Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

У новому документі включено як цільові рівні та критерії ефективності для моніторингу активності захворювання із зазначенням цільових рівнів, так і рекомендації щодо корекції лікування з метою досягнення максимальної ефективності. Проте, в цій області є відносно мало досліджень, так що нові рекомендації багато в чому базуються на найбільш достовірних загальних принципах і консенсусній думці експертів.

Відповідно до цього документа у пацієнтів з подагрою слід знижувати концентрацію сечової кислоти (мк) в сироватці крові до рівня нижче 6 мг / дл і потім підтримувати цей рівень. При важкій подагрі, наприклад, при наявності тофусів або частих нападів, слід прагнути до цільових рівнів сечової кислоти нижче 5 мг / дл. Ще три пропоновані терапевтичні цілі включають в себе наявність або відсутність тофусів, а також їх кількість і зменшення, зменшення больового синдрому і наявність або відсутність подагричних нападів. Три пропонованих критеріїв ефективності включають в себе клінічні (біль, число уражених суглобів, число нападів на рік), лабораторні (рівень сечової кислоти в сироватці, с-реактивний білок, шое, креатинін) і описувані пацієнтом показники (якість життя за опитувальником sf-36 , трудова діяльність, продуктивність праці, кількість днів з тимчасовою непрацездатністю і пропусків).

Міжнародна робоча група з підготовки цих рекомендацій  включала 11 ревматологів, одного кардіолога, одного нефролога, одного лікаря загальної практики і одного пацієнта з подагрою. Основна ідея цього документа полягала в тому, що подагра - це просте захворювання в тому сенсі, що при ній досить просто встановити цілі лікування, наприклад, досягнення стабільно низьких рівнів сечової кислоти. Але незважаючи на це, практично немає досліджень, в яких оцінювалася б порівняльна ефективність різних стратегій досягнення цих цільових рівнів, або за допомогою яких можна було б відповісти на питання, чи не слід нам змінювати ці стратегії і / або, можливо, встановлювати інші цільові рівні .

Робоча група виконала систематичний огляд літератури, в який увійшла 761 публікація (з яких 55 були відібрані для аналізу повнотекстових версій), проте їм не вдалося виявити рандомізованих досліджень, в яких порівнювалося б стандартне лікування подагри з підходами, заснованими на досягненні цільових рівнів. Тому підсумкова версія рекомендацій спирається на непрямі докази і думку експертів. Документ охоплює такі питання, як розчинення кристалів і профілактика загострень, навчання пацієнтів, забезпечення прихильності до лікування та моніторингу сироваткових рівнів сечової кислоти. У рекомендаціях не розглядалася бессимптомна гіперурикемія, оскільки автори вважають доказову базу для лікування цього стану недостатньою.

Вчені використовували дослідження, які показують, що контроль рівня сечової кислоти в сироватці можна оптимізувати за допомогою навчання пацієнтів, організації доступних телефонних консультацій фахівців, титрування дози алопуринолу, фебуксостату або бензбромарону і збільшення частоти візитів до фахівця, поки не будуть досягнуті цільові рівні сечової кислоти. Інші препарати для зниження рівня сечової кислоти, зокрема лезінурад, в ці рекомендації не увійшли в зв'язку з нестачею досліджень по вивченню стратегій лікування з використанням цих медикаментів. Крім того, автори виявили докази того, що тофуси швидше зменшуються в об'ємі, якщо вдається швидко знизити концентрацію МК в сироватці до рівня нижче точки насичення моноурата натрію і підтримувати її і далі на цьому рівні. У рекомендаціях підкреслюється важливість надання сучасної інформації по подагрі і її лікуванню як медичним працівникам, так і пацієнтам, а також вироблення спільних рішень.

Робоча група прийняла рішення не розділяти подагру на «гостру» і «хронічну», вважаючи що це різні аспекти одного і того ж хронічного захворювання. Автори рекомендують швидко починати лікування загострення протизапальними препаратами, враховуючи при їх виборі супутні захворювання.

Про думку авторів, недолік інформації про те, як краще лікувати подагру, мабуть, є основною причиною того, чому це захворювання нерідко важко успішно контролювати і, особливо, утримувати в стані ремісії на довгостроковому етапі. При наявності супутніх захворювань, таких як ниркова недостатність, досягнення цієї мети (низької активності захворювання) ускладнено ще більше, і цей факт послужив основою для рекомендації регулярно оцінювати функцію нирок. У документі пропонується проводити моніторинг функцію нирок кожні 3-6 місяців в залежності від індивідуального ризику і наявності супутніх захворювань типу цукрового діабету або артеріальної гіпертензії. Також при цьому пропонується оцінювати рівень артеріального тиску, глікованого гемоглобіну і ліпідів крові, а також проводити навчання пацієнтів, включаючи рекомендації по харчуванню.

В ході цієї роботи зі створення першого керівництва по подагрі з використанням цільових рівнів було сформульовано ряд питань, на які поки що не існує відповіді. Серед них найбільшою мірою виділяється відсутність валідованих критеріїв активності або тяжкості захворювання. Автори пишуть, що стосовно пацієнтів з подагрою термін «тяжкість» досить неточний і охоплює цілий ряд параметрів, таких як частота нападів, кількість набряклих суглобів, кількість і розмір тофусів і наявність супутніх захворювань. При цьому не існує ніяких граничних значень, які дозволили б диференціювати важкі випадки від легких.

Ще одне найважливіше питання, на який ще тільки належить знайти відповідь, стосується можливостей первинної профілактики подагри, тобто, демонстрації того, що починаючи з певного рівня безсимптомної гіперурикемії необхідно знижувати рівень МК для запобігання маніфестації подагри. Зокрема, в Японії зараз рекомендується починати таке втручання, починаючи з рівня 9 мг / дл, проте, є досить багато інших думок при очевидній нестачі даних. Існує і багато інших невирішених проблем, в тому числі і на рівні допомоги конкретним пацієнтам, проблема прихильності до лікування та можливості її підвищення.

Мала кількість результатів клінічних досліджень в цій області, можливо, зумовлено етичними проблемами при проведенні рандомізованих контрольованих досліджень, коли можуть постраждати пацієнти з контрольної групи. Проте, не дивлячись на низький загальний рівень доказовості, ступінь консенсусу в цій області досить висока, що робить нові рекомендації досить надійним інструментом.

Літературні посилання знаходяться в редакції Webmedfamily.org