Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Захворювання, що викликане аутоантитілами до білково-фосфоліпідного комплексу, та проявляється венозним або артеріальним тромбозом і акушерською патологією. Етіологія невідома. Патогенез намагаються пояснити прокоагулянтним ефектом антифосфоліпідних антитіл (аФЛ, APLA): вовчакового антикоагулянту (ВА), антитіл до кардіоліпіну (аКЛ) та β2-глікопротеїну І (анти-β2-ГП-І). Вирізняють первинний АФС (не пов'язаний з іншими захворюваннями) та АФС, що супутній іншій хворобі (найчастіше СЧВ). Описано також серонегатиний АФС, тобто ситуацію, коли клінічні ознаки синдрому присутні, однак у сироватці виявити антитіл не вдається. 

Клініка.

Симптоми залежать від судинного русла, в якому розвинувся тромбоз. Домінує (≈2/3 випадків) венозний тромбоз, головним чином нижніх кінцівок, набагато рідше шийних вен, вен верхніх кінцівок або вісцеральних вен; артеріальний тромбоз зазвичай судин головного мозку. Часто рецидиви тромбозу виникають у тому ж самому руслі (венозному чи артеріальному), в якому виник первинний епізод.

1. Тромбоз судин кінцівок: часто двосторонній та рецидивуючий, головним чином глибоких вен, інколи поверхневий тромбофлебіт. Тромбоз периферичних артерій верхніх або нижніх кінцівок проявляється рідко; типові симптоми гострої ішемії кінцівки.

2. Тромбоз судин внутрішніх органів: може уражати судинне русло кожного органу та мати мало- чи безсимптомний перебіг:

1) у легеневому руслі – тромбоемболія легеневої артерії (внаслідок тромбозу глибоких вен кінцівок), рідко тромботична легенева гіпертензія, тромбоз дрібних судин;

2) у серці – потовщення стулок та пошкодження функції серцевих клапанів (головним чином мітрального, рідше аортального), дрібні вегетації на клапанах (неінфекційний ендокардит, фактор ризику судинно-мозкових інцидентів), тромбоз коронарних судин;

3) у ниркових судинах – симптоматичний тромбоз ниркової артерії або вени та інфаркт нирки – рідко (<3%), у >30% внутрішньониркова тромботична мікроангіопатія, з артеріальою гіпертензією, протеїнурією різного ступеня, еритроцитурією та незначно підвищеною концентрацією креатиніну в сироватці;

4) в інших органах черевної порожнини – рідко (<1%), в результаті можуть розвинутись ішемія стравоходу, кишківника, інфаркти селезінки, підшлункової залози або наднирників (синдром Аддісона); тромбоз печінкового русла може приймати форму синдрому Бадда-Кіарі або тромбозу дрібних печінкових вен.

3. Тромбоз судин ЦНС: ішемічний інсульт або транзиторні ішемічні атаки (у ≈20% хворих, переважно молодих); внаслідок рецидивуючих інсультів (також мало- або безсимптомних мікроінсультів) може розвинутись деменція.

4. Тромбоз судин ока: скороминуча сліпота (amaurosis fugax), нейропатія зорового нерву, тромбоз центральної артерії або вени сітківки.

5. Ураження шкіри: найбільш типовим симптомом є сітчасте ліведо (livedo reticularis), рідше виразки та некротичні зміни різної локалізації.

6. Ураження опорно-рухового апарату: у ≈40% хворих біль у суглобах, переважно пов'язаний із запаленням; рідко асептичний некроз кісток.

7. Акушерська патологія: викидень, передчасні пологи, прееклампсія, плацентарна недостатність, затримка розвитку плоду.

8. Катастрофічний АФС (КАФС): гостра недостатність багатьох (найчастіше ≥3) органів, особливо нирок та легень, головним чином внаслідок тромбозу дрібних судин. До провокуючих факторів належать: інфекції, хірургічні втручання, відміна антикоагулянтів, невідкоригований показник МНІ, ЛЗ, травми і стрес. Симптоми виникають одночасно або протягом тижня, включають лихоманку, задишку, біль у животі, периферичні набряки, ураження шкіри (пурпура, сітчасте ліведо, некроз), порушення свідомості; розвивається дихальна, серцева та ниркова недостатність. Під час лабораторних досліджень часто виявляють значну тромбоцитопенію, гемолітичну анемію та ознаки активації системи згортання крові (вимагає диференціювання з тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою, гемолітико-уремічним синдромом, сепсисом та синдромом диссемінованого внутрішньосудинного згортання [ДВЗ]). Смертність сягає 50%.

Діагностика.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: аФЛ (у майже 90% хворих), ANA у значному титрі (у 45% хворих з первинним АФС), тромбоцитопенія (переважно >50 000/мкл; у ≈30%), гемолітична анемія, подовження АЧТЧ.

2. Візуалізаційна діагностика: в залежності від локалізації тромбозу

Діагностичні критерії

Застосовують критерії →табл.1.

Taблиця 1. Змодифіковані критерії антифосфоліпідного синдромуa
клінічні критерії

1) тромбоз судин – ≥1 інцидент тромбозу в артеріях, венах (за винятком тромбозу поверхневих вен) або капілярів у межах будь-якої тканини чи органу, підтвердженого візуалізаційним, доплерівським або гістологічним дослідженням; у гістологічній картині при наявних тромботичних змінах не повинно бути запалення судинної стінки

2) акушерська патологія

a) ≥1 смерть плоду з фізіологічною морфологічною будовою в терміні після 10-го тиж. вагітності (фізіологічна морфологія плоду задокументована за допомогою УЗД або безпосереднього обстеження)

або

б) ≥1 передчасні пологи новонародженого із фізіологічною морфологічною будовою в терміні до 34-го тиж. вагітності у зв'язку з прееклампсією або еклампсією чи тяжкою плацентарною недостатністю

або

в) ≥3 спонтанні викидні невиясненої етіології в термінах до 10-го тиж. вагітності, з виключенням причин, які пов'язані із анатомічними змінами чи гормональними порушеннями у матері та хромосомними змінами в обох батьків

лабораторні критерії

1) у плазмі присутній вовчаковий антикоагулянт (ВА), виявлений ≥2-разово з інтервалом у ≥ 12 тиж.

2) наявність у сироватці або плазмі антитіл до кардіоліпіну (аКЛ) класу IgG або IgM, у середній або високій концентрації (тобто >40 GPL або MPL, або >99. центиля), виявлених ≥2-разово з інтервалами у ≥12-тижні стандартизованим методом ІФА (ELISA)

3) анти-β2-ГП-І антитіла присутні в сироватці або плазмі (в титрі >99. центиля) виявлені ≥2-разово з інтервалом у ≥12 тиж., стандартизованим методом ІФА (ELISA)

Інтерпретація: антифосфоліпідний синдром діагностується, якщо присутній ≥1 клінічний критерій та ≥1 лабораторний критерій.
a Даних критеріїв не слід застосовувати, якщо клінічні симптоми захворювання виникли в період <12 тиж. або >5 років від моменту виявлення аФЛ.

Диференційний діагноз

1. Тромбофілії вроджені та набуті.

2. Зміни в артеріальному руслі: ускладнення атеросклерозу, васкуліт.

Лікування.

1. Гострі тромботичні інциденти: лікування, як у решти хворих без АФС (КАФС →див. нижче).

2. Первинна профілактика у хворих із аФЛ з профілем, що вказує на високий ризик тромбозу (табл. 2) → ліквідація факторів ризику серцево-судинних захворювань + можна додати ацетилсаліцилову кислоту (АСК) [при супутньому СЧВ розглянути додаткове призначення гідроксихлорохіну]; у ситуаціях підвищеного ризику тромбозу (напр. хірургічне втручання, іммобілізація, післяпологовий період) у всіх хворих із АФС застосовують НМГ у профілактичних дозах.

Taблиця 2. Серологічні фактори високого ризику тромбозу у хворих з антифосфоліпідними антитілами                                                                  

– вовчаковий антикоагулянт

– вовчаковий антикоагулянт + антитіла до кардіоліпіну + антитіла до β2-ГП I 

– персистуючі антитіла виключно до кардіоліпіну у середньому або високому титріa

a стосується хворих із супутнім СЧВ

β2-ГПI – β2-глікопротеїн I 

на основі: Lupus, 2011; 20: 206 (модифікованi)

3. Вторинна профілактика

1) хворі з аФЛ (без підтвердженого АФС) i першим інцидентом венозного чи артеріального тромбозу → ведення, як у хворих без АФС

2) хворі з підтвердженим АФС

a) перенесений венозний тромбоз → антагоніст вітаміну К (АВК) – тривалий прийом, запланований рівень МНІ 2,0–3,0 (перший інцидент тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок із тимчасовим фактором ризику, без аФЛ, що вказують на високий ризик → слід продумати короткотривале застосування [3–6 міс.]);

б) перенесений артеріальний тромбоз → довготривале лікування; слід розглянути залежно від індивідуального ризику тромбозу та його ускладнень (в т.ч. профіль аФЛ, додаткові фактори серцево-судиннинного ризику, порівняння першого з наступним (-ми) інцидентами тромбозу, загроза недостатності органів) та ризику кровотечі: АСК + АВК (МНІ 2,0–3,0) або АВК із запланованим МНІ >3,0 (на думку деяких експертів достатнім є АСК або АВК із цільовим МНІ 2,0–3,0). 

4. Неефективність лікування: слід збільшити інтенсивність антикоагуляції з використанням АВК (цільовий МНІ 3,0–4,0), або замінити АВК на НМГ; при артеріальному тромбозі, як альтернативу, додати АСК.

5. Тромбоцитопенія <50 000/мкл або активна системна хвороба сполучної тканини → застосовуємо ГК.

6. АФС у вагітної жінки

1) Фізіологічний перебіг вагітності, в анамнезі без акушерської патології, аФЛ виявлено випадково → без лікування або АСК у низькій дозі;

2) акушерська патологія в анамнезі та аФЛ → лікування залежить від різновиду та титру антитіл, включає застосування АСК і НМГ.

7. Катастрофічний АФС → гепарин у терапевтичних дозах, ГК у високих дозах, плазмаферез або ВВІГ та, якщо підозрюємо зв'язок симптомів із інфекцією, антибіотики широкого спектру дії.

8. Жінки з АФС/аФЛ не повинні приймати естрогенів (у формі пероральних контрацептивів або гормональної замісної терапії), оскільки вони збільшують ризик тромбозу.

Прогноз.

Залежить від локалізації, поширення і частоти виникнення тромботичних змін та їх ускладнень. Безпосередню загрозу для життя становить, головним чином, КАФС. При вторинному АФС прогноз також залежить від основного захорювання.