Russian English Ukrainian

WebMedFamily.org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Основні критерії діагностики та лікування...

Хронічна еозинофільна лейкемія (chronic eosinophilic leukemia– CEL)– це мієлопроліферативний новоутвір, у якому внаслідок неконтрольованої, клональної проліферації прекурсорів еозинофілів виявляється еозинофілія периферичної крові, кістковому мозку і тканинах. Згідно з класифікацією ВООЗ (2008) виключено із цього захворювання (яке надалі називають CEL без додаткової специфікації [Chronic eosinophilic leukemia-not otherwise specified(CEL-NOS)] випадки із мутаціями генівPDGFRA,PDGFRB FGFR1.

Гіпереозинофілія (НЕ)– це маніфестація виключно значної еозинофілії в периферичній крові (>1500/мкл) та/або еозинофільних інфільтратів у тканинах; у випадках ушкоджень органів вживається поняття«гіпереозинофільного синдрому» (HES). НЕ/HES може мати неновотворний характер (реактивний, вроджений чи ідіопатичний) або новотворний (клональний).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1.Загальні симптоми:еозинофілія (абсолютна кількість еозинофілів: легка форма 500–1500/мкл, середньої важкості 1500–5000/мкл, важка >5000/мкл; при HES в середньому 6600/мкл), анемія (≈50%), тромбоцитопенія (≈30%) або тромбоцитемія (≈15%), моноцитоз, помірний лейкоцитоз (особливо при CEL).

2.Серцево-судинні симптоми(у≈20%): пов’язані з некрозом та фіброзом міокарду та ендокарду, а також виникненням пристінкових тромбів в камерах серця – прояви недостатності клапанів, зокрема, мітрального і трикуспідального, ознаки рестриктивної кардіоміопатії, порушення ритму та провідності, тромбоемболічні симптоми, серцева недостатність.

3.Прояви з боку дихальної системи(у≈50%): пов’язані з еозинофільною інфільтрацією легень, пневмофіброзом, серцевою недостатністю або тромбоемболією легеневої артерії – хронічний, сухий кашель, задишка.

4.Шкірні прояви(у≈60%): ангіоневротичний набряк, гіперемія шкіри, кропивниця, папули та підшкірні вузлики, свербіж шкіри.

5.Прояви з боку шлунково-кишкового тракту(у ≈30%): пов’язані з виразками слизової оболонки, кровотечами, перфорацією, запаленням жовчного міхура, еозинофільним запаленням шлунка або кишківника; проносами, болями в животі.

6.Неврологічні прояви(у≈55%): зміни поведінки, порушення пам’яті, атаксія, явища периферичної полінейропатії.

7.Інші:збільшення печінки або селезінки, м’язові та суглобові болі, спричинені вивільненням прозапальних цитокінів еозинофілами, порушення зору (пов’язані з тромбозом судин сітківки).

8.Клінічний перебіг:хронічний, деколи легкий, проте найчастіше прогресуючий і може за короткий час закінчитись летально внаслідок ураження органів, зазвичай, серцевої недостатності, або в результаті трансформації в гостру лейкемію.

ДІАГНОСТИКА

1.Допоміжні дослідження

1.Загальний аналіз периферичної крові:еозинофілія (абсолютна кількість еозинофілів: легка форма 500–1500/мкл, середньої важкості 1500–5000/мкл, важка >5000/мкл; в середньому 6600/мкл), анемія (≈50%), тромбоцитопенія (~30%), моноцитоз, помірний лейкоцитоз (особливо при CEL).

2.Дослідження кісткового мозку:аспіраційна біопсія – підвищений відсоток еозинофілів, іноді диспластичні зміни в мегакаріоцитах та гранулоцитах; трепанобіопсія – підвищена насиченість клітинами, проліферація мегакаріоцитарного та гранулоцитарного паростків, підвищення кількості ретикулярних волокон, також імунофенотипові та імуногістохімічні (позитивна триптаза) дослідження.

3.Цитогенетичні та молекулярні дослідження:з метою виявлення клональності клітин →див. нижче; у частині випадків наявний химерний генFIP1L1-PDGFRA.

4.Інші лабораторні дослідження:підвищений рівень IgE при ідіопатичній еозинофілії (у більшості випадків лімфоцитарного варіанту), при CEL-NOS, як правило, нормальний; підвищений (>100 одиниць) активність FAG при CEL-NOS.

5.Гістологічне дослідження:еозинофільні інфільтрати (запалення) в біоптатах уражених органів.

2.Діагностичні критерії

1. CEL-NOS:

1) еозинофілія ≥1500/мкл;

2) відсутність хромосому Ph, химерного генуBCR-ABL1,а також іншого мієлопроліферативного новоутвору (PV, ET, PMF) або мієлодиспластично-мієлопроліфераційного (CMML, атипової форми CML);

3) відсутність t(5;12)(q31 35;p13) або іншого перегрупуванняPDGFRB;

4) відсутність химерного генуFIP1L1-PDGFRAабо іншого перегрупуванняPDGFRA;

5) відсутність перегрупуванняFGFR1;

6) відсоток бластів у периферичній крові та кістковому мозку <20% і не зустрічаються inv(16)(p13q22), t(16;16)(p13;q22) чи інші симптоми, які б дозволяли діагностувати AML;

7) поява клональних цитогенетичних або молекулярних аномалій, або відсоток бластів >2% у периферичній крові або >5%  у кістковому мозку.

2. Новоутвори із перестановкою PDGFRA:

1) мієлоїдний новоутвір (найчастіше CEL, рідше AML), або рідше лімфоїдальний (T-LBL) зі значною еозинофілією;

2) наявність химерного генуFIP1L1-PDGFRA.

3.Диференційний діагноз

1. Первинні HE/HES: еозинофіли є частиною новотворного клону (мієлопроліферативні новоутвори, AML).

2.Вторинні HE/HES (реактивні): паразитарні інфазії, алергічні реакції, реакції на ліки (алергічнні або токсичні); рідші причини: легеневі еозинофілії, хвороба трансплантат проти хазяїна, лімфома Ходжкіна, лімфоми із периферичних Т-клітин (PTCL), гістіоцитоз із клітин Лангерганса, індолентний системний мастоцитоз, солідна пухлина, алергічний бронхолегеневий аспергільоз, хронічні запальні захворювання (напр. кишківника), системні захворювання сполучної тканини (еозинофільна зернистість з васкулітом [попередня назва: синдром Хурга-Штрауса], інші системні запальні захворювання судин, глибокі фасциїти із еозинофілією).  

ЛІКУВАННЯ

1. Пацієнти з кількістю еозинофілів <5000/мкл і без змін внутрішніх органів: не вимагають швидкої циторедукції.

2. HE з геномFIP1L1-PDGFRA:іматиніб.

3.HES без перестановки PDGFRA:ГК напр. преднізон 1 мг/кг маси тіла до зменшення кількості еозинофілів <1500/мкл і контролю симптомів, після чого поступово знижуйте дозу. 

4.При неефективності і при CEL-NOS: цитостатики (гідроксисечовина, в разі її неефективності → IFN-α, в дальшій послідовності вінкристин або етопозид); при неефективності → експериментальна терапія (меполізумаб, алемтузумаб) або allo-HCT. При значній еозинофілії → лейкоферез з використанням сепаратора клітин.

Загальний аналіз крові (кількість еозинофілів повинна бути <1500/мкл), відповідні обстеження на предмет ураження органів (зокрема, ехокардіографія), молекулярні дослідження кожні 3 міс. (у хворих з геномFIP1L1/PDGFRA).

ПРОГНОЗ

Більшість хворих з ідіопатичним HES добре реагують на лікування ГК в монотерапії або в комбінації з гідроксисечовиною, а пацієнти, резистентні до цих ліків реагують на решту вказаних вище методів терапії (відсоток 5-річного виживання до 90%). Хворі з геном FIP1L1-PDGFRA дуже добре відповідають на лікування іматинібом. Прогноз при CEL-NOS несприятливий – у половини хворих доходить до трансформації в AML, а середній час виживання складає 22 місяці.

Літературні посилання знаходяться в редакції Webmedfamily.org

Календар

Сентябрь 2017
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
1
2
3
4
5
7
10:00
м. Київ, вул. Богдана Хмельницького, 37, Національний музей медицини.
Дата :   7 Сентябрь 2017 г.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Facebook