Russian English Ukrainian

WebMedFamily.org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Подагра.

Артрит, спричинений кристалізацією урату натрію в синовіальній рідині, фагоцитозом кристалів та утворенням їх агрегатів у тканинах суглобів та в інших тканинах і органах. Гіперурикемія – концентрація сечової кислоти в сироватці >7 мг/дл (420 мкмол/л): первинна (спричинена генетично-зумовленими дефектами ферментів?, що приймають участь в пуриновому обміні) і набута. Причини набутої гіперурикемії:

1) збільшений прийом пуринів з їжею – м'ясні продукти, особливо субпродукти; бульйони, деякі морські продукти;

2) пришвидшений розпад АТФ – в т.ч. у результаті зловживання алкоголем;

3) підвищений прийом фруктози – деякі фрукти та фруктові напої;

4) підвищений розпад нуклеотидів в організмі – в т.ч. при мієло- та лімфопроліферативних хворобах, гемолітичній анемії, справжній поліцитемії, мононуклеозі, a також під впливом дії радіотерапії або ЛЗ, що застосовуються в онкологічних хворих, та імунодепресантів в осіб після органної трансплантації (циклоспорин);

5) зменшене виведення сечової кислоти нирками – в т.ч. у хворих з полікістозом нирок, свинцевою нефропатією;

6) iнші – напр., надмірне фізичне навантаження.

Фактор, що відповідає за кристалізацію сечової кислоти або урату натрію у синовіальній рідині та в тканинах осіб з гіперурикемією, лишається невідомим.

Запальний процес у суглобах, спричинений кристалами, може бути гострим або хронічним. Повторення гострих епізодів артриту (рецидивуючі напади подагри) та перехід процесу у хронічний стан призводять до поступового ушкодження суглобового хряща та кісток. У результаті скупчення кристалів урату натрію утворюються в навколосуглобових тканинах, у вушних раковинах (тофуси), в нирках (в інтерстиційній тканині нирок, збірних трубках та сечоводах) та в багатьох інших тканинах і органах.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Хворіють чоловіки частіше у віці після 40 років, а жінки ? після менопаузи.

1.?Нaпад подагри: проявляється раптовим, дуже сильним болем та набряком суглобу; в межах суглобу відмічається гіперемія, шкіра стає напруженою, блискучою, швидко виникає злущення епідермісу, в підшкірній клітковині розвивається набряк, а у великих суглобах – симптоми збільшеної кількості рідини. Симптоматика найчастіше (раніше чи пізніше у ?95% хворих з подагрою) починається з ураження І плесно-фалангового суглоба; біль виникає раннім ранком. Також можуть уражатись гомілковостопні, колінні суглоби, рідше суглоби верхніх кінцівок. Нелікований напад подагри триває від 10 днів до 3 тиж. i самостійно минає. Фактори, що провокують напад: прийом алкоголю або значної кількості продуктів, що містять пурини (особливо м'яса), значне фізичне навантаження, фізична травма або оперативне втручання, інфекція, прийом ЛЗ (зокрема тіазидових або петлевих діуретиків, циклоспорину [напр., в осіб після органної трансплантації], ацетилсаліцилової кислоти).

2.?Типовий перебіг: 4 стадії – безсимптомна гіперурикемія, напади артриту, періоди між нападами, хронічна подагра (тофусна). Час тривання безсимптомної гіперурикемії буває різним, а більшість осіб із гіперурикемією ніколи не захворіє на подагру. У хворих після нападу подагри можна очікувати його рецидиву: він розвивається через різні часові проміжки, зазвичай, від 6 міс. до 2 років. У періодах між нападами жодних симптомів захворювання не спостерігається. З часом напади виникають щораз частіше і поступово (переважно через 5–10 років) розвиваються хронічні запальні зміни у багатьох суглобах. У межах суглобів та інших тканин (тофуси) збільшуються агрегати уратів, може розвинутись ниркова недостатність. В ?1/3 хворих розвивається нефролітіаз, що може проявлятись нирковою колікою; у 20–40% хворих виявляється протеїнурія. Ураження нирок призводять до артеріальної гіпертензії, наростають симптоми супутніх захворювань. Із гіперурикемією часто співіснують гіперліпідемія, гіперглікемія, ожиріння та артеріальна гіпертензія, у зв'язку з чим ризик розвитку серцево-судинних захворювань на фоні атеросклерозу є підвищеним. Ускладненням подагри може бути асептичний некроз головки стегнової кістки.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1.?Лабораторні дослідження: підвищена концентрація сечової кислоти в сироватці (під час нападу також може бути в межах норми), часто підвищене виділення сечової кислоти з сечею, гіперліпідемія, підвищена концентрація глюкози та креатиніну в сироватці.

2.?Синовіальна рідина: має запальний характер та містить кристали урату натрію; з огляду на можливість супутньої бактерійної інфекції завжди проводять бактеріологічне дослідження.

3.?Візуалізаційна діагностика: РГ – коли утворюються агрегати кристалів у навколосуглобових тканинах, хрящах та кістках, спостерігається звуження суглобової щілини, чіткі ерозії у межах кістки, іноді обширний остеоліз. Кристали уратів натрію, що знаходяться у суглобовій рідині, при УЗД можуть створювати картину «снігової бурі», а на поверхні суглобового хряща – подвійний контур. Кристали також можуть візуалізовуватися у стінках кровоносних судин. За допомогою УЗД, КТ та МРТ можна виявити депозити кристалів уратів натрію в сухожилках.

4.?Гістологічне дослідження тофусів у межах суглобів з метою визначення, чи пов'язані вони з відкладенням агрегатів урату натрію (агрегатів кристалів урату натрію або сечової кислоти). Матеріал необхідно фіксувати в абсолютному етиловому спирті, оскільки водний розчин формаліну, що застосовують у повсякденній практиці, може розчиняти кристали. Кристали можна також виявити у вмісті, що виділяється з фістул, що виникають у межах тофусів.

Діагностичні критерії

Впевнено діагностувати захворювання можливо лише в тому разі, якщо в синовіальній рідині з ураженого запаленням суглобу виявлено фагоцитовані кристали урату натрію, або якщо ці кристали виявлено у тофусах. На діагноз подагри вказують симптоми гострого моноартриту – найчастіше І плесно-фалангового суглобу з гіперемією в його межах з максимальним посиленням протягом 6–12 год. Швидке покращення після прийому колхіцину підтверджує діагноз. На стадії хронічної подагри діагноз підтверджується радіологічною симптоматикою ураження суглобів.

Диференційний діагноз

1.?Напад подагри: гострий артрит, спричинений кристалами пірофосфату кальцію (раніше псевдоподагра), гіперліпідемія, септичний артрит, реактивний артрит, травма, гемартроз, сироваткова хвороба, ранні симптоми інших хронічних артритів, запальна реакція при остеоартрозі.

2.?Хронічна подагра: РА, остеоартроз.

ЛІКУВАННЯ

Полягає у запобіганні гіперурикемії та її зниженні, а в подальшому ? в опануванні клінічної симптоматики, що спричинена в окремих системах та органах кристалами уратів.

Загальні рекомендації

1.?Зниження ваги тіла в осіб із ожирінням.

2.?Дієта з низьким вмістом пуринів: з вилученням продуктів, перерахованих вище серед причин набутої гіперурикемії. Рекомендується вживання молока та молочних виробів із низьким вмістом жиру.

3.?Слід уникати прийому алкоголю (особливо пива) та куріння тютюну.

4.?Безсимптомна гіперурикемія є показом до фармакотерапії, якщо концентрація сечової кислоти в сироватці становить >12 мг/дл (720 мкмоль/л) або її добове виділення >1100 мг, a також, якщо розвивається синдром розпаду пухлини ?розд. 22.2.6. У таких ситуаціях застосовують алопуринол ?див. нижче.

Лікування нападу подагри

1.?Колхіцин п/о: препарат вибору. Схема дозування колхіцину згідно ACR (American College of Rheumatology): початкова доза – 1,0 мг, через 1 год – 0,5 мг, при необхідності через 12 год – наступні 0,5 мг, пізніше 0,5 мг до 3-х разів протягом доби аж до усунення нападу. EULAR (The European League Against Rheumatism) також з метою переривання нападу рекомендує застосування меншої дози колхіцину (тобто до 2 мг/добу). У >50% лікованих хворих виникають побічні дії, найчастіше спастичний біль у животі, пронос, нудота та блювання; якщо розвинуться ? колхіцин відміняють.

2.?НПЗП п/о (препарати ?табл. 16.13-1) у максимальних рекомендованих терапевтичних дозах. Ацетилсаліцилову кислоту не призначають, оскільки вона зумовлює зростання концентрації сечової кислоти у плазмі крові.

3.?ГК внутрішньосуглобово або для системного застосування (особливо за наявності протипоказів до колхіцину, НПЗП і/або їх неефективності). Одна зі схем дозування ГКС, рекомендована ACR – 0,5 мг/кг маси тіла (у перерахунку на преднізон) впродовж 2?5 днів, а надалі в дозах, що зменшуються аж до відміни препарату, протягом 7?10 днів.

4. Канакінумаб – людське моноклональне антитіло IL-1?, показане у пацієнтів із частими нападами (?3 напади за останніх 12 міс.), які не можуть приймати НПЗП і колхіцин з огляду на протипокази, непереносимість або неефективність, а багаторазове призначення ГК є небажаним.

Хронічне лікування

1.?Профілактика нападів:

1) уникати факторів, що викликають напади ?див. вище;

2) якщо напади повторюються часто ? слід продумати постійний прийом колхіцину 0,5–1,0 мг/добу.

2.?ЛЗ, що знижують концентрацію сечової кислоти в плазмі: підвищують виділення сечової кислоти з сечею (урикозуричні ліки – бензбромарон, пробенецид, а також фенофібрат і лозартан), знижують синтез сечової кислоти (інгібітор ксантиноксидази – алопуринол, фебуксостат), або спричинюють її розпад (пеглотиказа); цільова концентрація сечової кислоти в сироватці ?6 мг/дл (?360 мкмоль/л; при хронічній подагрі – нижча). Покази до довготривалого призначення препарату: часто повторювані рецидивуючі напади подагри (?2 ? на рік згідно з ACR 2012), супутній нефролітіаз, тофуси, хронічний артрит із утворенням ерозій у межах суглобів, хронічне захворювання нирок (при ШКФ <90 мл/хв/1,73 м2), безсимптомна гіперурикемія ?див. вище. З урахуванням ризику викликати напад подагри слід починати з низьких доз, і протягом перших 6-12 місяців лікування одночасно призначати у низькій дозі колхіцин або НПЗП (при наявності протипоказань чи неефективності в разі необхідності ГК у дозі ?10 мг/добу). Перед початком терапії, що зменшує концентрацію сечової кислоти, необхідно почекати 2?4 тижні від моменту усунення останнього нападу. При нападі подагри під час прийому ЛЗ, що знижують урикемію, цих ЛЗ не відміняють.

1) алопуринол – препарат першого ряду, починають зі 100 мг/добу п/о (50 мг/добу у пацієнтів з ШКФ <30 мл/хв), кожні 2–4 тиж. збільшують на 100 мг до макс. 600 мг/добу (нижча доза при зменшеному кліренсі креатиніну); може викликати синдром гіперчутливості (гарячка, висипання, гепатит, еозинофілія, ниркова недостатність)

2) фебуксостат – ЛЗ другого ряду, призначають у разі неефективності алопуринолу. Протипоказаний пацієнтам з реакцією гіперчутливості на алопуринол в анамнезі; ризик, як вважають, збільшений також у пацієнтів із порушеннями функції нирок або печінки

3) бензбромарон – починають з 50 мг 1 ? на день (макс. 100 мг 1 ? на день); пробенецид – починають з 250 мг 2 ? на день (макс. 3,0 г/добу) п/о; показані при гіперурикемії, що зумовлена порушеним виведенням нирками сечової кислоти (<700 мг/24 год); протипоказання: вік >60 років, кліренс креатиніну <50 мл/хв, нефролітіаз.

Джерело: http://empendium.mp.pl/ua

Календар

Сентябрь 2017
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
1
2
3
4
5
7
10:00
м. Київ, вул. Богдана Хмельницького, 37, Національний музей медицини.
Дата :   7 Сентябрь 2017 г.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Facebook