповісти на ≥1 з 3 запитань:

1) чи щодня відчував постійну «сухість» очей, довше ніж протягом 3 місяців?

2) чи мав рецидивуюче відчуття піщинок під повіками?

3) чи застосовує штучні сльози частіше, ніж 3 рази на добу?

II. Симптоми з боку ШКТ

Хворий повинен ствердно відповісти на ≥1 з 3 запитань:

1) чи щодня відчував сухість у ротовій порожнині, довше ніж протягом 3 місяців?

2) чи в дорослому віці мав рецидивуючий або постійний набряк слинних залоз?

3) чи часто запиває сухі страви, щоб уможливити їх ковтання?

III. Зміни в органі зору

Виявлення позитивного результату ≥1 з 2 тестів:

1) тест Ширмера, виконаний без анестезії (<5 мм на протязі 5 хв)

2) фарбування кон'юнктив і рогівки бенгальським рожевим або іншим барвником (4 ступінь за шкалою Bijsterveld).

IV. Гістологічне дослідження

Критерій вважається наявним, якщо в матеріалі біопсії у межах малої слинної залози, забраного з місця незміненої слизової оболонки, є запальні вогнища з лімфоцитарним інфільтратом, що оцінені експертом, як ≥ 1 ступеня. Шкала описує кількість вогнищ, що містять >50 лімфоцитів у 1 мм2 тканин, що межують із правильними ацинусами залоз.

V. Функція слинних залоз

Критерій присутній, якщо виявлений позитивний результат ≥1 з 3 досліджень:

1) нестимульована секреція слини складає ≤1,5 мл/хв

2) сіалографія привушних слинних залоз візуалізує дифузні зміни (точкові, кавернозні або деструктивні) без звуження головних слинних проток

3) сцинтиграфія слинних залоз виявляє знижене захоплення індикатора і/або його знижену секрецію після стимуляції.

VI. Аутоантитіла наявність антитіл анти-Ro або анти-La

точний діагноз синдрому Шегрена – присутні ≥4 критерії; одним з них мусить бути позитивний результат біопсії або наявність аутоантитіл; альтернативою є присутність 3 критеріїв з 4 об'єктивних критеріїв (тобто III, IV, V і VI)

діагностика вторинного синдрому Шегрена – присутність двох із III, IV і V критеріів за відсутності іншого захворювання, яким переважно супутній синдром Шегрена

стани, що виключають захворювання:

– опромінення голови або шиї в анамнезі

‑ інфікування вірусом гепатиту С

‑ інфікування ВІЛ або симптоми СНІДу

‑ раніше діагностована лімфома

‑ саркоїдоз

‑ реакція трансплантант проти господаря

‑ застосування антихолінергічних ЛЗ (якщо час від прийому препарату становить <4 періодів його напіврозпаду)

на основі: Ann. Rheum. Dis. 2002; 61: 554

їх чутливість для первинного синдрому Шегрена складає 48,6%, а специфічність 97,2%

Диференційний діагноз.

Стани, що виключають захворювання →табл.1, вірусні інфекції (напр., ендемічний паротит, інфікування вірусом EBV); амілоїдоз; фіброміалгія; гіперліпопротеїнемія (IIa, IV, V); порушення, пов'язані зі старінням; системне захворювання, асоційоване з IgG4 (яке вирізняється, між іншим, підвищеною концентрацією IgG4 та відсутністю антитіл анти-Ro і анти-La). Симптоми сухого ока можуть бути спричинені блефаритом або кон'юнктивітом, рідким кліпанням при неврологічних або ендокринологічних порушеннях чи дисфункцією слізних залоз, у той час, як сухість слизової оболонки ротової порожнини може бути супутнім симптомом цукрового діабету, гіперкальціємії або результатом дії психогенних факторів. Симптоми артриту, супутні первинній формі синдрому, необхідно диференціювати з РА, а комбінацію змін в органах із наявністю аутоантитіл – із СЧВ.

Лікування.

1. Слід оберігати орган зору, застосовуючи «штучні сльози» у рідині або гелі, м'які контактні лінзи (можливо слід розглянути можливість застосування циклоспорину в краплях). При симптомах ксеростомії застосовують препарати «штучної слини» та безцукрові жувальні гумки, у хворих із збереженою резидуальною функцією слинних залоз можна продумати застосування ЛЗ, що стимулюють секрецію (напр. пілокарпін 5 мг кожні 6 год, у разі протипоказань або непереносимості можливе застосування ацетилоцистеїну). Необхідно уникати прийому алкоголю і куріння тютюну та старанно дбати про гігієну ротової порожнини.

2. Серед ЛЗ, що модифікують запальний процес, найчастіше застосовують гідроксихлорохін 200 мг/добу або хлорохін 250 мг/добу. При позазалозних проявах застосовують ГК, імуносупресанти та, особливо в резистентних випадках, рітуксімаб. При вторинному синдромі ‑ адекватне лікування основного захворювання.

Спостереження.

З огляду на підвищений у таких пацієнтів ризик розвитку неходжкінських лімфом порівняно з загальною популяцією (4–44%), хворого необхідно періодично обстежувати, в тому числі виконувати контрольні лабораторні аналізи (в основному визначення білків у сироватці, особливо щодо появи моноклонального білка). Предиктори розвитку лімфоми: пурпура (васкуліт судин в межах шкіри), персистуюче або рецидивуюче збільшення слинних залоз і лімфовузлів, моноклональна кріоглобулінемія, зниження концентрації компонентів C3 і/або C4 системи комплемента в сироватці, зниження числа лімфоцитів CD4+ і співвiдношення лімфоцитів CD4+/CD4– у периферичній крові. Маркером розвитку лімфоми може бути наявність структур, схожих на центри розмноження в лімфоцитарних інфільтратах, у біоптатах малих слинних залоз.

Літературні посилання знаходяться в редакції Webmedfamily.org

Календар

Сентябрь 2017
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
1
2
3
4
5
7
10:00
м. Київ, вул. Богдана Хмельницького, 37, Національний музей медицини.
Дата :   7 Сентябрь 2017 г.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Facebook