Russian English Ukrainian

WebMedFamily.org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Місце міорелаксантів в лікуванні больового синдрому.
Максимов М.Л.

Больовий синдром - один з основних компонентів захисної системи організму. Біль - найважливіший сигнал про пошкодження тканини і розвитку патологічного процесу. Багато гострі та хронічні захворювання, медичні втручання і травми пов'язані з болем, що вимагає застосування аналгетичних засобів [1]. Відчуття болю формує цілий комплекс захисних реакцій, спрямованих на усунення пошкодження [2]. Гостра (минуща) біль обумовлений гострим захворюванням, травмою і припиняється в міру одужання і загоєння ран. Хронічна (персистуюча) біль пов'язаний з довгостроково існуючим патологічним процесом або посттравматичним станом, триває від 1-3 міс. до багатьох років [3]. Хронічний біль - це більше, ніж фізичний симптом. Її постійна присутність має безліч проявів, включаючи поглиненість пацієнта болем, обмеження особистої, соціальної та професійної діяльності, афективні розлади, використання більшої кількості медикаментів і часте звертання за медичною допомогою, коли в цілому людина зживається з «роллю хворого» [4, 5].

У клінічній і амбулаторній практиці при больовому синдромі найчастіше використовують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), що володіють знеболюючим дією, яка поєднується з протизапальною і жарознижуючим ефектом. Аналгетичну дію даних засобів, так само як і всіх НПЗП, обумовлено придушенням активності циклооксигенази (ЦОГ) і зниженням продукції простагландинів E2 та F2, що підвищують чутливість ноцицепторів як при запаленні, так і при пошкодженні тканин. Більш виражену аналгетичну, ніж протизапальним ефектом володіють ті НПЗП, які внаслідок своєї хімічної структури нейтральні, менше накопичуються в запальної тканини, швидше проникають через гематоенцефалічний бар'єр і пригнічують ЦОГ в ЦНС, а також впливають на таламические центри больової чутливості [6, 7].
У світовій медичній літературі представлено величезну кількість даних про побічні ефекти терапії НПЗП. У 30-40% хворих, які отримують НПЗП, відзначаються диспепсичні розлади, у 10-20% - ерозії і виразки шлунка, дванадцятипалої, тонкої, а іноді і товстої кишки, у 2-5% - кровотечі та перфорації. Причому гастро- і ентеротоксічность можуть мати місце при будь-якому шляху введення НПЗП. Також відзначають нефро-, гепато- і гемотоксічность деяких НПЗП [6-9].
Понизити вірогідність розвитку і вираженість прояву небажаних лікарських реакцій при призначенні НПЗП, а також підвищити ефективність проведеної терапії можливо при комбінованому підході до лікування больового синдрому. Це дозволяє скоротити дози протизапальних препаратів і строки їх призначення [6-9].
У патогенезі болів різної локалізації (м'язово-тонічні болі в спині внаслідок остеохондрозу або спондилоартроз, міофасциальний синдром, головний біль напруги (ГБН) та ін.) Часто можна відзначити м'язово-спастичний компонент. Біль, обумовлена ??м'язово-тонічним і / або міофасціальним больовим синдромом, дуже часто є основною причиною звернення пацієнта до лікаря. Нерідко больові синдроми стають причиною обмеження і навіть втрати працездатності. У цьому зв'язку важливо зауважити, що при адекватній і своєчасній терапії больовий синдром може досить швидко купироваться. Лікарська тактика при лікуванні таких пацієнтів полягає, з одного боку, в ослабленні болю і в прагненні до якомога більш швидкому поверненню пацієнта до активного способу життя і, з іншого боку, в попередженні повторних загострень і хронічного перебігу больового синдрому [7, 10-13 ].
Застосування міорелаксантів обгрунтовано визнанням важливої ??ролі м'язового спазму в патогенезі болю в нижній частині спини. Доведено, що при гострого поперекового болю додавання до стандартної терапії (НПЗП) міорелаксантів призводить до більш швидкому регресу болю, м'язової напруги і поліпшення рухливості хребта. Біль різного генезу (внаслідок ураження міжхребцевих дисків, фасеточних суглобів хребта, самих м'язів і інших причин) підвищує активність рухових нейронів спинного мозку, що призводить до м'язового спазму, який, у свою чергу, відіграє значну роль у підтримці самої болю. Патогенез виникнення хронічних больових м'язово-тонічних синдромів обумовлений механізмом порочного кола: біль і напругу м'яза - перезбудження спінальних нейронів (вставних і мотонейронів) - напруга м'язів і зміна пози - ще більше посилення болю. При цьому погіршується кровопостачання м'язів, підвищується концентрація медіаторів болю, дратуються больові рецептори в спазмированной м'язі. Міорелаксанти розривають порочне коло «біль ? м'язовий спазм ? біль» і внаслідок цього здатні прискорювати процес одужання (рис. 1) [10, 11, 14].

Велике значення в патогенезі больових м'язово-тонічних синдромів мають вставні спинальні нейрони. Їх стан визначається впливом низхідних супраспінальних шляхів, серед яких особливе місце належить структурам середнього і довгастого мозку. Регуляція проведення ноцицептивних стимулів на спинальному рівні здійснюється за участю супраспінальних адренергічних структур. Інгібуючу дію гальмують спінальних нейронів реалізується з участю різних нейромедіаторних систем (глутаматергіческой, ГАМК-ергіческой *, адренергической та ін.). Саме з цими структурами пов'язана дія більшості міорелаксуючих препаратів. Найбільш важливі позитивні ефекти міорелаксантів: зменшення болю, зниження болісного м'язового напруги, поліпшення рухової активності, зменшення дози знеболювальних препаратів, в т. Ч. НПЗП. Лікування міорелаксантами починають із звичайною терапевтичної дози і продовжують при наявності больового синдрому; як правило, курс лікування становить декілька тижнів. Для лікування гострого болю в нижній частині спини в якості ефективних міорелаксантів застосовуються тизанидин, дантролен, діазепам, баклофен, толперизон та ін. [7, 10, 14].
Ефективним препаратом для лікування міофасціальних больових синдромів, м'язово-тонічних синдромів і спастичності різного генезу є релаксант скелетної мускулатури центральної дії, агоніст ?2-адренергічних рецепторів тизанидин (Сірдалуд, «Новартіс Фарма АГ», Швейцарія). В основі патогенетичного дії препарату лежить комплексний механізм: поєднання міорелаксантної, що зменшує больовий потік з перікраніальних м'язів, і центрального помірно вираженого анальгезирующего ефекту.
За механізмом своєї дії і особливостям застосування він вигідно відрізняється від інших міорелаксантів, оскільки володіє і миорелаксирующим, і аналгетичну дію. Знеболюючий ефект препарату при больових м'язово-тонічних синдромах обумовлений як розслабленням патологічно напружених м'язів, так і безпосереднім антиноцицептивного дією, яка реалізується на спинальному і супраспинального рівнях і пов'язане з адренергической активністю препарату. Тизанідин, пригнічуючи стимуляцію NMDA-рецепторів, блокує механізм, відповідальний за надмірний м'язовий тонус; пригнічуючи полісинаптичні рефлекси на рівні спинного мозку, пригнічує вивільнення збуджуючих амінокислот і активує гліцин, що знижує збудливість інтернейронов спинного мозку. В результаті знижується м'язовий тонус. Тизанідин володіє і безпосереднім, не пов'язаним зі зниженням м'язового тонусу, знеболюючу дію. Міорелаксуючий і аналгетичний ефекти тизанідину (Сирдалуда) носять дозозалежний характер. При прийомі всередину максимальна концентрація Сирдалуда в крові досягається через 1 ч. Прийом їжі не впливає на його фармакокінетику. Початкова доза препарату варіює від мінімальної - 2 мг на ніч до 6 мг / добу в 3 прийоми. Середня терапевтична доза - 12-24 мг / сут. Максимальна доза - 36 мг / добу. Використання Сирдалуда найбільш ефективно в гостру фазу захворювання. Позитивний ефект (зменшення вираженості м'язового спазму, болі в спокої, при русі, вночі) відзначається вже на 3-й день терапії. Оптимальна доза Сирдалуда - 8-12 мг / добу (2-4 мг вранці, 2-4 мг вдень і 4 мг ввечері). Підбір індивідуально ефективної дози (від 2 мг до максимальної дози 24-36 мг / добу) зазвичай здійснюється протягом 2-4 тижнів. [10, 15-17].
Ефективність та безпека Сирдалуда при лікуванні гострого болю в спині були переконливо доведені майже 20 років тому в плацебо-контрольованому дослідженні. Застосування тизанідину по 4 мг 3 р. / Добу протягом 7 днів при гострого болю в нижній частині спини мало достовірну перевагу над плацебо щодо зниження болю у спокої, больових відчуттів в нічний час, збільшення рухової активності. У дослідженні, проведеному D. Hutchinson (1990), ускладнення з боку ШКТ відзначалися у 6% хворих, які отримували з приводу болю в спині Сірдалуд та ібупрофен, і у 20% - комбінацію плацебо та ібупрофену. Важливо відзначити, що тизанидин (Сірдалуд) посилює знеболювальну та протизапальну дію НПЗП (німесуліду, диклофенаку, мелоксикама та ін.), Дозволяє знизити їх дозу і, володіючи Гастропротекторна ефективністю, знижує ризик виникнення гастропатій, обумовлених нестероїдними протизапальними засобами [7, 10, 18].
В даний час Сірдалуд являє собою один з найбільш широко використовуваних міорелаксантів при лікуванні болів різної локалізації, його ефективність і безпеку підтверджуються в сучасних дослідженнях. Навіть при виражених і важко піддаються лікуванню больових синдромах вдається досягти поліпшення. Антисептичну ефект тизанідину (Сирдалуда), пов'язаний з декількома механізмами дії (пресинаптическое і постсинаптическое інгібування вставних нейронів, можливий вплив на глутаматергіческіх систему), робить можливим його використання при патофізіологічно різних захворюваннях, що призводять до спастиці, в т. Ч. При розсіяному склерозі, хронічній миелопатии і спастичності після інсульту. Зменшуючи вираженість спастики, Сірдалуд не знижує м'язову силу. Виражені анальгетические властивості ?2-агоністів дозволяють успішно використовувати Сірдалуд в лікуванні хронічних больових станів, включаючи больові спазми, міофасциальний біль, нейропатическую біль і хронічну щоденну головний біль, в т. Ч. Цервікогенние головні болі, пов'язані з м'язовим спазмом.
Сирдалуд успішно використовується в реабілітаційній практиці. Відзначаються зниження підвищеного м'язового тонусу, наростання обсягу пасивних рухів у суглобах, зменшення вираженості контрактур, рідше виникають клонуси. Препарат ефективний при спастичності як спинального, так і церебрального генезу, що підтверджується клінічними даними [10, 17-26].
Одним зі свідчень для призначення Сирдалуда є ГБН - самий часто зустрічається вид головного болю (45-80% серед її інших типів). Вона являє собою особливий вид реакції на емоційний стрес і розвивається в результаті мимовільного напруги перікраніальних м'язів або психічної напруги. У роботі Є.Г. Філатової і співавт. (1997) було показано зменшення головного болю в 75% випадків у пацієнтів з ГБН при застосуванні тизанідину у добовій дозі 4-6 мг протягом 14 днів. Про ефективність тизанідину (Сирдалуда) при ГБН свідчать зменшення вираженості головного болю, реактивної тривоги і депресії, нормалізація нічного сну, зменшення вираженості вегетативних розладів [15, 27, 28].
Монотерапія ГБН Сирдалуд може бути рекомендована хворим з наявністю напруги перікраніальних м'язів, м'язів шиї і верхнього плечового пояса при середній вираженості депресивних емоційних порушень. Подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження, проведене R. Fogelhom, K. Murros et al. (1992), показало, що лікування тизанідином (Сирдалуд) в дозі 6-18 мг / добу протягом 6 тижнів. достовірно знижувало інтенсивність хронічної ГБН. Менші дози Сирдалуда (3 мг / добу, розділені на 3 прийоми), за даними японських дослідників, також дають хороший ефект: значне зменшення інтенсивності, частоти і тривалості хронічної ГБН в ході 4-тижневого курсу лікування відзначено у 2/3 хворих. Лікування рекомендується починати з малих доз: 2 мг / добу (на ніч) протягом перших 3-х днів, потім поступово підвищити дозу до 2 мг 2 р. / Добу (вранці і на ніч). При недостатньому ефекті доза може бути підвищена до 6-8 мг / добу (по 2 мг 3 р. / Добу або по 2 мг вранці та вдень і 4 мг на ніч). Тривалість лікування може становити від 2 тижнів. до 2 міс. [15, 28-30].
Порушення м'язового тонусу, пов'язані з ними больові синдроми, обмеження рухових функцій, вторинні зміни суглобів та м'язів складають частину клінічних проявів багатьох захворювань нервової системи. Як правило, клінічне значення набуває проблема підвищення м'язового тонусу. Найбільш широко застосовується тизанидин (Сірдалуд) в лікуванні спастичності при травматичних ушкодженнях головного і спинного мозку, розсіяному склерозі, інсульті. При спастичності, пов'язаної з дистонічну порушеннями, паркінсонізмом, більш доцільне використання інших засобів (наприклад, клоназепама, діазепаму). Досить широкий діапазон ефективно діючих доз тизанідину (Сирдалуда) (від 2 до 36 мг / добу) дозволяє використовувати препарат для коротких і тривалих курсів лікування больових синдромів і спастичності у вигляді монотерапії або у поєднанні з іншими лікарськими засобами [15, 31-33].
Побічні ефекти на тлі прийому Сирдалуда мінімальні і частіше укладаються в легкій скороминущої сонливості, сухості в роті, диспепсії і загальної слабкості. Тизанідин (Сірдалуд) надає анксіолітичну та седативну дію. Седативний ефект корисний хворим з больовими синдромами і супутніми порушеннями сну. У випадку, коли седативний ефект небажаний, його можна контролювати шляхом титрації дози. Можуть відзначатися артеріальна гіпотонія, брадикардія. При прийомі більш високих доз вищеперелічені побічні дії виникають частіше і більш виражені, однак вони рідко бувають настільки тяжкими, щоб лікування довелося перервати. Частота виникнення побічних реакцій корелює з рівнем препарату в плазмі крові і досягає піку протягом 1 години після прийому [15, 26, 34].

Висновок
Завдяки високій ефективності і сприятливому спектру побічних ефектів Сірдалуд розглядається як препарат першої черги вибору для лікування гострої та підгострої міофасциальний болю в монотерапії, а також хронічного миофасциального синдрому в комбінації з іншими медикаментами, частіше антидепресантами.
Сирдалуд відрізняється від інших міорелаксантів, оскільки володіє і миорелаксирующим, і аналгетичну дію. Важливою властивістю тизанідину (Сирдалуда) є здатність охороняти пошкодження слизової шлунка при прийомі НПЗП. Призначення Сирдалуда в комплексній терапії больового синдрому сприяє зменшенню не тільки доз НПЗП, але і проявів ульцерогенної дії протизапальних препаратів за рахунок доведеного гастропротектівной ефекту.
Знеболюючий ефект препарату при больових м'язово-тонічних синдромах обумовлений як розслабленням патологічно напружених м'язів, так і безпосереднім антиноцицептивного дією, яка реалізується на спинальному і супраспинального рівнях і пов'язане з адренергической активністю препарату. Варто підкреслити, що зниження м'язового тонусу на тлі призначення Сирдалуда не супроводжується зменшенням м'язової сили, і це особливо важливо для пацієнтів з центральними парезами (розсіяний склероз, залишкові явища перенесеного інсульту і т. Д.). Сирдалуд, будучи агоністом ?2-адренергічних рецепторів, пригнічує полісинаптичні спинальні рефлекси і практично не впливає на моносинаптічеськие рефлекси. Тому на тлі дії Сирдалуда зменшується лише тонічний компонент м'язового скорочення при схоронності фазіческой реакції. Це відмінно від дії інших міорелаксантів (особливо баклофена), що зменшують тонічний і фазіческой компоненти, що супроводжується небажаним зниженням сили м'язів.
* ГАМК - ?-аміномасляна кислота.


Література
1
. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли. Клинические рекомендации. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2010. 67с.
2. Кукушкин М.Л., Табеева Г.Р., Подчуфарова Е.В. Болевой синдром: патогенез, клиника, лечение. Клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. М.: ИМА-пресс, 2011. 79 с.
3. IASP Committee on Taxonomy, 2012. Международная ассоциация по изучению боли IASP http://www.iasp-pain.org.
4. Данилов А.Б. Биопсихосоциальная модель и хроническая боль // Российский журнал боли. 2010. № 1 (26). С. 3–7.
5. Parsons T. Definitions of health and illness in the light of American values and social structure. — In: E.G. Jaco (ed.). Patients, physicians, and illness. 1958. P. 3–29.
6. Клиническая фармакология и фармакотерапия / под ред. В.Г. Кукеса, А.К. Стародубцева М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 832 с.
7. Клиническая фармакология (серия «Национальные руководства»). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 976 с.
8. Евсеев М.А. Повреждение кишечной трубки нестероидными противовоспалительными препаратами: клиническое значение, патогенез, возможности профилактики // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013. № 1. С. 79–87.
9. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Нестероидные противовоспалительные средства http://www.antibiotic.ru/rus/all/metod/npvs.
10. Парфенов В.А. Диагноз и лечение при острых болях в нижней части спины // РМЖ. 2007. № 6.
11. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях / В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей / под ред. Н.Н. Яхно. М., 2005. Т. 2. С. 306–331.
12. Bogduk N., McGuirk B. Medical management of acute at chronic low back pain. Amsterdam: Elsevier, 2002.
13. Dugan S.A. The role of exercise in the prevention and management of acute low back pain // Clin Occup Environ Med. 2006. Vol. 5. P. 615–632.
14. Van Tulder M., Becker A., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // Eur Spine J. 2006. Vol. 15. (Suppl. 2). Р. 169–.191.
15. Данилов А.Б. Возможности применения тизанидина (Сирдалуда) в клинической практике // РМЖ. 2009. Т. 17. № 19.
16. Coward D.M. Tizanidine: Neuropharmacology and mechanism of action // Neurology. 1994. Vol. 44 (Suppl. 9). Р. 6–11.
17. Боль (практическое руководство для врачей) / под ред. Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. М., 2012. 512 c.
18. Berry H., Hutchinson D.R. A multicentre placebo-controlled study in general practice to evaluate the efficacy and safety of tizanidine in acute low-back pain // J Int Med Res. 1988. Vol. 16. Р. 75–82.
18. Ketenci A., Ozcan E., Karamursel S. Assessment of efficacy and psychomotor performances of thiocolchicoside and tizanidine in patients with acute low back pain // Int J Clin Pract. 2005. Vol. 59. Р. 764–770.
19. Meythaler J.M., Guin-Renfroe S., Johnson A., Brunner R.M. Prospective assessment of tizanidine for spasticity due to acquired brain injury // Arch Phys Med Rehabil. 2001. Vol. 82. Р. 1155–1163.
20. Smith C., Birnbaum G., Carter J.L., Greenstein J., Lublin F.D. Tizanidine treatment of spasticity caused by multiple sclerosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. US Tizanidine Study Group // Neurology. 1994. Vol. 44 (11. Suppl 9). Р. 34–43.
21. Rosenthal M. et al. Die Behandlung chronisch rezidivierender Ruckenproblem mit tizanidin // Therapiewoche. 1988. Vol. 38. P. 2597–2601.
22. Ревматология. Клинические рекомендации / под ред. Е.Л. Насонова. М., 2010. 752 с.
23. Bettucci D., Testa L., Calzoni S. et al. Combination of tizanidine and amitriptyline in the prophylaxis of chronic tension-type headache: evaluation of efficacy and impact on quality of life // J Headache Pain. 2006. Vol. 7 (1). Р. 34–36.
24. Smith H., Elliott J. Alpha2 receptors and agonists in pain management // Curr Opin Anaesthesiol. 2001. Vol. 14 (5). Р. 513–518.
25. Воробьева О.В. Возможности альфа2-адренергических агонистов в лечении миофасциальной боли // Русский медицинский журнал. 2007. № 5. C. 445–448.
26. Wagstaff AJ., Bryson HM. Tizanidine. A review of its pharmacology, clinical efficacy and tolerability in the management of spasticity associated with cerebral and spinal disorders // Drugs. 1997 Mar. Vol. 53 (3). Р. 435–452.
27. Филатова Е.Г., Соловьева А.Д., Данилов А.Б. Лечение головной боли напряжения // Журнал неврол. и психиатр. 1996. № 4. С. 21–25.
28. Осипова В.В. Головная боль напряжения: практическое руководство для врачей. М., 2009. 44 c.
29. Fogelholm R., Murros K. Tizanidine in chronic tension–type headache: a placebo controlled double–blind crosss–over study // Headache. 1992. Vol. 32. Р. 509–513.
30. Shimomura T., Awaki E., Kowa H., Takahashi K. Treatment of tension–type headache with tizanidine hydrochloride: its efficacy and relationship to the plasma MHPG concentration // Headache. 1991 Oct. Vol. 31 (9). Р. 601–604.
31. Широков Е.А. Сирдалуд: области клинического применения // Русский медицинский журнал. 2004. № 14. C. 874–875.
32. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от новых знаний к новым методам лечения // Русский медицинский журнал. 2001. № 1. С. 4–10.
33. Парфенов В.А. Постинсультная спастичность и ее лечение // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14. № 9.
34. Nance P. W. Relationship of the antispasticity effect of tizanidine to plasma concentration in patients with multiple sclerosis / P.W. Nance, W.A. Sheremata, S.G. Lynch et al. // Arch. Neurol. 1997. Vol. 54. N 6. P. 731–736.


Посилання на оригінал: - http://www.rmj.ru

Календар

Сентябрь 2017
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
1
2
3
4
5
7
10:00
м. Київ, вул. Богдана Хмельницького, 37, Національний музей медицини.
Дата :   7 Сентябрь 2017 г.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Facebook