Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Визначення, клініка, діагностика та лікування...

1. Визначення.

Хронічне системне захворювання сполучної тканини імунного генезу та невідомої етіології, яке характеризується неспецифічним симетричним артритом, позасуглобовими змінами та системними симптомами, що призводять до функціонально-органічних уражень суглобів, інвалідності та передчасної смерті. Існує думка, що початок та підтримка розвитку захворювання пов'язані з відповіддю Т-лімфоцитів CD45RO+ (клітини пам'яті) на невідомий антиген або антигени (екзогенні або власні) у генетично схильної особи. Залежно від наявності чи відсутності у сироватці аутоантитіл (ревматоїдного фактору класу IgM і/або антитіл до циклічних цитрулінованих пептидів [ACPA, АЦЦП]) розрізняють серопозитивну або серонегативну форму захворювання.

2. Клінічна картина та типовий перебіг.

Жінки хворіють втричі частіше, ніж чоловіки. Пік захворюваності – 4-та і 5-та декади життя. У ≈70% пацієнтів спостерігаються періодичні загострення і відносні ремісії, з прогресуючою деструкцією суглобів; у ≈15% пацієнтів – м'який перебіг, із помірною активністю захворювання, ураженням декількох суглобів та повільно прогресуючою їх деструкцією; у ≈10% пацієнтів – довготривалі ремісії, навіть, кількарічні; дуже рідко – епізодичний ( паліндромний), або самообмежуючий перебіг захворювання. Спонтанні ремісії – частіше у чоловіків та пацієнтів старшого віку. Зазвичай, хвороба розвивається підступно, протягом кількох тижнів; у 10–15% хворих гострий початок симптомів – протягом кількох днів (у цих випадках ураження суглобів може бути несиметричним). У >70% хворих із активним серопозитивним РА (в сироватці РФ класу IgM і/або ACPA), при якому уражені багато суглобів, впродовж 2 років розвивається їх значне пошкодження. Під час вагітності у 3/4 пацієнтів симптоматика зменшується вже у І триместрі, однак, після пологів – знову наростає. Сам РА не пов'язаний з ризиком розвитку ускладнень у матері і плоду.

1.?Характерні симптоми: симетричний біль і набряк суглобів рук і стоп, рідше – також і великих суглобів (напр., колінних або плечових); ранкова скутість різної тривалості, зазвичай >1 год.

2.?Загальні симптоми: субфебрилітет, біль у м'язах, втомлюваність, відсутність апетиту, втрата маси тіла.

3.?Зміни в опорно-руховому апараті: артрит, переважно, симетричний; на ранній стадії захворювання – уражені суглоби зап'ястя, кистей і стоп. Найчастіше уражаються міжфалангові, п'ястно-фалангові та плюснофалангові суглоби. У подальшому може розвинутись ураження колінних, плечових, ліктьових та кульшових суглобів. Суглоби верхньої кінцівки (особливо міжзап'ясткові) уражаються набагато частіше, ніж суглоби нижньої кінцівки. Також можливий нетиповий початок ? у формі моноартриту або паліндромного ревматизму. На ранній стадії захворювання виявляють незначну гіпертермію (без гіперемії шкіри!), болючість суглобу під час пальпації, набряк суглобу та навколосуглобових тканин, ексудат у суглобі. Можуть бути супутніми тендовагініт і бурсит; зміни в сухожиллях і зв'язках.

1) суглоби кистей– на ранній стадії – веретеноподібний набряк проксимальних міжфалангових та п'ястково-фалангових суглобів, атрофія міжкісткових і червоподібних м'язів та пальмарна еритема ділянки тенара першого пальця і гіпотенара біля основи п'ятого пальця; у подальшому – деформації, найчастіше ліктьова девіація пальців, на пізніх стадіях захворювання ? пальмарний підвивих фаланг, пальці зігнуті у вигляді шиї лебедя, у формі запонок (внаслідок змін у зв'язках, сухожиллях та контрактури м'язів) → значне обмеження рухливості пальців. Внаслідок кісткових змін, звуження міжсуглобової щілини і руйнування сухожильно-зв'язкового апарату кисті може розвинутись її анкілоз. Гіпертрофована синовіальна оболонка може стискати поперечну п'ясткову зв'язку та серединний нерв, спричиняючи розвитку синдрому зап'ясткового каналу;

2) ліктьовий суглоб – біль та обмеження розгинання, може розвинутись постійна згинальна контрактура;

3) плечовий суглоб – синовіт плечового і ключично-акроміального суглобів, запалення дзьобо-ключичної зв'язки, бурсити, запалення ротаторної манжети плеча, прилеглих м'язів та суглобів;

4) плесно-фалангові суглоби – дуже часто є ураженими вже на початку захворювання, деформації пальців схожі, як у кистях;

5) гомілково-стопний суглоб – буває ураженим при важкій, прогресуючій формі РА, може розвинутись нестабільність та супінація стопи;

6) кульшовий суглоб – біль у пахвинній ділянці, наростаючі труднощі при ходьбі;

7) колінний суглоб – рідко є ураженим на початку захворювання; ексудат у суглобі призводить до появи симптому балотування колінної чашечки або випуклості на зовнішній стороні суглобу, яке наростає під час натискання на ділянку вище колінної чашечки. Може розвинутись кіста Бейкера (відчувається у вигляді випуклості у підколінній ямці); якщо зросте тиск накопиченого ексудату → розрив сумки, проникнення рідини до тканин гомілки, значний набряк гомілки, посилення болю і контрактура в колінному суглобі (вимагає диференціювання від тромбозу глибоких вен гомілки );

8) суглоби хребта – зміни в шийному відділі є типовими і присутні у більшості хворих; призводять до підвивихів, мікропереломів, деструкції хряща міжхребцевого диску та його випадіння. Небезпечним є підвивих в атланто-осьовому суглобі, симптомами якого є біль, що іррадіює до потилиці, парестезії плечового поясу та верхніх кінцівок, спастичний парез кінцівок при компресії спинного мозку;

9) інші суглоби – скронево-нижньощелепні (біль у скронево-нижньощелепній ділянці та труднощі при відкриванні рота та прийомі їжі), ураження персне-черпакуватих (охриплість) i, рідше, грудинно-ключичних.

4.?Основні зміни суглобів: часто поліорганні, в основному при серопозитивній формі РА з важким та довготривалим перебігом:

1) ревматоїдні вузлики (РВ) – підшкірні, неболючі, на розгинальній поверхні, переважно на передпліччях, також в ділянках, у яких відбувається тиск на м’які тканини (напр., сідниці), у зв'язках, над суглобами; РВ виникають також у внутрішніх органах;

2) зміни в серцево-судинній системі – перикардит (на пізній стадії захворювання; ексудат часто клінічно асимптомний), зміни в серцевому м'язі та на клапанах (РВ, кардіоміопатія), легенева гіпертензія, атеросклероз та тромбоемболічні епізоди (серцево-судинні ускладнення становлять найчастішу причину смерті хворих з РА);

3) зміни в дихальній системі – плеврит (ексудат часто клінічно асимптомний), РВ в легенях (може виникати їх фіброзування, кальцифікація або інфікування), облітеруючий бронхіоліт та фіброз легень;

4) зміни в органі зору – сухий кератит або кон'юнктивіт з десквамацією при вторинному синдромі Шегрена, склерит та епісклерит;

5) зміни в нирках (пов'язані в основному з побічною дією ЛЗ) – інтерстиційний нефрит, пієлонефрит, вторинний амілоїдоз (ускладнення довготривалого активного запального стану);

6) інші – васкуліт дрібних та середніх судин (може призвести до некрозу дистальних відділів пальців, шкіри, внутрішніх органів), зміни в нервовій системі: синдром зап'ясткового каналу; полінейропатія (переважно при васкуліті); mononeuritis multiplex пов'язаний із васкулітом; компресія корінців спинномозкових нервів внаслідок деструкції суглобів шийного відділу хребта; лімфаденопатія у піднижньощелепних, шийних, пахвових та ліктьових ділянках; спленомегалія (із лейкопенією [нейтропенією] зустрічається при синдромі Фелті).

3. Діагностика.

1.?Лабораторні дослідження: ШОЕ >30 мм/год, підвищена концентрація фібриногену і С-реактивного білку (СРБ), нормоцитарна і гіпохромна анемія, незначний лейкоцитоз із незміненою лейкограмою, тромбоцитоз (при дуже активній формі захворювання) або тромбоцитопенія (як ускладнення після застосування ЛЗ), підвищена концентрація α1 і α2 глобуліну в плазмі; у крові ревматоїдний фактор (РФ) класу IgM у 75% хворих (високий титр корелює з швидкою деструкцією суглобів та розвитком позасуглобових змін), антитіла до циклічних цитрулінованих пептидів (ACPA, АЦЦП) при РА чутливість >50%, специфічність 98%; присутні у 40% хворих без РФ IgM; подібно до РФ погіршують прогноз; вони є передвісниками швидкої деструкції суглобів).

2.?Дослідження синовіальної рідини: запальна рідина , РФ (його ще може не бути в крові), можливі рагоцити (нейтрофіли, макрофаги, моноцити або синовіоцити, які фагоцитували імунні комплекси).

3.?Візуалізаційна діагностика: Рентгенографія суглобів – зміни, що спостерігаються при рентгенографії, залежать від стадії захворювання. УЗД дає можливість виявити синовіт і наявність рідини в дрібних та великих суглобах, дозволяє раніше, ніж на РГ, виявити ерозії суглобових поверхонь; у сухожиллях можна візуалізувати втрату волокнистої архітектури, кисту або розрив сухожилля. МРТ дає можливість рано виявити синовіт, суглобові ерозії та набряк кісткового мозку, який може випереджувати синовіт. КТ дозволяє значно раніше, ніж за допомогою РГ, виявити деструктивні зміни в суглобах, є найкращим методом візуалізації кист при збереженій безперервності кіркового шару або із незначним його перериванням (в МРТ такі зміни часто дають картину неушкодженої поверхні і можуть залишитись невиявленими); дуже ефективна при проведенні оцінки змін у шийному відділі хребта.

Tаблиця 1-1. Стадії РА згідно класифікації Steinbrocker

Стадія хвороби

Радіологічні зміни

Атрофія м'язів

Навколосуглобові зміни

Деформації суглобів

Анкілоз суглобів

I (початкова)

навколосуглобовий остеопороз

II (помірних змін)

як вище + звуження суглобових щілин, кісти

в сусідстві уражених суглобів

вузлики, тендиніт

III (тяжких змін)

як вище + ерозії (узури) суглобових поверхонь

генералізована

як вище

підвивихи, ліктьова девіація, надмірне розгинання

IV (кінцева)

як вище + фіброзний або кістковий анкілоз

як вище

як вище

як вище

+

Необхідно виконати наступні додаткові обстеження (базовий рівень): ШОЕ і СРБ, РФ IgM, АЦЦП, антинуклеарні антитіла, загальний аналіз крові з лейкограмою, протеїнограма плазми,активність АЛТ і АСТ в сироватці, концентрація сечової кислоти, креатиніну та електролітів в сироватці, загальний аналіз сечі, аналіз синовіальної рідини (якщо в суглобі зберігається ексудат, з метою виключення іншого захворювання суглобів), рентгенографія кистей, стоп або інших уражених суглобів, а при правильній картині – УЗД, МРТ (КТ менш придатна).

Повний діагноз включає:

1) стадію захворювання – I–IV класи за Steinbrocker;

2) ступінь фізичної справності;

3) активність захворювання .

Tаблиця 1-2. Класифікація порушень рухових функцій при РА

Клас

Характер порушень рухових функцій

I

здатність без труднощів виконувати будь-яку щоденну роботу

II

здатність виконувати звичні дії, незважаючи на труднощі, спричинені обмеженням рухливості одного або кількох суглобів

III

здатність виконувати лише деякі, обмеження щоденних дій та самообслуговування або повне їх порушення

IV

значного ступеня або повна іммобілізація в ліжку або на візку; частково або повністю відсутня здатність до самообслуговування

Tаблиця 1-3. Шкали оцінки активності РА

Шкала ІАЗ

Складові

Інтерпретація результату

DAS (Disease Activity Score)

[Індекс Активності Захворювання]

в клінічній практиці зазвичай використовують індекс ІАЗ-28; результат розраховують за допомогою спеціального калькулятора, який враховує:

1) число набряклих суглобів

2) число болючих суглобів (враховують 28 суглобів: суглоби зап'ястя, п'ястно-фалангові, проксимальні міжфалангові, ліктьові, плечові та колінні)

3) ШОЕ або СРБ

4) загальну оцінку активності захворювання пацієнтом за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ, 0–100)

діапазон можливих величин 0–9,4

оцінка активності захворювання:

<2,6 балів – ремісія

≤3,2 – низька активність

>3,2 i ≤5,1 – середня активність

>5,1 – висока активність

оцінка відповіді на лікування:

? добра – зміна активності на ≥1,2 та низька активність

? середня – зміна на >0,6 і <1,2 і активність низька або середня або зміна на ≥1,2 і висока або середня активність

? відповіді немає – зміна на <0,6 або на <1,2 і висока активність

СІАЗ – (SDAI ? Simplified Disease Activity Index) [Спрощений Індекс Активності Захворювання]

враховує ті ж суглоби, що ІАЗ-28, але не вимагає застосування калькулятора

величина СІАЗ = число болючих суглобів

+ число набряклих суглобів

+ загальна оцінка активності захворювання пацієнтом за шкалою ВАШ (0–10 см)

+ загальна оцінка активності захворювання лікарем за шкалою ВАШ (0–10 см)

+ концентрація СРБ (0,1–10 мг/дл)

діапазон можливих величин 0,1–86

оцінка активності захворювання:

≤3,3 – ремісія

≤11 – низька активність

>11 і ≤26 – середня активність

>26 – висока активність

оцінка відповіді на лікування:

? значне покращення – зміна на >21

? середнє покращення – зміна на 10–21

? покращення немає – зміна на ≤9

КІАЗ – (CDAI (Clinical Disease Activity Index) [Клінічний Індекс Активності Захворювання]

ідентичний індексу СІАЗ, за винятком того, що не враховує СРБ

діапазон можливих величин 0,1–76

оцінка активності захворювання:

≤2,8 – ремісія

≤10 – низька активність

>10 і ≤22 – середня активність

>22 – висока активність

Критерії ремісії згідно ACR/EULAR (Clinical Disease Activity Index) [Клінічний Індекс Активності Захворювання]

наявні усі нижче наведені критерії:

– кількість болючих суглобів ≤1

– кількість набряклих суглобів ≤1

– рівень СРБ (мг/дл) ≤1

– загальна оцінка активності захворювання пацієнтом за шкалою ВАШ (0–10) ≤1 або СІАЗ ≤3,3

рекомендовані EULAR для оцінки результативності лікування у клінічній практиці

Використовують класифікаційні критерії EULAR/ACR .

Tаблиця 1-4. Класифікаційні критерії РА згідно ACR i EULAR 2010 р.

Оцінювана популяція (кого слід оцінювати на наявність РА?): пацієнти, в яких

1) наявний клінічно виражений синовіт щонайменше 1 суглобу (набряк)

2) наявність синовіту неможливо краще пояснити іншим захворюваннямa.

Нижченаведені критерії призначені для пацієнтів, яких оцінюють вперше. Окрім цього, до групи хворих з РА необхідно віднести пацієнтів з типовими для РАб ерозіями (узурами) або з довготривалою хворобою (в т.ч. неактивною [при якій проводилось лікування або нелікованій]), у котрих раніше були присутні нижчевказані критерії (про що свідчать дані з історії хвороби).

Класифікаційні критерії РА (слід додати число балів з кожної категорії [А–Г]; результат ≥6 балів = підтверджений діагноз РА)в

А. ураження суглобівг

1 великий суглобд

0 балів

2–10 великих суглобів

1 балів

1–3 малих суглобіве (з ураженням великих суглобів або без)

2 балів

4–10 малих суглобів (з ураженням великих суглобів або без)

3 балів

>10 суглобівє (в т.ч. щонайменше 1 малий суглоб)є

5 балів

Б. серологія (необхідним є результат ≥1 тесту)ж

РФ i АЦЦП негативні

0 балів

РФ або АЦЦП присутні в низькому титрі

2 балів

РФ або АЦЦП присутні у високому титрі

3 балів

В. показники гострої фази (необхідним є результат ≥1 тесту)

концентрація СРБ в нормі і ШОЕ в нормі

0 балів

концентрація СРБ підвищена або підвищення ШОЕ

1 балів

Г. тривалість симптомівз

<6 тижнів

0 балів

≥6 тижнів

1 балів

a Диференційна діагностика може включати такі хвороби, як напр., системний червоний вовчак, псоріатичний артрит і подагра.

б Ерозії (визначені, як порушення цілісності кортикального шару кістки), виявлені при РГ рук і стоп у ≥3 окремих суглобів (проксимальних міжфалангових суглобів, середньо-фалангових, променевозап'ястних суглобів (рахується як 1 суглоб) та плюснефалангових.

в Пацієнтів із результатом <6 балів не відносять до хворих із РА, але у них можуть з'явитись критерії в подальшому (не обов'язково одночасно), під час наступної оцінки.

г Під ураженням суглобу розуміють набряк і болючість рід час обстеження; їх можна підтвердити, виявляючи за допомогою візуальних методів синовіт. Не підлягають оцінці дистальні міжфалангові суглоби, І зап'ястно-п'ястний і І плесно-фаланговий суглоби (вони типово уражені при остеоартрозі).

д Суглоби: плечовий, ліктьовий, кульшовий, колінний, гомілковостопний.

е Суглоби: п'ястно-фалангові, проксимальні міжфалангові, II–V плесно-фалангові, міжфаланговий великого пальця руки і суглоби зап'ястя.

є Окрім ≥1 малого суглобу, можуть бути ураженими інші малі суглоби, великі суглоби або суглоби, яких не відносять до малих або великих (напр., висково-нижньощелепний, ключично-акроміальний, грудинно-ключичний і т.д.).

ж «Негативний» результат означає величини (виражені в МО), що не перевищують верхню межу норми (ВМН) для визначеного тесту в даній лабораторії; «низький титр» = величини, які перевищують ВМН у ≤3 рази; «високий титр» = величини, які перевищують ВМН у >3 рази.

з Вказана пацієнтом тривалість суб'єктивних і об'єктивних симптомів синовіту (напр., біль, набряк, підвищена чутливість) суглобів, клінічно уражених на момент оцінки пацієнта (незалежно від того, чи отримує лікування).

АЦЦП (ACPA) – антитіла до циклічних цитрулінованих пептидів, СРБ – C-реактивний білок, ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів, РФ – ревматоїдний фактор

передрук з: Med.Prakt., 2010; 9: 48, (модифікoвaнi)

Системний червоний вовчак, системна склеродермія, дерматоміозит і поліміозит, змішане захворювання сполучної тканини, системний васкуліт, ревматична поліміалгія, асоційований з інфекцією артрит, рання стадія спондилоартропатії, особливо з ураженням периферичних суглобів. Диференціювання симптомів артриту.

Taблиця 1-5. Диференціювання симптомів артриту

Симптоми

Ймовірний діагноз

ранкова скутість

РА, остеоартроз, ревматична поліміалгія, хвороба Стілла, псоріатичний артрит, АС, ССД, вірусний артрит

симетричний артрит дрібних суглобів

РА, СЧВ, змішане захворювання сполучної тканини, вірусний артрит

мігруючий артрит

СЧВ; вірусний артрит; гострий лейкоз; лімфома; артрит, асоційований з іншими пухлинними захворюваннями; ревматична лихоманка

наявний ревматоїдний фактор

РА, синдром Шегрена, системний червоний вовчак, системна склеродермія, змішане захворювання сполучної тканини, поліміозит або дерматоміозит, саркоїдоз, кріоглобулінемія (особливо асоційована з вірусним гепатитом С); хронічні гепатити (особливо хронічний вірусний гепатит), хронічні запальні захворювання легень, пухлини (особливо лімфопроліферативні хвороби), вірусні (СНІД, інфекційний мононуклеоз, грип) і бактерійні інфекції (туберкульоз, лепра, сифіліс, бруцельоз, сальмонельоз, підгострий ендокардит), інвазивні інфекції (в т.ч. малярія, філяріоз, шистосомоз)

лихоманка до 40°С

хвороба Стілла, СЧВ, бактерійний артрит, гострий напад подагри

лейкоцитоз (>15 000/мкл)

бактерійний артрит, бактерійний ендокардит, хвороба Стілла, системний васкуліт

лейкопенія

СЧВ, вірусний артрит

4. Лікування.

Метою лікування є клінічна ремісія згідно з визначенням ACR і EULAR  або принаймні низька активність хвороби, якщо досягнення ремісії є малоймовірне. Цю мету потрібно досягнути протягом 6 місяців, при умові, що лікування слід змодифікувати або змінити, якщо немає покращення через 3 місяці його застосування. Алгоритм фармакотерапії згідно EULAR 2013

Фармакологічне лікування

1. ЛЗ, що модифікують перебіг захворювання (ЛЗМПЗ): відіграють основну роль в лікуванні РА, оскільки запобігають деструктивним змінам у суглобах або відтерміновують їх виникнення. Необхідно їх призначити негайно після постановки діагнозу. ЛЗМПЗ поділяють на:

1) синтетичні (сЛЗМПЗ)

а) традиційні (тсЛЗМПЗ): метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин, сполуки золота, хлорохін, гидроксихлорохін

б) цільові (цсЛЗМПЗ): тофацитиніб (інгібітор янус-кіназ JAK3 і JAK1)

2) біологічні (бЛЗМПЗ)

а) оригінальні (боЛЗМПЗ): антицитокінові — адалімумаб, анакінра, цертолізумаб, етанерцепт, голімумаб, інфліксімаб, тоцилізумаб; неантицитокінові — абатацепт, рутиксимаб

б) біоподібні (бпЛЗМПЗ), напр. біоподібний інфліксімаб.

Вибір ЛЗ залежить від активності та тривалості захворювання, застосовуваної раніше терапії, прогностичних факторів (погіршують прогноз: аутоантитіла [РФ і/або AЦЦП, особливо у високому титрі], дуже висока активність захворювання, рання поява ерозій), супутніх захворювань, а також від протипоказів, побічної дії і доступності ліків (препарати, дозування, протипокази і принципи моніторування лікування ).

Taблиця 1-6. ЛЗ, модифікуючі перебіг захворювання, які застосовують при РА

Лікарський засіб Дозування Протипокази Побічні ефекти Моніторування
класичні (не біологічні)

хлорохін

п/о 250 мг 2 × на день протягом 1 тижня, потім 1 × на день

хвороби сітківки, порушення зору, ниркова недостатність, порфірія, псоріаз, дефіцит Г6ФД, нелікований гепатит В або C із печінковою недостатністю класу C за Child-Pugh пошкодження сітківки (жовтої плями) – зворотні після відміни препарату; висипання; біль у животі, діарея, втрата апетиту, нудота; інші (дуже рідко) – міопатія, зниження гостроти зору, порушення акомодації, зміни пігментації шкіри та слизових оболонок, периферична нейропатія

офтальмологічне обстеження (очне дно та поле зору) – перед лікуванням, потім кожних 3–4 міс. і при появі будь-яких порушень зору

гідроксихлорохін п/о 200 мг 1?2 × на день як вище як вище як вище; контрольне обстеження кожні 12 міс. (нижча токсичність, ніж у хлорохіну)
циклоспорин п/о 2,5 мг/кг/добу у 2 розділених дозах кожні 12 год, потім збільшувати на 0,5 мг/кг/добу кожні 2–4 тиж. до досягнення клінічного покращення або загальної дози 5 мг/кг/добу ниркова недостатність; артеріальна гіпертензія; хронічна інфекція; вагітність і грудне вигодовування

ниркова недостатність; артеріальна гіпертензія; анемія; надмірне оволосіння, гірсутизм у жінок; порушення чутливості; гіпертрофія десен; порушення імунітету із підвищеним ризиком інфекцій

увага: багато ЛЗ взаємодіють з циклоспорином, що підвищує ризик розвитку побічних ефектів

креатинін у сироватці кожні 2 тиж. до часу встановлення дози препарату, потім кожного місяця; зумовлене циклоспорином порушення функції нирок є значною мірою, але не повністю зворотнім; артеріальний тиск – як вище; загальний аналіз крові – періодично
лефлуномід п/о 100 мг 1 × на день протягом 3 наступних днів, в подальшому 20 мг 1 × на день або 10 мг/добу інфекціяa; лейкопенія <3000/мкл; тромбоцитопенія <50 000/мкл; мієлодисплазія; лікування з приводу лімфопроліфераційної хвороби протягом останніх ≤5 років; ураження печінкиб,в; вагітність і грудне вигодовування; тяжке або помірне порушення функції нирок діарея, біль у животі, нудота; висипання; випадіння волосся; ураження печінки; ураження нирок; підвищення артеріального тиску; тератогенна дія (необхідна ефективна контрацепція); у разі ускладнень незважаючи на відміну препарату можна пришвидшити його виведення за допомогою холестираміну (3 × 8 г протягом 11 днів) або активованого вугілля (4 × 50 г протягом 11 днів); у жінки, яка планує вагітність, та у чоловіка, який планує батьківство, необхідно декілька разів виміряти концентрацію метаболіту лефлуноміду після пришвидшеного виведення загальний аналіз крові – перед лікуванням, протягом перших 3 міс. кожні 2–4 тиж., в подальшому кожні 2–3 міс., a через 6 міс. лікування кожні 3 міс. або рідше; креатинін в сироватці – як вище; АЛТ і АСТ в сироватці – як вище; у разі персистуючого підвищення >3 × ВМН слід відмінити препарат і розглянути виконання біопсії печінки з метою оцінки її ураження
метотрексат п/о, в/м або п/ш 10–15 мг 1 × на тиж., дозу збільшувати поступово (5 мг/міс.) до макс. 25–30 мг; одночасно призначити фолієву кислоту (5 мг/тиж.) або фолінову кислоту з метою профілактики побічних ефектів (цитопенії, виразок в ротовій порожнині та нудоти)  як вище + інтерстиційна пневмонія/фіброз легень; кліренс креатиніну <30 мл/хв підвищення активності печінкових ферментів у сироватці, фіброз та цироз печінки (дуже рідко); фактори ризику – вживання алкоголю, ожиріння, цукровий діабет, вірусний гепатит B i C; цитопенія внаслідок мієлосупресії та її ускладнення (залежить від дози); виразки в ротовій порожнині, частота 30%; нудота протягом 24–48 год від прийому препарату; інтерстиційні зміни в легенях, частота 2–6%, незалежно від тривалості прийому і дози метотрексату; тератогенна дія – необхідна ефективна контрацепція; метотрексат необхідно відмінити (жінка і чоловік) на 3 міс. перед спробою зачаття дитини; помірніші (із дефіциту фолієвої кислоти) – запалення слизових оболонок, лисіння, порушення з боку ШКТ як вище + рентгенографія грудної клітки перед лікуванням (дійсна за останній рік) та під час лікування, якщо з’явиться кашель або задишка
сульфасалазин п/о 1 г 2 × на добу (оптимально 3?4 г/добу, дозу слід збільшувати поступово); одночасно фолієва кислота (5 мг/тиж.) або фолінова кислота гіперчутливість до сульфоніламідів та саліцилатів; стан після ілеостомії; ураження печінкиб,г; ниркова недостатність; порфірія; дефіцит Г-6-ФД; грудне вигодовування; застосування під час вагітності вважається безпечним

більшість ефектів виникає протягом перших кількох місяців застосування препарату; їх можна уникнути, починаючи лікування від малої дози препарату та поступово її збільшуючи

втрата апетиту, диспепсія, нудота, блювання, біль у животі (частота 30%); біль голови та головокружіння; гарячка; алергічні реакції з боку шкіри (кропивниця, фотосенсибілізація) i суглобів; гемолітична анемія (у хворих із дефіцитом Г-6-ФД в еритроцитах), спорадично апластична анемія; гранулоцитопенія – (частота 1–3%), може розвинутись на будь-якому етапі лікування (найчастіше протягом перших 3 міс.); підвищення активності АлАТ/AсАТ в сироватці; інтерстиційні зміни в легенях – рідко

загальний аналіз крові, AЛТ, AСТ i креатинін в сироватці як вище
біологічні
абатацепт в/в інфузія 30 хв; маса тіла <60 кг – 500 мг, 60–100 кг – 750 мг, >100 кг – 1 г; наступні дози через 2 i 4 тижні після першої інфузії, потім кожних 4 тиж. інфекціяa; вірусний гепатитг; вагітність та грудне вигодовування важкі інфекції (в т.ч. опортуністичні); ймовірно прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія (дуже рідко) перед лікуванням – рентгенографія грудної клітки і туберкулінова проба/IGRA-тест, загальний аналіз крові, АЛТ/АСТ, креатинін в сироватці, обстеження на вірусний гепатит; рекомендується вакцинація проти пневмококової інфекції (періодично), грипу (щороку), вірусного гепатиту B (якщо наявні фактори ризику захворювання); протипоказані живі вакцини; під час лікування слід проявити обережність у разі появи симптомів інфекції; у жінок рекомендується виконання мамографії перед початком лікування
адалімумаб п/ш 20–40 мг кожні 1 або 2 тижні хронічні інфекції, як вище + серцева недостатність (NYHA III або IV); розсіяний склероз або інше захворювання із демієлінізацією; лікування з приводу лімфопроліферативного захворювання протягом останніх ≤5 років важкі інфекції; утворення аутоантитіл, у тому числі: ANA, анти нДНК, антикардіоліпінових та антихімерних; рідко розвивається СЧВ, спричинений лікарськими препаратами – тоді лікування необхідно припинити; цитопенії (в основному лейкопенія); демієлінізаційні синдроми, запалення зорового нерву (дуже рідко) – симптоми проходять після відміни лікарського препарату; реактивація інфекції вірусом гепатиту В; підвищення активності АлАТ/АсАТ в сироватці
етанерцепт п/ш 25 мг. 2 × на тиж. або 50 мг 1 × на тиж.
інфліксимаб в/в 3–10 мг/кг маси тіла, початково у 0, 2 i 6 тиж., у подальшому кожні 8 тиж. або 3–5 мг/кг кожні 4 тиж.
голімумаб п/ш 50 мг 1 × на міс. як вище як вище як вище
цертолізумаб п/ш 200 мг 2 × на добу в 0, 2 i 4 тиж., в подальшому підтримуюча доза 200 мг кожні 2 тиж. як вище як вище як вище
ритуксимаб в/в 1 г 2-разово у 14-денному проміжку; можна повторити через 6 міс. інфекціяa; вірусний гепатитг; вагітність та грудне вигодовування алергічні реакції; інфекції; ймовірно прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія (дуже рідко); реактивація інфекції вірусом гепатиту B як вище + концентрація імуноглобулінів у сироватці
тоцилізумаб в/в 8 мг/кг маси тіла кожні 4 тиж. iнфекціяa; AЛТ/AСТ >5 × ВМН; нейтропенія <500/мкл i тромбоцитопенія <50 000/мкл; вагітність і грудне вигодовування інфекції, нейтропенія і тромбоцитопенія, підвищення AЛТ/AСТ (особливо у разі одночасного прийому потенційно гепатотоксичних ліків, напр. ліків, що модифікують перебіг захворювання), ліпідні порушення, перфорація кишечника у хворих із дивертикулітом (не дуже часто) як вище (з огляду на пригнічення реакції гострої фази особливо уважно слід моніторувати хворих на наявність інфекції) + AЛТ/AСТ кожні 4–8 тиж. протягом перших 6 міс. лікування, в подальшому кожні 3 міс.; загальний аналіз крові через 4–8 тиж. лікування, a в подальшому згідно з показами

a aктивна бактерійна інфекція, туберкульоз (активний або прихований, якщо хворий не отримує профілактичного протитуберкульозного лікування), активна інфекція, викликана вірусом вітряної віспи та оперізуючого герпесу, активна важка грибкова інфекція (у разі біологічних ліків також, ймовірно, вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів з лихоманкою та незагоєна, інфікована виразка шкіри)

б активність AЛТ i/або AСТ >2 × ВМН

в гострий або хронічний вірусний гепатит B або C (незалежно від ступеня печінкової недостатності)

г гострий або хронічний вірусний гепатит B або C (група B або C за Child-Pugh); у разі сульфасалазину, якщо вірусний гепатит B підданий лікуванню, то протипоказом є лише група C печінкової недостатності; при нелікованому вірусному гепатиті B незалежно від ступеня печінкової недостатності

В першу чергу у хворих з активним РА (тобто принаймні з помірною активністю) застосовують метотрексат (MT) в дозі, що поступово підвищується до дози оптимальної (25?30 мг/тиж.)  протягом декількох тижнів або дещо нижчої, якщо з'являються побічні ефекти і утримуються протягом ≥8 тижнів, з відповідною дозою фолієвої кислоти. МТ при терапії першої лінії призначається в монотерапії або в поєднанні з іншими тсЛЗМПЗ. При наявності протипоказів до MT або його непереносимості → лефлуномід або сульфасалазин в монотерпії або в комбінації. На початку лікування необхідно розважити додаткове призначення ГК в низькій дозі (≤7,5 мг/добу преднізону або рівноцінної дози метилпреднізолону, або преднізолону) протягом якомога коротшого часу (<6 міс.); – необхідно пам'ятати про профілактику/лікуання остеопорозу. Якщо, незважаючи на застосування тсЛЗМПЗ в оптимальній дозімети лікування не досягнуто протягом 6 міс. або не було покращення протягом 3 міс., або розвинулись побічні ефекти (при непереносимості MT слід спочатку спробувати змінити шлях введення, тобто з п/о на в/м або п/ш); водночас необхідно продумати:

1) у хворих без несприятливих прогностичних факторів ? заміну на інший/інші тсЛЗМПЗ або додаткове призначення іншого/інших тсЛЗМПЗ, найкраще одночасно з ГК в низькій дозі протягом нетривалого часу

2) у хворих із несприятливими прогностичними факторами ? додоаткове призначення бЛЗМПЗ (інгібітора ФНП, абатацепту або тоцилізумабу (можливо ритуксимабу ).

Всі бЛЗМПЗ необхідно призначати в комбінації з МТ (≥10 мг/тиж.) або з іншими тсЛЗМПЗ. Якщо мета лікування надалі не досягнуто — необхідно розглянути можливість комбінованої терапії іншими бЛЗМПЗ з тсЛЗМПЗ. Після досягнення тривалої ремісії і припинення лікування ГК необхідно поступово зменшувати дозу або збільшувати перерви між дозами бЛЗМПЗ, особливо якщо хворий отримує тсЛЗМПЗ. Обережне зниження дози тсЛЗМПЗ можна розглянути разом з пацієнтом, але слід пам'ятати, що припинення терапії тсЛЗМПЗ у пацієнтів в стані ремісії приводить до загострення хвороби в ≈70% випадків і повторне досягнення ремісії є значно важче. В виняткових ситуаціях (резистентний, тяжкий РА або протипокази до тсДЗМПЗ та/або бЛЗМПЗ) можна розглянути застосування азатіоприну, або циклоспорину А (циклофосфаміду, як виняток).

2. НПЗП внутрішньо застосовують виключно з метою разового послаблення об'єктивних і суб'єктивних симптомів запалення. При наявності протипоказів або непереносимості слід застосувати парацетамол і/або слабкі опіоїди (напр. трамадол).

3. ГК (внутрішньосуглобові ін'єкції) – слід розглянути, коли захворювання (або його загострення) уражає тільки один суглоб або декілька суглобів (повторні ін'єкції в той сам суглоб виконують не частіше, ніж кожні 3 місяці); перед ін'єкцією необхідно виключити інші причини загострення змін у суглобах, як, наприклад, інфекція або спричинений кристалами синовіт.

Дози в залежності від величини суглоба: метилпреднізолону ацетату 4–80 мг, бетаметазон 0,8–4 мг, дексаметазон 0,2–6 мг.

Реабілітація 

Необхідно застосовувати на кожній стадії захворювання:

1) кінезотерапія – збільшення сили м'язів, покращення фізичної справності, профілактика контрактур і деформацій, уникнення інвалідності;

2) фізіотерапія – електро-, лазеро-, термо-, кріотерапія, масажі і бальнеотерапія викликають анальгезуючий, протизапальний та міорелаксуючий ефект;

3) психологічна підтримка.

Хірургічне лікування

Необхідно розглядати у разі:

1) сильного болю, незважаючи на максимальну консервативну терапію;

2) знищення суглобу, яке настільки обмежує об'єм рухів, що призводить до важкого порушення руху. Види оперативних втручань: синовіектомія, реконструкційні або корекційні операції, артродез, алопластика.

 Літературні посилання знаходяться з редакції Webmedfamily.org