Russian English Ukrainian

WebMedFamily.org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Антифосфоліпідний синдром (AФС, синдром Х'юза) .

Захворювання, що викликане аутоантитілами до білково-фосфоліпідного комплексу, та проявляється венозним або артеріальним тромбозом і акушерською патологією. Етіологія невідома. Патогенез намагаються пояснити прокоагулянтним ефектом антифосфоліпідних антитіл (аФЛ, APLA): вовчакового антикоагулянту (ВА), антитіл до кардіоліпіну (аКЛ) та β2-глікопротеїну І (анти-β2-ГП-І). Вирізняють первинний АФС (не пов'язаний з іншими захворюваннями) та АФС, що супутній іншій хворобі (найчастіше СЧВ). Описано також серонегатиний АФС, тобто ситуацію, коли клінічні ознаки синдрому присутні, однак у сироватці виявити антитіл не вдається. 

Клініка.

Симптоми залежать від судинного русла, в якому розвинувся тромбоз. Домінує (≈2/3 випадків) венозний тромбоз, головним чином нижніх кінцівок, набагато рідше шийних вен, вен верхніх кінцівок або вісцеральних вен; артеріальний тромбоз зазвичай судин головного мозку. Часто рецидиви тромбозу виникають у тому ж самому руслі (венозному чи артеріальному), в якому виник первинний епізод.

1. Тромбоз судин кінцівок: часто двосторонній та рецидивуючий, головним чином глибоких вен, інколи поверхневий тромбофлебіт. Тромбоз периферичних артерій верхніх або нижніх кінцівок проявляється рідко; типові симптоми гострої ішемії кінцівки.

2. Тромбоз судин внутрішніх органів: може уражати судинне русло кожного органу та мати мало- чи безсимптомний перебіг:

1) у легеневому руслі – тромбоемболія легеневої артерії (внаслідок тромбозу глибоких вен кінцівок), рідко тромботична легенева гіпертензія, тромбоз дрібних судин;

2) у серці – потовщення стулок та пошкодження функції серцевих клапанів (головним чином мітрального, рідше аортального), дрібні вегетації на клапанах (неінфекційний ендокардит, фактор ризику судинно-мозкових інцидентів), тромбоз коронарних судин;

3) у ниркових судинах – симптоматичний тромбоз ниркової артерії або вени та інфаркт нирки – рідко (<3%), у >30% внутрішньониркова тромботична мікроангіопатія, з артеріальою гіпертензією, протеїнурією різного ступеня, еритроцитурією та незначно підвищеною концентрацією креатиніну в сироватці;

4) в інших органах черевної порожнини – рідко (<1%), в результаті можуть розвинутись ішемія стравоходу, кишківника, інфаркти селезінки, підшлункової залози або наднирників (синдром Аддісона); тромбоз печінкового русла може приймати форму синдрому Бадда-Кіарі або тромбозу дрібних печінкових вен.

3. Тромбоз судин ЦНС: ішемічний інсульт або транзиторні ішемічні атаки (у ≈20% хворих, переважно молодих); внаслідок рецидивуючих інсультів (також мало- або безсимптомних мікроінсультів) може розвинутись деменція.

4. Тромбоз судин ока: скороминуча сліпота (amaurosis fugax), нейропатія зорового нерву, тромбоз центральної артерії або вени сітківки.

5. Ураження шкіри: найбільш типовим симптомом є сітчасте ліведо (livedo reticularis), рідше виразки та некротичні зміни різної локалізації.

6. Ураження опорно-рухового апарату: у ≈40% хворих біль у суглобах, переважно пов'язаний із запаленням; рідко асептичний некроз кісток.

7. Акушерська патологія: викидень, передчасні пологи, прееклампсія, плацентарна недостатність, затримка розвитку плоду.

8. Катастрофічний АФС (КАФС): гостра недостатність багатьох (найчастіше ≥3) органів, особливо нирок та легень, головним чином внаслідок тромбозу дрібних судин. До провокуючих факторів належать: інфекції, хірургічні втручання, відміна антикоагулянтів, невідкоригований показник МНІ, ЛЗ, травми і стрес. Симптоми виникають одночасно або протягом тижня, включають лихоманку, задишку, біль у животі, периферичні набряки, ураження шкіри (пурпура, сітчасте ліведо, некроз), порушення свідомості; розвивається дихальна, серцева та ниркова недостатність. Під час лабораторних досліджень часто виявляють значну тромбоцитопенію, гемолітичну анемію та ознаки активації системи згортання крові (вимагає диференціювання з тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою, гемолітико-уремічним синдромом, сепсисом та синдромом диссемінованого внутрішньосудинного згортання [ДВЗ]). Смертність сягає 50%.

Діагностика.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: аФЛ (у майже 90% хворих), ANA у значному титрі (у 45% хворих з первинним АФС), тромбоцитопенія (переважно >50 000/мкл; у ≈30%), гемолітична анемія, подовження АЧТЧ.

2. Візуалізаційна діагностика: в залежності від локалізації тромбозу

Діагностичні критерії

Застосовують критерії →табл.1.

Taблиця 1. Змодифіковані критерії антифосфоліпідного синдромуa
клінічні критерії

1) тромбоз судин – ≥1 інцидент тромбозу в артеріях, венах (за винятком тромбозу поверхневих вен) або капілярів у межах будь-якої тканини чи органу, підтвердженого візуалізаційним, доплерівським або гістологічним дослідженням; у гістологічній картині при наявних тромботичних змінах не повинно бути запалення судинної стінки

2) акушерська патологія

a) ≥1 смерть плоду з фізіологічною морфологічною будовою в терміні після 10-го тиж. вагітності (фізіологічна морфологія плоду задокументована за допомогою УЗД або безпосереднього обстеження)

або

б) ≥1 передчасні пологи новонародженого із фізіологічною морфологічною будовою в терміні до 34-го тиж. вагітності у зв'язку з прееклампсією або еклампсією чи тяжкою плацентарною недостатністю

або

в) ≥3 спонтанні викидні невиясненої етіології в термінах до 10-го тиж. вагітності, з виключенням причин, які пов'язані із анатомічними змінами чи гормональними порушеннями у матері та хромосомними змінами в обох батьків

лабораторні критерії

1) у плазмі присутній вовчаковий антикоагулянт (ВА), виявлений ≥2-разово з інтервалом у ≥ 12 тиж.

2) наявність у сироватці або плазмі антитіл до кардіоліпіну (аКЛ) класу IgG або IgM, у середній або високій концентрації (тобто >40 GPL або MPL, або >99. центиля), виявлених ≥2-разово з інтервалами у ≥12-тижні стандартизованим методом ІФА (ELISA)

3) анти-β2-ГП-І антитіла присутні в сироватці або плазмі (в титрі >99. центиля) виявлені ≥2-разово з інтервалом у ≥12 тиж., стандартизованим методом ІФА (ELISA)

Інтерпретація: антифосфоліпідний синдром діагностується, якщо присутній ≥1 клінічний критерій та ≥1 лабораторний критерій.
a Даних критеріїв не слід застосовувати, якщо клінічні симптоми захворювання виникли в період <12 тиж. або >5 років від моменту виявлення аФЛ.

Диференційний діагноз

1. Тромбофілії вроджені та набуті.

2. Зміни в артеріальному руслі: ускладнення атеросклерозу, васкуліт.

Лікування.

1. Гострі тромботичні інциденти: лікування, як у решти хворих без АФС (КАФС →див. нижче).

2. Первинна профілактика у хворих із аФЛ з профілем, що вказує на високий ризик тромбозу (табл. 2) → ліквідація факторів ризику серцево-судинних захворювань + можна додати ацетилсаліцилову кислоту (АСК) [при супутньому СЧВ розглянути додаткове призначення гідроксихлорохіну]; у ситуаціях підвищеного ризику тромбозу (напр. хірургічне втручання, іммобілізація, післяпологовий період) у всіх хворих із АФС застосовують НМГ у профілактичних дозах.

Taблиця 2. Серологічні фактори високого ризику тромбозу у хворих з антифосфоліпідними антитілами                                                                  

– вовчаковий антикоагулянт

– вовчаковий антикоагулянт + антитіла до кардіоліпіну + антитіла до β2-ГП I 

– персистуючі антитіла виключно до кардіоліпіну у середньому або високому титріa

a стосується хворих із супутнім СЧВ

β2-ГПI – β2-глікопротеїн I 

на основі: Lupus, 2011; 20: 206 (модифікованi)

3. Вторинна профілактика

1) хворі з аФЛ (без підтвердженого АФС) i першим інцидентом венозного чи артеріального тромбозу → ведення, як у хворих без АФС

2) хворі з підтвердженим АФС

a) перенесений венозний тромбоз → антагоніст вітаміну К (АВК) – тривалий прийом, запланований рівень МНІ 2,0–3,0 (перший інцидент тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок із тимчасовим фактором ризику, без аФЛ, що вказують на високий ризик → слід продумати короткотривале застосування [3–6 міс.]);

б) перенесений артеріальний тромбоз → довготривале лікування; слід розглянути залежно від індивідуального ризику тромбозу та його ускладнень (в т.ч. профіль аФЛ, додаткові фактори серцево-судиннинного ризику, порівняння першого з наступним (-ми) інцидентами тромбозу, загроза недостатності органів) та ризику кровотечі: АСК + АВК (МНІ 2,0–3,0) або АВК із запланованим МНІ >3,0 (на думку деяких експертів достатнім є АСК або АВК із цільовим МНІ 2,0–3,0). 

4. Неефективність лікування: слід збільшити інтенсивність антикоагуляції з використанням АВК (цільовий МНІ 3,0–4,0), або замінити АВК на НМГ; при артеріальному тромбозі, як альтернативу, додати АСК.

5. Тромбоцитопенія <50 000/мкл або активна системна хвороба сполучної тканини → застосовуємо ГК.

6. АФС у вагітної жінки

1) Фізіологічний перебіг вагітності, в анамнезі без акушерської патології, аФЛ виявлено випадково → без лікування або АСК у низькій дозі;

2) акушерська патологія в анамнезі та аФЛ → лікування залежить від різновиду та титру антитіл, включає застосування АСК і НМГ.

7. Катастрофічний АФС → гепарин у терапевтичних дозах, ГК у високих дозах, плазмаферез або ВВІГ та, якщо підозрюємо зв'язок симптомів із інфекцією, антибіотики широкого спектру дії.

8. Жінки з АФС/аФЛ не повинні приймати естрогенів (у формі пероральних контрацептивів або гормональної замісної терапії), оскільки вони збільшують ризик тромбозу.

Прогноз.

Залежить від локалізації, поширення і частоти виникнення тромботичних змін та їх ускладнень. Безпосередню загрозу для життя становить, головним чином, КАФС. При вторинному АФС прогноз також залежить від основного захорювання.

Календар

Сентябрь 2017
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
1
2
3
4
5
7
10:00
м. Київ, вул. Богдана Хмельницького, 37, Національний музей медицини.
Дата :   7 Сентябрь 2017 г.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Facebook