Russian English Ukrainian

WebMedFamily.org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Біль у плечі і периартрит плечового суглоба.

Н.А. Хитров,

д.м.н., ревматолог ФГБУ «ЦКБ з поліклінікою»

УД Президента РФ, м.Москва
Анатомічні особливості плечового суглоба

Різноманітність форм хворобливого плеча пов'язано з особливостями розвиненого параартікулярних апарату плечового суглоба, що здійснює найрізноманітніші рухи в ньому: згинання, розгинання, відведення, приведення, обертання і круговий рух. Рухи в плечовому суглобі забезпечують мобільні функції руки і є максимальними в порівнянні з іншими суглобами людини.

Плечовий суглоб - синовіальний, сферичний, многоосевой, висячий. Велика рухливість досягається за рахунок розвинутого допоміжного периартикулярного зв'язкового-м'язового апарату. Суглобова западина лопатки (cavitas glenoidalis), з якою зчленовується суглобова поверхня головки плечової кістки (caput humeri), не повторює форму головки плеча, є дрібною, хоча й розширена за рахунок фіброзно-хрящової суглобової губи. Плечовий суглоб обділений сильними зміцнюючими внутрішньосуглобових зв'язками, на відміну, наприклад, від кульшового та колінного суглобів, які крім міцного зовнішнього зв'язкового апарату володіють внутрішньосуглобових зв'язками - зв'язкою головки стегнової кістки, хрестоподібними зв'язками. Капсула плечового суглоба тонка, має глибоку нижню складку і два отвори. Перше дозволяє сухожилию довгої головки біцепса проходити по межбугорковой бороздке плечової кістки, де синовіальна оболонка суглоба створює сухожилию піхву. Через другий отвір оболонка випинається, утворюючи слизову сумку для подлопаточной м'язи. Субакроміального сумка (bursa subacromialis), що знаходиться в нормі в спав стані, при відведенні руки сприяє гладкому ковзанню великого горбка плечової кістки по нижній поверхні акроміального відростка. Бічне продовження цієї сумки називається поддельтовідная сумкою (bursa subdeltoidea), так як вона лежить під дельтоподібного м'язом. Стабільність суглоба, в основному, залежить від м'язів - обертачів плеча, чотири з яких об'єднуються в манжету коротких ротаторів. Надостная (m. Supraspinatus), подостная (m. Infraspinatus) і мала кругла (m. Teres minor) м'язи починаються на задній поверхні лопатки і прикріплюються до великого горбка плечової кістки. Надостная м'яз відводить руку в сторону. Подостная і мала кругла обертають плечову кістку назовні і відводять її назад. Підлопаткова м'яз (m. Subscapularis) починається на передній поверхні лопатки і прикріплюється до малого горбка.

Вона обертає плечову кістку всередину. Ряд авторів окремо виділяє манжету довгих ротаторів, яку формують такі м'язи, як дельтовидная, велика кругла, найширша м'яз спини та ін.

Зверху плечовий суглоб захищений склепінням, утвореним дзьобовидним відростком лопатки (processus coracoideus), акроміоном (acromion) і клювовидно-акроміальной зв'язкою (lig. Coracoacromiale). Зміцнює плечовий пояс плоский синовіальний акромиально-ключичний суглоб (articulatio acromioclavicularis). Стабільність акромиально-ключичного суглоба забезпечується акром-ключичній (lig. Acromioclaviculare) і клювовидно-ключичній (lig. Coracoclaviculare) зв'язками [4].

В цілому до патології плечового суглоба призводять особливості його будови, які включають: невідповідність суглобових поверхонь лопатки і головки плечової кістки, наявність суглобової хрящової губи, наявність великої за розміром капсули суглоба, пронизаної сухожиллями надостной м'язи і довгої головки біцепса, відсутність внутрішньосуглобових зв'язок.

Діагностика варіантів періартритів плечового суглоба

Найбільш часто біль у плечі є проявом періартріта плечового суглоба (ППС), і рідше проявами інших, як неревматичних, так і ревматичних захворювань, а також травм. ППС - це найчастіша форма не тільки всіх періартритів, але і поразок суглобів взагалі [5]. Під ППС увазі групу захворювань навколосуглобових апарату плечового суглоба, різних за етіопато-генетичної та клінічній картині. ППС був описаний в 1872 р S. Duplay. «Влучне за часів Duplay найменування« периартрит »надалі стало гальмом у вивченні больового синдрому в області плечового суглоба. Лікар, виносячи діагноз «плече-лопатковий періартрит», звільняє себе від пошуків клінічних симптомів, що дозволяють поглибити і деталізувати ті чи інші прояви захворювання в цій галузі.

Під цією назвою почали приховувати незнання причин болю, і діагноз «периартрит плечового суглоба» став, за образним висловом JN Pender (1959), «wastebasket 1» для багатьох лікарів »- писав Р.А. Зулкарнєєв в 1979 р [6].

Причини розвитку різних варіантів ППС до кінця не ясні. Факторами ризику можуть бути пряма і непряма травма, хронічна микротравматизация структур плечового суглоба. Нерідко захворювання виникає після фізичних навантажень, пов'язаних з професійною роботою або спортом, коли пацієнт тривало виконує стереотипні рухи в плечовому суглобі. Причиною ППС можуть служити вроджені особливості будови суглоба і зв'язкового-м'язового апарату, такі, як слабкість коротких ротатор плеча і порушення центрування головки плечової кістки в суглобі. У патогенезі ППС мають значення як дегенеративно-дистрофічні процеси, так і запальні. Порушення метаболічних, нейротрофічних і, до кінця ще не вивчених імунних механізмів, лежать в основі ППС. Відзначено зв'язок між ураженням внутрішніх органів і ППС. В основі ППС можуть відігравати певну роль гострі порушення мозкового кровообігу, інфаркт міокарда, ураження легень та плеври, патологія жовчного міхура та інші захворювання внутрішніх органів [1, 3, 6].

Для уточнення характеру уражень при ППС насамперед необхідно оцінити локалізацію і характер болю, особливо її поява при різних рухах у плечі (рис. 1).

Рис. 1. Схематична будова параартікулярних апарату правого плечового суглоба (вид ззаду)

Найбільш часто при ППС зустрічається хворобливе заклад кисті за спину. У цьому випадку особливо важлива пальпація області малого горбка плечової кістки з прикріпленим до нього сухожиллям подлопаточной м'язи. Наявність хворобливості в даній області не тільки уточнює діагноз поразки дистальних відділів подлопаточной м'язи, але й сприяє знаходженню точок для локальної ін'єкційної терапії з хорошими результатами [7].
1
Для топічної діагностики ураження м'язів манжети ротатор плеча, найбільш показові резистивні активні рухи, тобто руху через опір. При даному обстеженні рука хворого опущена вздовж тулуба і зігнута в ліктьовому суглобі вперед під кутом 90 °. У цей момент лікар фіксує руку пацієнта, не даючи їй здійснювати рухи. Хворобливість, що з'являється у плечі при спробі хворого привести кисть медіально до живота, свідчить про поразку подлопаточной м'язи. Біль при спробі відведення кисті в латеральну сторону вказує на ураження подостной і малої круглої м'язів.

Виникнення больового синдрому при прагненні відвести руку через сторону вгору змушує припустити патологію надостной м'язи, пошкодження якої в більшій частині випадків визначаю клініку ППС. Біль у плечі при спробі супинировать передпліччя вказує на ураження сухожилля довгої головки біцепса - симптом Ергазона (Jergason) - симптом «повороту ключа в дверному замку» [1, 7].

Для поразки манжети ротаторів іноді достатньо незначної на перший погляд травми. Різкий помах рукою або струшування білизни після прання на тлі наявних дегенеративних змін м'язів і їх сухожиль може призвести до розривів манжети з різким больовим синдромом. Помірні болі, які виникають після деякого часу після травми, при збереженні рухів говорять на користь часткового надриву. При рухах відзначається дисоціація між обмеженням активних рухів і збереженні пасивних. На частковий розрив надостной м'язи вказує також симптом Леклерка «спантеличеного плеча», коли хворий спочатку піднімає лопатку, тільки потім намагається відвести руку убік.

Найчастіше вражаються дистальні відділи надостной і подлопаточной м'язів в місцях їх прикріплення відповідно до великому і малому бугоркам плечової кістки. Місця з'єднання сухожиль м'язів, а також зв'язок, з поверхнею кістки є особливими анатомічними утвореннями - ентезісов. Ентезопатій - пошкодження з реактивним запальним компонентом ентезісов надостной і подлопаточной м'язів є часто зустрічаються формами ППС, що мають чітку клінічну картину, що включає в себе труднощі рухів, за які відповідає дана м'яз і болючість, що підсилюється при пальпації ентезісов.

При ентезопатії надостной м'язи хворому важко відводити і піднімати руку вгору у фронтальній площині. При пальпації плеча відзначається біль у верхнелатеральной частини великого горбка.

При ентезопатії подлопаточной м'язи пацієнтові важко завести руку за спину, при цьому відзначаються біль і локальна болючість при пальпації в області малого горбка плечової кістки.

Субакроміального-субдельтоподібному бурсит - нерідкий варіант ППС. Хворі скаржаться на болі при абдукції і згинанні в плечі, прокидаються від болю, коли лежать на хворому боці. Одягання, причісування, накладення косметики важко і болісно. Біль може іррадііроват' вниз по руці. Іноді хворі можуть згадати про перенапруження, що передує появі симптоматики, але частіше ніякої явної причини виявити не вдається. Обсяг рухів у плечовому суглобі може бути різко обмежений через біль. Пальпація переднє-бічній поверхні суглоба виявляє або незначна болючість, або різкий біль. Можлива припухлість, зазвичай по передній поверхні плеча, обумовлена ??візуально [8].

Деякі автори відносять до ППС альгодистрофический синдром «плече-кисть», описаний в 1947 р O. Steinbrocker. Захворювання характеризується різкою каузалгией і вираженими вазомоторними і нейродистрофічними змінами в кисті (дифузний холодний набряк, ціаноз, атрофія м'язів, остеопороз).

Необхідно пам'ятати про синдром Зудека, при якому відзначаються набряк, напруженість м'яких тканин руки, зміна температури і кольору шкірних покривів. Шкіра кисті стоншена, глянсуватими, западини і складки її згладжені. Рухи обмежені і болючі. Захворювання характеризується гіпер- або гіпалгезіей і трофічними порушеннями у вигляді гіпергідрозу, гіперкератозу, ущільнення долонно апоневрозу, регіонального плямистого остеопорозу.

Складний в діагностичному плані, а також у лікуванні і прогнозі капсуліт. Він характеризується ізольованим ураженням фіброзної частини суглобової капсули, супроводжується надмірним її потовщенням, натягом, стяганням (ретракцией), злипанням стінок (адгезію) і зменшенням обсягу порожнині суглоба. Синовіальная оболонка при цьому не змінена, запальний компонент не виражений. Зменшення внутрішньосуглобового простору, втрата розтяжності капсули і за рахунок цього згладжування її фізіологічних заворотів встановлюються при магнітно-резонансної томографії, контрастною артрографії та артроскопії плечового суглоба. Захворювання, як правило, однобічне. Біль супроводжується обмеженням як активних, так і пасивних рухів у суглобі у всіх напрямках. Даний стан вкладається в поняття «заморожене плече». Прогноз захворювання досить серйозний. Можливий розвиток контрактури і знерухомленості суглоба. Виділяють запально-больову стадію фіброзно-гіпокінетичним (стадію «окоченения»), і фазу дозволу (стадію «відтавання») протягом даного захворювання [1, 2, 9].

У діагностиці ППС ефективна і широко застосовується проба Dowborn-а, що також називається «симптомом болючою дуги» або «симптомом зіткнення» - impingement shoulder syndrome. При дугоподібному відведенні і підйомі руки вгору через сторону у фронтальній площині виникає біль в уражених параартікулярних структурах, які ущемляються між акроміоном і великим горбком плечової кістки. Найчастіше поява болю при даній пробі пояснюється пошкодженням дистальної частини надостной м'язи. При виникненні болю в положенні руки 60 ° - 120 ° - можливо зробити висновок про запалення субакроміального-субдельтоподібному сумки. Поява ж болі при підйомі руки вгору до 160 ° - 180 ° пояснюється тиском плечової кістки на акромиально-ключичний суглоб і передбачає його артроз. Поразка акромиально-ключичного суглоба легко підтверджується рентгенологічним дослідженням [10].

Імпінджмент-синдром при даній пробі багатьма авторами виділяється окремо і представляє з себе больовий синдром у плечі, що виявляється при підйомі руки догори. Якщо у хворого присутній пошкодження дистальної частини надостной м'язи, або запалення капсули суглоба, або субакроміального-субдельтоподібному бурсит, то дані структури ущемляються при піднятою вгору руці між великим горбком плечової кістки і акроміоном, що підсилює больовий синдром. Даний синдром легко ставиться клінічно, але потребує ретельного аналізу поразки конкретних анатомічних структур, що викликають даний больовий синдром. [11]

Рентгенологічні знахідки при ППС зазвичай мізерні і малоінформативні. На рентгенограмах плечового суглоба визначаються остеопороз головки плечової кістки, кистовидная перебудова кісткової тканини великого горбка, періостит, кальцифікати в сумках і м'яких тканинах (рис. 2). Проте, проведення рентгенологічного дослідження необхідно для виключення патології самого плечового суглоба (артрозу, артриту, травми) і поразки акромиально-ключичного суглоба (рис. 3) [12].

Рис. 2. Рентгенологічна картина бурситу плеча: кальцифікованими конгломерат в субакроміальной сумці плеча в області великого горбка головки плечової кістки (стрілка)Рис.

2

3. Рентгенологічна картина артрозу плечового суглоба: наявність остеофита по краю головки плечової кістки (стрілка)
3
Ультразвукове дослідження тканин плечової області дає можливість диференціювати вищеперелічені патологічні стани. Метод дозволяє оцінити особливості форми головки плечової кістки, капсули суглоба, стан і структуру суглобового хряща, наявність рідини в порожнині суглоба і в параартікулярних сумках, наявність і характер остеофитов. За допомогою ультразвукового дослідження можлива оцінка зв'язкового-м'язового апарату плечового суглоба. Метод дозволяє виявити зміни сухожиль і м'язів обертає манжети плеча, в тому числі і в місцях ентезісов, що виявляються при сонографії порушенням їх ехопрозрачной, набряком або, навпаки, витончення структур, повної або часткової переривчастістю їх контурів, наявністю включень, в тому числі фіброзів і кальцинатів в них (рис. 4, рис. 5) [13, 14].

Рис. 4. Ультразвукова картина бурситу плеча: скупчення анехогеннимі гомогенної рідини (довга стрілка) в області великого горбка (коротка стрілка) головки плечової кістки
4
Рис. 5. Ультразвукова картина тендоміозіта правої надостной м'язи: гіперехогенна потовщена права надостная м'яз (довга стрілка), її місцезнаходження на схематичному відображенні плеча (коротка стрілка)
5
У складних випадках диференціальної діагностики магнітно-резонансна томографія та артроскопія сприяють уточненню діагнозу. Перераховані методи обстеження, нарівні з ультрасонографія, особливо важливі для точної оцінки місця розташування кальцинатів при диференціальної діагностики кальцифицирующего бурситу з кальціфіцірующі-ми і осифікуючий міозитах, Тендіноз і ентезопатія м'язів, що складають обертальну манжету плеча [15].

Диференціальна діагностика болю в плечі

Диференціюється ППС з тромбозом підключичної артерії. Захворювання характеризується сильними болями, вегетотрофіческімі розладами в руці і вимагає термінової консультації судинного хірурга.

Остеоартроз рідко вражає власне плечовий суглоб, який, як правило, є «суглобом винятку». Тим не менш, акромиально-ключичні і грудино-ключичні суглоби часто схильні артрозу. Остеоартроз плечового суглоба характеризується рентгенологічними знахідками переважно у вигляді остеофитов по краях головки плечової кістки і суглобової западини лопатки.

Двостороннім ППС може дебютувати ревматоїдний артрит, якому супроводжують слабкість, втрата маси тіла, лихоманка, ранкова скутість, множинне симетричне ураження суглобів і характерна картина крові із запальними змінами в ній.

У літніх пацієнтів симптоматика, подібна з ППС, відзначається при ревматичної полимиалгии і частому її поєднанні з гігантоклітинним скроневим артеріїтом (хвороба Хортона). Для ревматичної полимиалгии характерні слабкість, лихоманка, схуднення, болючість при пальпації м'язів плечового і тазового поясів, можливі периферичні артрити, прискорена ШОЕ. На хвороба Хортона вказують головний біль, слабкість, лихоманка, біль при пальпації скроневих областей, особливо контурованих скроневих артерій, прискорена ШОЕ. При відсутності лікування височного артериита адекватними дозами глюкокортикоїдів ураження судин очей може призвести до втрати зору.

Небезпечний синдром Панкоста, коли болю в плечовому суглобі виникають на тлі пухлинного ураження верхніх часток легенів і купола діафрагми. ППС при цьому розглядається як «симптом на віддалі» основного захворювання і вимагає від лікаря особливої ??настороженості і ретельного дослідження внутрішніх органів.

Важливо відрізняти ППС від поразки шийного відділу хребта. При вертеброгенних больових синдромах шийного відділу, на відміну від ППС, наголошується локальний біль в шийному відділі хребта, що посилюється при русі і / або при перкусії шийного відділу. Біль часто поширюється по всій руці, включаючи кисть, і супроводжується сенсорними проявами у вигляді оніміння, парестезії кисті, а так само, можливо, моторними і гипотрофических порушеннями верхньої кінцівки. У діагностиці допомагає рентгенологічне обстеження, комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія шийного відділу хребта, знайдені зміни при яких: нерівномірна товщина міжхребцевих хрящів, артроз міжхребцевих суглобів, остеофіти, осифікація зв'язок, міжхребцеві грижі дозволяють лікарю, в поєднанні з клінічною картиною, зробити вибір на користь того чи іншого захворювання.

Травматичні ураження плечового суглоба характеризуються пошкодженням кісткового, зв'язкового, нервового апарату суглоба, пошкодженням манжети ротаторів, капсули суглоба і суглобової хрящової губи як в передніх відділах - пошкодження Банкарта (Bankart), так і в задніх відділах суглобової губи плеча - пошкодження Хілл-Сакса (Hill -Sachs). Уточненню діагнозу, крім травматичного анамнезу і клініки, допомагають рентгенологічні, ультрасонографічні та магнітно-резонанстние методи дослідження. Перебіг захворювання

Тривалість болю у плечі залежить від клінічних варіантів. Захворювання протікає від декількох тижнів з можливим мимовільним видужанням до хронічного впродовж декількох років перманентного або рецидивного перебігу з сумнівним прогнозом. ППС може починатися повільно і поступово прогресувати з роками.

З іншого боку, захворювання може бути швидкопрогресуючим з ранніми порушеннями функції суглоба, дистрофією сухожильно-зв'язкового апарату і гіпотрофією м'язів. Більш тривалий перебіг процесу є причиною і наслідком частого двостороннього ураження плечових суглобів. Однією з причин поразки другого суглоба є його механічна перевантаження при компенсаторному виконанні функцій за обидва суглоби.

Для хворих літнього віку характерні згладженість клінічних проявів, атипичность, ареактівность. Порушення кровопостачання периферичних тканин при серцевій недостатності, порушення ритму серця при атеросклеротичному кардіосклерозі, пороках серця, нейротрофічні і рухові розлади на тлі дисциркуляторної енцефалопатії, стареча слабкість, м'язова дистрофія, порушення психіки ускладнюють розпізнавання суглобової патології. Прогресуючий характер дегенеративно-дистрофічних змін суглобів і параартікулярних тканин пов'язаний як із зниженням і збоченням процесів метаболізму, так і з недостатністю кровопостачання тканин через органічного ураження судин (атеросклеротичного, діабетичного та ін.) [16]

Лікування

Провідним методом лікування ППС є щадний обмежувальний руховий режим, аж до іммобілізації плечового суглоба протягом декількох тижнів. Хворому необхідно пояснити суть захворювання, щоб пацієнт усвідомив важливість виключення рухів, що викликають біль. При правильному безболевом руховому режимі з боку пацієнта відпадає необхідність використання фіксуючих пов'язок або лангет. Тим не менш, при тривалому перебігу процесу, що відзначається найбільш часто при капсуліту, і формуванні приводить контрактури плеча необхідна лікувальна фізкультура в безболевой зоні в повільному темпі з достатньою амплітудою рухів. Корисні пасивні рухи у плечі під час фізкультури, що досягається застосуванням маятникоподібних, рух, що гойдає рукою, використанням гімнастичної палиці або просто здоровою рукою допомагати хворий руці здійснювати лікувальні руху.

Бажано обмежити використання простих анальгетиків, оскільки застосування їх не відповідає патогенетичним принципам терапії ППС. Важливо, що при використанні анальгетиків створюється феномен «анальгетіческой особистості», при якому пацієнт, що не відчуваючи болю, перевантажує рухами уражені Параартікулярние структури. Це викликає м'язовий спазм, спазм кровоносних судин, що посилює ішемію параартікулярних тканин з порушенням метаболізму в них, посилює больові контрактури, перезбудження ЦНС, погіршує контроль за станом пацієнта.

Акценти лікування

При підході до лікування болю в плечі нетравматичного характеру, а саме ППС, автор грунтувався на декількох положеннях.

    Біль при ППС, що є провідним симптомом і заподіює болісні страждання, вимагає якнайшвидшого лікування. Ефективне купірування больового синдрому є першочерговим завданням фармакотерапії ППС, тому біль є одним з найбільш обтяжливих відчуттів, що визначають тяжкість страждань і зміна якості життя пацієнта. Швидкість досягнення та стійкість анальгетіческого ефекту відносяться до основних критеріїв оцінки адекватності лікування - принаймні, з точки зору хворого [17].
    На сьогоднішній день не викликає сумніву, що призначення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) не просто бажано, але безумовно показано всім хворим з ревматичними захворюваннями, що зазнають болю, пов'язані з гострим або хронічним ураженням опорно-рухового апарату. Їх відрізняє добре доведена ефективність, передбачуваність фармакологічної дії, доступність і зручність застосування [18].
    НПЗП мають безсумнівні переваги порівняно з іншими класами анальгетиків. У порівнянні з опадами сучасні НПЗП виключно рідко викликають серйозні ускладнення з боку центральної нервової системи, до них не розвивається звикання, а тому вони не мають будь-яких формальних обмежень для виписки і придбання.
    Необхідно пам'ятати, що як лікувальна ефективність, так і переносимість різних НПЗП у кожного пацієнта індивідуальна, і при їх призначенні необхідний персональний підхід з оцінкою як ефективності, так і побічних дій застосовуваного лікарського речовини.
    Добре відомо, що основна фармакологічна дія НПЗП пов'язана з блокадою циклооксигенази (ЦОГ) -2, ферменту, що стимулює синтез найважливіших медіаторів болю і запалення - простагландинів. Ускладнення, що виникають при прийомі НПЗП (насамперед з боку ШКТ), традиційно пов'язуються з придушенням «фізіологічної» форми ЦОГ - ЦОГ-1, що грає важливу роль у підтримці багатьох параметрів гомеостазу людського організму, в тому числі захисного потенціалу слизової оболонки [19]. Тим не менше, «фізіологічна» ЦОГ-1 також бере участь у процесі розвитку запалення, і тому придушення її активності може розглядатися як позитивний момент.

Література

  1. Беленький А.Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности – к конкретным нозологическим формам. Consilium medicum, 2004.- Т. 6.- №2.- С. 15-20
  2. Боль в плече: патогенез, диагностика, лечение. В.А. Широков. – 2-е изд. М.: МЕД пресс-информ, 2012.- 240 с
  3. Smith D. L., Campbell S.M. Painful shoulder syndromes. Diagnosis and management. J. Gen. Intern. Med., 1992.- V. 7.- C. 328-339
  4. Ревматические болезни. Руководство для врачей. Под ред. В.А Насоновой, Н.В. Бунчука.- М.: Медицина, 1997.- с. 411–428
  5. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата М.Г. Астапенко, П.С. Эрялис. М.: Медицина, 1975.- 148 с
  6. Зулкарнеев Р.А. «Болезненное плечо», плечелопаточный периартрит и синдром “плечо-кисть”. Казань: изд-во Казанского унив., 1979.- 310 С.
  7. Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов / Пер. с англ. А.Г. Матвейкова. Мн.: Тивали, 1993.- С. 63-74
  8. Федорова Н.Е. Бурсит. Медицинская помощь, 1995.- № I.- С. 19-21
  9. Hulstyn M.J., Weiss A.P.С. Adhesive capsulitis of the shoulder. Orthop. Rev., 1993 (Apr).- P. 425-433
  10. Беленький А.Г. Субакромиальный (impingement) синдром. Русский медицинский журнал, 2005.- Т. 13.- №8 (232).- С. 545-547
  11. Neer C.S. Impingement lesions. Clin. Orth., 1983.- V. 173.- P. 70-77
  12. Priolo F. Bone and joint imaging in rheumatic and orthopedic diseases. Milan.: GPAnet S.r.l., 2002.- 378 c.
  13. Musculoskeletal ultrasound. Anatomy and technique Ed. by J. O’Neill. Springer, 2004.- P. 117-132
  14. Practical musculoskeletal ultrasound. Ed. by E.G. McNally. Oxford.: Churchill livingstone, 2005.- P. 43-84
  15. Diagnostic imagining, orthopedics. Еdit. by D.W. Stoller 1st ed. Salt Lake Sity: AMIRSYS Inc, 2004.- P. 203-223
  16. Заболотных И.И., Заболотных В.А. Болезни суставов в пожилом возрасте. С-Пб.: «Петрополис», 2000.- 144 с.
  17. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Русский медицинский журнал, 2006.- Т. 14.- № 25.- С. 1769-1777
  18. Каратеев А.Е., Барскова В.Г. Критерии выбора нестероидного противовоспалительного препарата. Справочник практического врача, 2007.- Т. 5.- № 5.- С. 13-17
  19. Feldman M., McMahon A.T. Do cyclooxigenase–2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional nonsteroidal anti–inflammatory drugs, with less gastrointestinal toxicity? Ann. Intern. Med., 2000.- V. 132.- P. 134–143
  20. Балабанова Р.М., Асеева Э.М., Каратеев А.Е. и др. Опыт длительного применения лорноксикама (Ксефокама) в комплексной терапии ревматоидного артрита.//Клиническая фармакология и терапия. 2001;10 (1):78–81
  21. Frizziero L., Focherini M.C., Valentini M., Reta M., Rocchi P. Long term study on the efficacy and safety of lornoxicam in rheumatoid arthritis// Minerva Med 2002;93(4): 315–20
  22. Berry H., Bird H.A., Black C., Blake D.R. et al. A double blind, multicentre, placebo controlled trial of lornoxicam in patients with osteoarthritis of the hip and knee// Ann Rheum Dis. 1992;51(2):238–42
  23. Kidd B., Frenzel W. A multicenter, randomized, double blind study comparing lornoxicam with diclofenac in osteoarthritis. //J. Rheumatol.1996; 23(9):1605–11

 

Джерело: Журнал "Поликлиника"

Календар

Сентябрь 2017
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
1
2
3
4
5
7
10:00
м. Київ, вул. Богдана Хмельницького, 37, Національний музей медицини.
Дата :   7 Сентябрь 2017 г.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Facebook