Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Азооспермія визначається як повна відсутність сперматозоїдів в еякуляті...

Необструктивна азооспермія: клінічні рекомендації.

Гамидов С.І., Попова О.Ю., Овчинников Р.І.

Азооспермія визначається як повна відсутність сперматозоїдів в еякуляті. Поширеність азооспермії в популяції всіх чоловіків становить приблизно 1%, серед безплідних чоловіків - 10-15% [2, 3]. У переважній більшості випадків азооспермія пов'язана з низкою незворотних порушень роботи яєчок, що призводять до пригнічення сперматогенезу [4]. Такі порушення найчастіше пов'язані з генетичними, ендокринними, а також запальними захворюваннями. Але, незважаючи на виражені зміни сперматогенезу, у даної категорії пацієнтів є шанс зачаття дитини. У таких ситуаціях збереження сперматогенезу може бути осередкової і присутній у 10-50% випадків в тканинах яєчок [5, 6]. При цьому отримання сперматозоїдів можливо тільки при виконанні біопсії яєчок, з подальшим їх використанням у процедурі інтрацитоплазматичної ін'єкції сперматозоїда в яйцеклітину (ІКСІ) [5-9]. Проте при лікуванні безплідних чоловіків з необструктивної азооспермією (НОА) андрологи стикаються з безліччю труднощів. До їх числа відносяться визначення шансів успішної біопсії, а також вибір найкращого методу отримання сперматозоїдів, результативність програм допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) і народження здорової дитини. У такій ситуації необхідний чіткий алгоритм обстеження для визначення тактики ведення пацієнтів (рис. 1).

sp-1

Диференціальна діагностика

Спермограма

Хворі з НОА зазвичай мають нормальні обсяг (> 1,5 мл) еякулята і значення pH (> 7,2), що говорить про нормальний стан сім'яних пухирців і відсутності обструкції в семявиносящіх каналах пацієнта [2, 10].

Після оцінки обсягу еякулята вивчають Центрифугувати сперму для виключення кріптозоосперміі, яка визначається як присутність дуже маленького числа живих сперматозоїдів [2]. Виявлення живих сперматозоїдів може дозволити провести ІКСІ з їх використанням, що виключає проведення хірургічного вилучення сперматозоїдів. До 10% пацієнтів, яким спочатку визначили відсутність сперматозоїдів в еякуляті, вдається отримати сперматозоїди для ІКСІ після додаткового аналізу центріфугірованного зразка [13].

Діагноз азооспермії підтверджують за кількома спермограмами, оскільки можлива транзиторна азооспермія, яка може бути пов'язана з впливом токсичних речовин, факторів навколишнього середовища, інфекцій або ятрогенних факторів [14, 15].

Клінічний діагноз

У переважної більшості пацієнтів НОА можна на клінічному рівні відрізнити від обструктивної азооспермії (ОА) шляхом ретельного аналізу діагностичних показників, в т. Ч. Анамнезу, результатів медичного огляду і аналізу рівнів гормонів. Ці показники дозволяють з досить високою упевненістю визначити, обструктивний або необструктивний характер має азооспермія (табл. 1) [16].

Це важливо, оскільки при ОА, на відміну від НОА, визначається збереження сперматогенезу [9, 17, 18]. У разі ОА найчастіше відбувається механічна обструкція в якій-небудь ділянці статевих шляхів: сім'явиносній протоці, насінних канальцях.

sp-2

В цілому при ОА високий відсоток успіху реконструктивних операцій, які відновлюють прохідність сім'явивідних шляхів, а також пункційних видів біопсії яєчок [19-21], незважаючи на це, є дослідження, які демонструють пригнічення функції яєчок, пов'язане з тривалістю і рівнем обструкції.

Говорячи про НОА, як більш сприятливого для терапії стану слід зазначити гіпогонадотропний гипогонадизм (ГГ). ГГ - рідкісне ендокринне захворювання, що характеризується недостатністю сперматогенезу внаслідок відсутності стимуляції його гонадотропінами [22]. Пацієнтів з ГГ легко розпізнати по вкрай низькому рівню гонадотропінів гіпофіза і андрогенів (фолікулостимулюючий (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ) <1,2 МО / мл; тестостерон (Т) <300 нг / дл), а також відсутності або недостатньої маскулінізації [ 3, 22]. Ця категорія хворих з НОА включає як вроджені, так і набуті форми ГГ. Хворим ГГ призначається гормональна терапія препаратами гонадотропінів або гонадотропін-рилізинг гормону (ГнРГ), і у них часто відновлюється сперматогенез [22].

Але, на жаль, в основі НОА часто лежать більш важкі, незворотні порушення: генетичні (мікроделеції Y-хромосоми і синдром Клайнфелтера (КС)) і вроджені (аплазія яєчок, крипторхізм), ускладнення інфекцій (орхіт при паротиті), вплив на синтез гонадотропінів (променевої або хіміотерапії), травма яєчок. Також НОА може бути ідіопатичною. Тому у всіх пацієнтів з азооспермией слід збирати анамнез і проводити медичний огляд для визначення генезу НОА (табл. 1) [3, 7]. Під час огляду пацієнтів особливу увагу приділяють статевого розвитку. У чоловіків з неповною маскулінізацією, наприклад при КС, звичайно занадто довгі кінцівки і неповне оволосіння [23]. Дуже важливі пальпація та вимірювання обох яєчок, оскільки при НОА вони зазвичай маленькі і в'ялі. Якщо врахувати, що приблизно 85% паренхіми яєчок бере участь у сперматогенезе, то чим менше яєчка, тим менше утворюється сперматозоїдів [3, 16]. З урахуванням цього факту у таких чоловіків слід проводити ультразвукове дослідження мошонки [3, 23]. Під час огляду необхідно звертати увагу на вени гроздевидного сплетіння.

Всім пацієнтам з азооспермией визначають рівні ФСГ, ЛГ і загального Т, а також пролактину [3], естрадіолу (Е) і прогестерону. У більшості хворих з НОА рівень ФСГ підвищений (> 7,6 МО / мл) [16, 18, 26]. Рівень ЛГ у цих чоловіків звичайно підвищений або близький до верхньої межі норми. Оскільки негативний зворотний зв'язок секреції ФСГ і ЛГ визначається кількістю сперматогонії і клітин Лейдіга, рівні ФСГ і ЛГ можуть бути нормальними [24]. Гипогонадизм визначається низьким рівнем Т (<300 нг / дл), відзначається приблизно у половини хворих з НОА і зазвичай відображає недостатність клітин Лейдіга [27-29]. Низький рівень Т також може бути наслідком ожиріння, при якому підвищується рівень Е в сироватці крові у зв'язку з посиленням ароматизації С19-андрогенів ароматазой в периферійних тканинах [30-32]. Підвищений рівень Е (> 60 пг / мл) пригнічує секрецію ЛГ і ФСГ і безпосередньо інгібує біосинтез Т [30]. Низький рівень Т у чоловіків, які страждають ожирінням, також може відображати адаптацію до змін рівня глобуліну, що зв'язує статеві гормони (ГЗСГ), а не істинний дефіцит Т [33]. Тому необхідно оцінювати рівень Е і ГЗСГ в сироватці у чоловіків з азооспермией і ожирінням. Ці аналізи можуть допомогти прийняти рішення щодо лікування перед виконанням біопсії яєчок. Унаслідок добових коливань рівня Т кров для його вимірювання забирають до 10:00 [27, 34].

Через незворотного характеру ураження сперматогенезу у хворих з НОА біопсія яєчок і ДРТ є єдиною можливістю отримати біологічне потомство. Однак невизначеність результату біопсії яєчок змушує шукати надійні прогностичні фактори. Клініко-лабораторні показники

На жаль, на сьогоднішній день прогностична цінність існуючих маркерів, таких як ФСГ і Т сироватки, рівень ингибина Б, а також сумарного обсягу яєчок досить низька. Це підтверджується численними зарубіжними і власними дослідженнями. І навіть після об'єднання клінічних та лабораторних параметрів, результатів гістопатологічного аналізу, етіології захворювання ці результати також не можуть бути надійним прогностичним фактором [40].

За результатами обстеження 101 чоловіка з НОА в нашій клініці сперматозоїди були знайдені у 59,1% чоловіків після мікрохірургічної біопсії яєчка [41]. Нами були зроблені висновки про те, що хоча такі фактори, як етіологія, обсяг яєчок і рівні гонадотропінів гіпофіза в сироватці можуть відображати загальний стан сперматогенезу, вони не дозволяють точно визначити, чи слід пацієнту виконувати біопсію, і виділити пацієнтів з більшою ймовірністю успіху цієї маніпуляції .

Молекулярно-генетичне дослідження

Молекулярна діагностика - це важливий діагностичний метод, що дозволяє не тільки виявити чоловіків, у яких НОА викликана генетичними проблемами, а й визначити шанси пацієнтів на успіх біопсії [46-53].

Мікроделецій - це делеция частини хромосоми, яка зазвичай зачіпає кілька генів, але має невеликий розмір і не виявляється звичайними цитогенетичними методами, такими як кариотипирование [53, 54]. Довге плече Y-хромосоми містить область Yq11, в якій розташовані 26 генів, що беруть участь в регуляції сперматогенезу [49, 53, 55, 56]. Цю область називають AZF (azoospermia factor, «фактор азооспермії»), оскільки відбуваються в ній мікроделеції часто пов'язані з азооспермией (рис. 2). Молекулярно-біологічні дослідження дозволили виявити 3 ділянки AZF, названі AZFa, AZFb і AZFc і містять по одному основному гену-кандидату AZF [56]. Мікроделеції в області AZF виявляються приблизно у 10% чоловіків з НОА [49].

sp-3

Найчастіше виявляються делеции на ділянці AZFc (~ 80%), за яким слідують AZFb (1-5%), AZFa (0,5-4%) і AZFbc (1-3%) [54-56]. Делеції в цих ділянках області AZF викликають видимі порушення розвитку статевих клітин.

Делеції фактора азооспермії, при яких видаляється вся ділянка AZFa, завжди пов'язані з тестикулярної гістопатологічного картиною - тотальної аплазією герміногенного епітелію, без областей активного сперматогенезу. Тому мікроделецій в ділянці AZFa означає практично нульові шанси на успіх біопсії яєчка [46, 48-50, 59].

Клінічні прояви повних делеций AZFb і AZFbc схожі з такими AZFa, оскільки шанси на успішність біопсії близькі до нуля [46, 48, 50]. Блок або зупинка сперматогенезу - найбільш частий тестикулярний Гістопатологічні фенотип делеций AZFb і AZFbc, але зустрічається і аплазія герміногенного епітелію [49].

У пацієнтів з делеції AZFc, навпаки, зазвичай є вогнищевий сперматогенез: біопсія яєчка успішна в 50-70% випадків [47, 49]. У таких чоловіків мікроделеції AZFc, мабуть, не впливають на вірогідність зачаття дитини за допомогою ІКСІ [47, 62-66], хоча деякі дослідники відзначали порушення розвитку ембріона [49, 67]. Сини чоловіків з мікроделецій AZFc можуть успадкувати цей генетичний порок, отже, мати безпліддя. У такому випадку необхідна генетична консультація з приводу ризику зачаття сина з безпліддям та іншими генетичними порушеннями.

В даний час є роботи, в яких продемонстровані дослідження мікроделецій в регіоні AZFc у здорових чоловіків, в яких також були виявлені делеції, але при цьому сперматогенез не страждав.

Після генетичного аналізу хворим, які не мають повної мікроделеції AZFa, AZFb або AZFb та інших порушень каріотипу, пов'язаних з відсутністю сперматогенезу, пропонується біопсія яєчок з метою отримання сперматозоїдів. Роль передопераційної терапії, що проводиться перед витяганням сперматозоїдів

Медикаментозне лікування

Пацієнти з ГГ мають високий шанс на отримання сперматозоїдів при прийомі екзогенних гонадотропінів, в той час як у чоловіків з нормогонадотропною або гіпергонадотропной функцією гіпофіза емпіричне медикаментозне лікування вважається менш ефективним через високого рівня гонадотропінів у крові. Проте таке лікування може бути потенційно корисним чоловікам з НОА, оскільки стимуляція клітин Лейдіга і Сертолі ендогенними гонадотропінами дуже слабка. Секреція гонадотропінів визначається частотою, амплітудою і тривалістю її імпульсів, але через високі вихідних рівнів ендогенних гонадотропінів у більшості чоловіків з НОА відносні амплітуди секреції ФСГ і ЛГ низькі [71-74]. Крім того, приблизно у половини цих чоловіків низький ендогенний рівень загального Т (<300 нг / дл), внаслідок чого рівень Т в яєчках у них може бути занадто низьким для нормальної регуляції сперматогенезу у поєднанні з достатньою стимуляцією клітин Сертолі ФСГ [27-29] .

Для стимуляції сперматогенезу застосовуються такі препарати: кломифена цитрат (КЦ), гонадотропіни та інгібітори ароматази (ІА) [30, 75]. КЦ, селективний модулятор естрогенових рецепторів, конкурентно зв'язується з естрогеном на рецепторах до нього в гіпоталамусі і гіпофізі. Після введення КЦ гіпофіз сприймає меншу кількість естрогену, що сприяє секреції ФСГ і ЛГ. Останній зв'язується з рецепторами на клітинах Лейдіга і викликає синтез андрогенів, в результаті підвищується рівень Т [30]. Людський хоріонічний гонадотропін (лХГ) - глікопротеїн, подібний за будовою з нативним ЛГ, але володіє більш високою спорідненістю до рецепторів і тривалим періодом напіввиведення [76]. У клітинах Лейдіга лХГ зв'язується з тими ж рецепторами до ЛГ і також стимулює продукцію андрогенів. З іншого боку, ІА інгібують фермент ароматазу, присутній в жировій тканині, печінці, яєчках і шкірі і відповідає за перетворення Т та інших андрогенів в Е. Пероральний прийом ІА дозволяє відновити порушене співвідношення Т до Е (Т / Е), часто спостерігається у чоловіків з ожирінням [29, 31, 77]. На сьогоднішній день дана терапія має емпіричний характер, підбирається індивідуально, ефективність досягається при успішному підвищенні рівня ендогенного Т навіть при підвищеному рівні гонадотропінів (табл. 2) [29, 77-82].

sp-4

Точний механізм позитивного впливу медикаментозного лікування поки невідомий, але передбачається, що підвищення рівня Т в яєчках стимулює синтез ДНК сперматогонії і спермиогенез у пацієнтів із залишковою сперматогенной активністю [71, 90, 91]. Це може призвести до формування добре диференційованих сім'яних канальців, які можна отримати шляхом біопсії яєчок. Хоча наявні дані показують, що вищезазначені препарати збільшують синтез ендогенного Т, точний висновок про їх дію на утворення сперматозоїдів ще не можна зробити через відсутність добре спланованих клінічних досліджень.

Лікування варикоцеле

Варикоцеле - ще одне важливе питання лікування НОА. Дана патологія виявляється приблизно у 5% чоловіків з НОА [92]. На сьогоднішній день точно не встановлено, чи грає варикоцеле роль у порушенні сперматогенезу у таких чоловіків, але його хірургічне лікування спрямоване на поліпшення утворення сперматозоїдів [92-94]. Цілі лікування - домогтися появи невеликої кількості сперматозоїдів в еякуляті, що часом дозволяє уникнути біопсії яєчок, або підвищити ймовірність її успіху.

Недавній метааналіз 11 когортних досліджень за участю в сукупності 233 пацієнтів з НОА і клінічним варикоцеле показав, що після мікрохірургічного лікування варикоцеле і контрольного спостереження після операції в середньому протягом 13 міс. рухливі сперматозоїди були знайдені в еякуляті 39% чоловіків [93]. При середній кількості сперматозоїдів 1,6 млн / мл 26% чоловіків вдалося зачати дитину природним шляхом або із застосуванням ДРТ. Аналіз біоптатів яєчок, взятих до або під час лікування варикоцеле, показав, що гіпосперматогенез і блок сперматогенезу були в значимо більшою мірою пов'язані з присутністю сперматозоїдів в еякуляті після операції у порівнянні з аплазією герміногенного епітелію (відношення шансів (ВШ) 9,4, 95% довірчий інтервал (ДІ) 3,2-27,3).

Хоча описані дослідження і показують, що приблизно у 1/3 чоловіків з НОА після варікоцелектомія поліпшується сперматогенез і з'являються сперматозоїди в еякуляті, у більшості пацієнтів азооспермія зберігається, і потрібно біопсія. Грунтуючись на даних літератури та нашому власному досвіді, ми пропонуємо мікрохірургічне лікування варикоцеле перед біопсією для підвищення ефективності останньої. Дослідження в цій області невеликі і мають ретроспективний характер, тому потрібні контрольовані дослідження щодо ролі лікування варикоцеле при НОА.

Вибір методу вилучення сперматозоїдів

Для пацієнтів з НОА за відсутності оптичної техніки перевага віддається стандартної тестикулярної екстракції сперматозоїдів (TESE) [98]. Зазвичай беруть і вивчають кілька біоптатів тканини яєчок в декількох випадковим чином обраних місцях, оскільки до TESE неможливо передбачити, де будуть знайдені сперматозоїди або острівці нормального сперматогенезу, якщо такі є [5, 7, 40, 98, 99].

Недолік TESE полягає в тому, що видалення великих фрагментів тканин яєчка може викликати тимчасове або постійне погіршення вже порушеного освіти андрогенів і призвести до важкого гіпогонадизм [100]. Крім того, лабораторне дослідження великої кількості тканини яєчок займає багато часу, при цьому можна пропустити рідкісні сперматозоїди серед безлічі клітин і фрагментів тканини [37, 38].

В ідеалі біопсія при НОА повинна давати максимальний шанс на отримання достатньої кількості тестикулярних сперматозоїдів хорошої якості, які можна відразу використовувати або Кріоконсервувати для ІКСІ. Крім того, слід мінімізувати пошкодження яєчок для збереження андрогенної активності і шансу на успіх наступних спроб вилучення. Даними перевагами володіє мікроскопічна TESE (мікро-TESE) - мікрохірургічних метод пошуку сперматозоїдів, спочатку описаний Р.Н. Schlegel і запропонований як альтернатива TESE при НОА [101]. Принцип мікро-TESE - виявлення областей активного сперматогенезу під мікроскопом. Після обробки яєчок при 6-8-кратному збільшенні роблять великий надріз в безсудинних області білкової оболонки для відкриття паренхіми яєчок. Розшарування тканини при 15-25-кратному збільшенні дозволяє хірургові знайти і виділити окремі насінні канальці більшого діаметру в порівнянні з іншими здоровими або спавшегося канальцами [42]. Витягують тільки канальці більшого діаметру, оскільки передбачається, що вони з більшою ймовірністю будуть містити сперматозоїди [101].

У контрольованому дослідженні за участю 60 чоловіків з НОА успіх біопсії був вищий у групі мікро-TESE в порівнянні з групою звичайної TESE з 1 біопсією (45% проти 25%, р = 0,005). Результати після оцінки по Гістопатологічні фенотипу яєчок також говорять на користь мікро-TESE (гіпосперматогенез: 93% проти 64%, зупинка дозрівання (ОС): 64% проти 9%, аплазія гермінативних клітин (АГК): 20% проти 6%, р < 0,01) [41]. Інші дослідники також підтверджують дані результати і відзначають зниження частоти ускладнень при мікро-TESE [101-106]. Оптичне збільшення зменшує ймовірність пошкодження судин, оскільки легше зберегти їх цілісність, а це знижує ризик гематоми і порушення кровопостачання яєчок. Після минущого зниження рівня Т в сироватці внаслідок мікро-TESE цей показник повертається до норми протягом 18 міс. приблизно в 95% випадків, за винятком чоловіків з дуже маленькими яєчками і важким ступенем порушення андрогенної активності, наприклад, хворих КС, у яких цей ефект зберігається [45, 106]. Недавній систематичний огляд 7 порівняльних досліджень з участю в сукупності 1062 пацієнтів підтвердив, що мікро-TESE більш успішна, ніж звичайна TESE: 42,9-63% і 16,7- 45% випадків знаходження сперматозоїдів відповідно [107]. Було показано, що мікро-TESE дозволяє «врятувати» приблизно 1/3 випадків невдалих спроб вилучення методом звичайної TESE або черезшкірної аспірації сперматозоїдів з яєчка (TESA), що особливо сприятливо для пацієнтів з НОА з більш тяжкими ураженнями сперматогенезу [100, 107, 108 ]. Після успішної процедури мікро-TESE можна провести ще раз, але не раніше ніж через 3-6 міс. у зв'язку із запальними змінами тканин. Якщо проводити мікро-TESE протягом 6 міс. після першої операції, то успіх її буде істотно нижче (25% проти 80%) [100].

Гістологічна картина

Біопсія яєчок дозволяє не тільки отримати сперматозоїди у хворих з азооспермией, а й оцінити гістологічну картину биоптата. Гістопатологічні аналіз біоптатів показує наступне: гіпосперматогенез; ОС статевих клітин; аплазию статевих клітин (АГК); склероз канальців або поєднання цих патологій [35]. Іншими словами, результати біопсії використовували не тільки для підтвердження діагнозу НОА, але і в деяких випадках для попередньої оцінки успіху TESE при Fresh-біопсії [7, 26].

В даний час діагностичну біопсію з метою однієї лише гістопатологічного оцінки проводити недоцільно, т. К. Це може призвести до видалення зони осередкового сперматогенезу, викликати появу рубцевих змін і знизити шанси на успішне витяг сперматозоїдів в майбутньому. Репродуктивний потенціал чоловіків з НОА і здоров'я їхніх дітей

Частота вагітності в циклах ІКСІ з використанням сперматозоїдів чоловіків з НОА нижче, ніж при використанні еякулював сперматозоїдів і епідідімальних / тестикулярних сперматозоїдів чоловіків з ОА. У групі НОА частота народження живої дитини була нижчою (21,4%), ніж у групах ОА (37,5%) і еякулював сперматозоїдів (32,3%) (р = 0,003). При вивченні великої когорти з 365 чоловіків з НОА, що пройшли мікро-TESE для ІКСІ, порівнювалися результати лікування в циклах з успішним витяганням тестикулярних сперматозоїдів з результатами 40 пар, які використовували для ІКСІ донорську сперму з причини невдалої біопсії [9]. Для порівняння в аналіз також включили групу з 146 чоловіків з ОА, що пройшли чрескожную пункційну біопсію. Не дивно, що при НОА успіх біопсії був нижчим, ніж при ОА (41,4% проти 100%, скоригована ЗОШ 0,033, 95% ДІ 0,007-0,164; р <0,001). Частота народження живих дітей після ін'єкції сперматозоїдів у чоловіків з НОА була нижчою (19,9%), ніж у використали донорську сперму (37,5%, скоригована ЗОШ 0,377, 95% ДІ 0,233-0,609; р <0,001) і у чоловіків з ОА (34,2%, скоригована ЗОШ 0,403, 95% ДІ 0,241-0,676; р = 0,001). У цьому дослідженні між групами не було значущих відмінностей за частотою викиднів і параметрам новонароджених (гестаційний вік, маса тіла при народженні, частота вад розвитку, перинатальна смертність).

Негативний вплив НОА на частоту настання вагітності було підтверджено багатьма дослідниками. Це може бути пов'язано з більшою частотою дефектів центріолей і генетичного матеріалу сперматозоїдів чоловіків з НОА, що впливає на їх здатність викликати розвиток життєздатного ембріона [110-113, 124, 125]. У звіті з оцінки рівня фрагментації ДНК тестикулярних сперматозоїдів (ФДС) було показано, що у сперматозоїдів пацієнтів з НОА в середньому значимо вище ступінь пошкодження ДНК (46,9%) порівняно з такою у чоловіків з ОА (35,9%; р < 0,05). У цьому дослідженні автори оцінювали ФДС по тесту дисперсії хроматину сперматозоїдів, було відзначено, що ФДС негативно впливала на морфологію ембріона (r = -0,163; р = 0,01) [111]. У зв'язку з невеликим розміром вивченої популяції потрібно безперервний моніторинг народжених після ІКСІ дітей [8, 126, 127]. Крім того, потрібно тривале контрольне спостереження, оскільки відсутні фізичні та неврологічні дані та відомості про розвиток зачатих дітей.

Перспективи лікування чоловіків з НОА

Для випадків, в яких неможливо витяг зрілих сперматозоїдів, було запропоновано екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) незрілими сперматозоїдами і in vitro культурами цих клітин [128]. ІКСІ з використанням незрілих статевих клітин, в т. Ч. Подовжуються і круглих сперматид, дало суперечливі результати, і, незважаючи на народження здорових дітей, метод в сучасному його вигляді має дуже низьку ефективність [129]. У деяких країнах, наприклад у Великобританії, з етичних міркувань і через занепокоєння про небезпеку, пов'язаного з можливістю передачі геномних захворювань, ін'єкції сперматид були заборонені [129]. Сперматозоїди людини - високоспеціалізовані клітини, які повинні не тільки доставити в ооцит компетентну батьківську ДНК, а й внести надійний епігенетичний внесок у ембріогенез. Останнє потребує утримання в хроматині шарів регуляторних елементів, що активують або пригнічують експресію генів після потрапляння в ооцит [130].

Оскільки ДРТ вимагають зрілих статевих клітин, зусилля дослідників в даний час зосереджені на диференціації незрілих статевих клітин або отриманні сперматозоїдів із соматичних клітин. Біотехнологія - цінний інструмент підвищення фертильності при збереженні біологічного батьківства. Прорив в цій області був здійснений азіатськими вченими, які використовували стовбурові клітини ембріонів мишей для створення зачатків статевих клітин, які диференціювалися в сперматозоїди після трансплантації в яєчка мишей [131]. Що стосується людини, то за допомогою нової методики отримання сперматозоїдів in vitro з поліпотентних стовбурових клітин соматичного походження були сформовані гаплоїдні клітини людини [128]. Гаплоідізація - ще одна досліджувана методика створення гамет з використанням технологій біологічного клонування. Ці методи є експериментальними, незважаючи на їх можливі перспективи. Отримання гамет в лабораторії - дуже складний процес, ще не повністю освоєний у людини.

Висновки

НОА - найбільш важке проявлення чоловічого безпліддя. Незважаючи на відсутність сперматозоїдів в еякуляті, приблизно у 50% чоловіків з НОА в яєчках утворюється мінімальна кількість сперматозоїдів. Ці сперматозоїди можна витягти і використовувати для ЕКЗ і народження життєздатного потомства. Лікування пов'язаного з НОА безпліддя здійснюється з використанням широкого спектру методів - від генетичного тестування до гормонального контролю, мікрохірургічної та медикаментозної терапії, а також ДРТ.

Для лікування такого безпліддя проводяться та інноваційні дослідження стовбурових клітин з метою створення штучних гамет. З медичної точки зору, лікування чоловіків з НОА увазі кілька етапів: диференціальну діагностику азооспермії, генетичне тестування та консультування, відбір пацієнтів, які можуть виграти від медикаментозного та хірургічного лікування (на відміну від біопсії), використання найкращого методу для хірургічного вилучення тестикулярних сперматозоїдів, а також застосування сучасних технологій ЕКО. Тільки координована робота багатопрофільної команди фахівців: урологів, андрологів, генетиків, репродуктивних ендокринологів та ембріологів дозволяє зробити все можливе, щоб отримати біологічне потомство у чоловіків з НОА.

 

Література:

1. Cooper T.G., Hellenkemper B., Jonckheere J., Callewaert N., Grootenhuis A.J. et al. Azoospermia: virtual reality or possible to quantify? // J Androl. 2006. Vol. 27. Р. 483–490. 
2. Aziz N. The importance of semen analysis in the context of azoospermia // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 35–38. 

3. Esteves S.C., Miyaoka R., Agarwal A. An update on the clinical assessment of the infertile male. [corrected] // Clinics (Sao Paulo). 2011. Vol. 66. Р. 691–700. 

4. Esteves S.C., Agarwai A. The azoospermic male: current knowledge and future perspectives // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 1–4. 

5. Silber S.J. Microsurgical TESE and the distribution of spermatogenesis in non-obstructive azoospermia // Hum Reprod. 2000. Vol. 15. Р. 2278–2284. 

6. Esteves S.C., Miyaoka R., Agarwal A. Sperm retrieval techniques for assisted reproduction // Int Braz J Urol. 2011. Vol. 37. Р. 570–583. 

7. Carpi A., Sabanegh E., Mechanick J. Controversies in the management of nonobstructive azoospermia // Fertil Steril. 2009. Vol. 91. Р. 963–970. 

8. Belva F., De Schrijver F., Tournaye H., Liebaers I., Devroey P. et al. Neonatal outcome of 724 children born after ICSI using non-ejaculated sperm // Hum Reprod. 2011. Vol. 26. Р. 1752–1758. 

9. Esteves S.C., Prudencio C., Seol B., Verza S., Knoedler C. et al. Comparison of sperm retrieval and reproductive outcome in azoospermic men with testicular failure and obstructive azoospermia treated for infertility // Asian J Androl. 2014. Vol. 16. Р. 602–606. 

10. Esteves S.C., Hamada A., Kondray V., Pitchika A., Agarwal A. What every gynecologist should know about male infertility: an update // Arch Gynecol Obstet. 2012. Vol. 286. Р. 217–229. 

11. Jaffe T.M., Kim E.D., Hoekstra T.H., Lipshultz L.I. Sperm pellet analysis: a technique to detect the presence of sperm in men considered to have azoospermia by routine semen analysis // J Urol. 1998. Vol. 159. Р. 1548–1550. 

12. Corea M., Campagnone J., Sigman M. The diagnosis of azoospermia depends on the force of centrifugation // Fertil Steril. 2005. Vol. 83. Р. 920–902. 

13. Esteves S.C. Clinical relevance of routine semen analysis and controversies surrounding the 2010 World Health Organization criteria for semen examination // Int Braz J Urol. 2014. Vol. 40. Р. 443–453. 

14. Castilla J.A., Alvarez C., Aguilar J., Gonzalez-Varea C., Gonzalvo M.C. et al. Influence of analytical and biological variation on the clinical interpretation of seminal parameters // Hum Reprod. 2006. Vol. 21. Р. 847–851. 

15. Keel B.A. Within- and between-subject variation in semen parameters in infertile men and normal semen donors // Fertil Steril. 2006. Vol. 85. Р. 128–134. 

16. Schoor R.A., Elhanbly S., Niederberger C.S., Ross L.S. The role of testicular biopsy in the modern management of male infertility // J Urol. 2002. Vol. 167. Р. 197–200. 

17. Esteves S.C., Agarwal A. Reproductive outcomes, including neonatal data, following sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 141–150. 

18. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in Collaboration with Society for Male Reproduction and Urology. Evaluation of the azoospermic male // Fertil Steril. 2008. Vol. 90. Р. 74–77. 

19. Baker K., Sabanegh Jr.E. Obstructive azoospermia: reconstructive techniques and results // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 61–73. 

20. Esteves S.C., Lee W., Benjamin D.J., Seol B., Verza Jr. A. et al. Reproductive potential including neonatal outcomes of men with obstructive azoospermia undergoing percutaneous sperm retrieval and intracytoplasmic sperm injection according to the cause of obstruction // JUrol. 2013. Vol. 189. Р. 232–237. 

21. Miyaoka R., Esteves S.C. Predictive factors for sperm retrieval and sperm injection outcomes in obstructive azoospermia: do etiology, retrieval techniques and gamete source play a role? // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 111–119. 

22. Fraietta R., Zylberstejn D.S., Esteves S.C. Hypogonadotropic hypogonadism revisited // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 81–88. 

23. Cocuzza M., Alvarenga C., Pagani R. The epidemiology and etiology of azoospermia // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 15–26. 

24. Hung A.J., King P., Schlegel P.N. Uniform testicular maturation arrest: a unique subset of men with nonobstructive azoospermia // J Urol. 2007. Vol. 178. Р. 608–612. 

25. Sokol R.Z., Swerdloff R.S. Endocrine evaluation. In: Lipshultz LI, Howards SS, editors. Infertility in the Male. 3 rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1997. P. 210–218. 
26. Gudeloglu A., Parekattil S.J. Update in the evaluation of the azoospermic male // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 27–34. 

27. Sussman E.M., Chudnovsky A., Niederberger C.S. Hormonal evaluation of the infertile male: has it evolved? // Urol Clin North Am. 2008. Vol. 35. Р. 147–155.. 

28. Bobjer J., Naumovska M., Giwercman Y.L., Giwercman A. High prevalence of androgen deficiency and abnormal lipid profile in infertile men with non-obstructive azoospermia // Int J Androl. 2012. Vol. 35. Р. 688–694. 

29. Reifsnyder J.E., Ramasamy R., Husseini J., Schlegel P.N. Role of optimizing testosterone before microdissection testicular sperm extraction in men with nonobstructive azoospermia // J Urol. 2012. Vol. 188. Р. 532–536. 

30. Kumar R. Medical management of non-obstructive azoospermia // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 75–79. 

31. Hammoud A., Carrell D.T., Meikle A.W., Xin Y., Hunt S.C. et al. An aromatase polymorphism modulates the relationship between weight and estradiol levels in obese men // Fertil Steril. 2010. Vol. 94. Р. 1734–1738. 

32. Isidori A.M., Caprio M., Strollo F., Moretti C., Frajese G. et al. Leptin and androgens in male obesity: evidence for leptin contribution to reduced androgen levels // J Clin Endocrinol Metab. 1999. Vol. 84. Р. 3673–3680. 

33. Strain G., Zumoff B., Rosner W., Pi-Sunyer X. The relationship between serum levels of insulin and sex hormone-binding globulin in men: the effect of weight loss // J Clin Endocrinol Metab. 1994. Vol. 79. Р. 1173–1176. 

34. Vesper H.W., Botelho J.C., Wang Y. Challenges and improvements in testosterone and estradiol testing // Asian J Androl. 2014. Vol. 16. Р. 178–184. 

35. Dohle G.R., Elzanaty S., van Casteren N.J. Testicular biopsy: clinical practice and interpretation // Asian J Androl. 2012. Vol. 14. Р. 88–93. 

36. Esteves S.C., Agarwal A. Re: sperm retrieval rates and intracytoplasmic sperm injection outcomes for men with non-obstructive azoospermia and the health of resulting offspring // Asian J Androl. 2014. Vol. 16. Р. 642. 

37. Esteves S.C., Verza S. Jr. PESA/TESA/TESE sperm processing. In: Nagy ZP, Varghese AC, Agarwal A, editors. Practical Manual of In Vitro Fertilization. New York: Springer, 2012. P. 207–220. 
38. Esteves S.C., Varghese A.C. Laboratory handling of epididymal and testicular spermatozoa: what can be done to improve sperm injections outcome // J Hum Reprod Sci. 2012. Vol. 5. Р. 233–243. 

39. Verza S. Jr., Esteves S.C. Microsurgical versus conventional single - Biopsy testicular sperm extraction in nonobstructive azoospermia: a prospective controlled study // Fertil Steril. 2011. Vol. 96. Suppl. Р. 53. 

40. Tournaye H., Verheyen G., Nagy P., Ubaldi F., Goossens A. et al. Are there any predictive factors for successful testicular sperm recovery in azoospermic patients? // Hum Reprod. 1997. Vol. 12. Р. 80–86. 

41. Сухих Г.Т., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Попова А.Ю. и соавт. Оптимизация подхода к решению проблемы бесплодного брака у мужчин с секреторной азооспермией // Тер. архив. 2013. № 10. С. 70–75. 

42. Esteves S.C. Microdissection testicular sperm extraction (micro-TESE) as a sperm acquisition method for men with nonobstructive azoospermia seeking fertility: operative and laboratory aspects // Int Braz J Urol. 2013. Vol. 39. Р. 440. 

43. Chan P.T., Palermo G.D., Veeck L.L., Rosenwaks Z., Schlegel P.N. Testicular sperm extraction combined with intracytoplasmic sperm injection in the treatment of men with persistent azoospermia postchemotherapy // Cancer. 2001. Vol. 92. Р. 1632–1637. 

44. Raman J.D., Schlegel P.N. Testicular sperm extraction with intracytoplasmic sperm injection is successful for the treatment of nonobstructive azoospermia associated with cryptorchidism // J Urol. 2003. Vol. 170. Р. 1287–1290. 

45. Schiff J.D., Palermo G.D., Veeck L.L., Goldstein M., Rosenwaks Z. et al. Success of testicular sperm extraction [corrected] and intracytoplasmic sperm injection in men with Klinefelter syndrome // J Clin Endocrinol Metab. 2005. Vol. 90. Р. 6263–6267. 

46. Krausz C., Quintana-Murci L., McElreavey K. Prognostic value of Y deletion analysis: what is the clinical prognostic value of Y chromosome microdeletion analysis? // Hum Reprod. 2000. Vol. 15. Р. 1431–1434. 

47. Peterlin B., Kunej T., Sinkovec J., Gligorievska N., Zorn B. Screening for Y chromosome microdeletions in 226 Slovenian subfertile men // Hum Reprod. 2002. Vol. 17. Р. 17–24. 

48. Hopps C.V., Mielnik A., Goldstein M., Palermo G.D., Rosenwaks Z. et al. Detection of sperm in men with Y chromosome microdeletions of the AZFa, AZFb and AZFc regions // Hum Reprod. 2003. Vol. 18. Р. 1660–1665. 

49. Simoni M., Tuttelmann F., Gromoll J., Nieschlag E. Clinical consequences of microdeletions of the Y chromosome: the extended Munster experience // ReprodBiomed Online. 2008. Vol. 16. Р. 289–303. 

50. Kleiman S.E., Yogev L., Lehavi O., Hauser R., Botchan A. et al. The likelihood of finding mature sperm cells in men with AZFb or AZFb-c deletions: six new cases and a review of the literature (1994–2010) // Fertil Steril. 2011. Vol. 95. Р. 2005–2012. 

51. Esteves S.C., Agarwal A. Novel concepts in male infertility // Int Braz J Urol. 2011. Vol. 37. Р. 5–15. 

52. Kleiman S.E., Almog R., Yogev L., Hauser R., Lehavi O. et al. Screening for partial AZFa microdeletions in the Y chromosome of infertile men: is it of clinical relevance? // Fertil Steril. 2012. Vol. 98. Р. 43–47. 

53. Hamada A.J., Esteves S.C., Agarwal A. A comprehensive review of genetics and genetic testing in azoospermia // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 39–60. 

54. Navarro-Costa P., Plancha C.E., Goncalves J. Genetic dissection of the AZF regions of the human Y chromosome: thriller or filler for male (in)fertility? // J Biomed Biotechnol. 2010. 2010. 936569. 
55. Repping S., Skaletsky H., Lange J., Silber S., van der Veen F. et al. Recombination between palindromes P5 and P1 on the human Y chromosome causes massive deletions and spermatogenic failure // Am J Hum Genet. 2002. Vol. 71. Р. 906–922. 

56. Krausz C., Hoefsloot L., Simoni M., Tuttelmann F., European Academy of Andrology et al. EAA/EMQN best practice guidelines for molecular diagnosis of Y-chromosomal microdeletions: state-of-the-art 2013 // Andrology. 2014. Vol. 2. Р. 5–19. 

57. Tyler-Smith C., Krausz C. The will-o'-the-wisp of genetics - Hunting for the azoospermia factor gene // N Engl J Med. 2009. Vol. 360. Р. 925–927. 

58. Wu Q., Chen G.W., Yan T.F., Wang H., Liu Y.L. et al. Prevalent false positives of azoospermia factor a (AZFa) microdeletions caused by single - Nucleotide polymorphism rs72609647 in the sY84 screening of male infertility // Asian J Androl. 2011. Vol. 13. Р. 877–880. 

59. Vogt P.H., Bender U. Human Y chromosome microdeletion analysis by PCR multiplex protocols identifying only clinically relevant AZF microdeletions // Methods Mol Biol. 2013. Vol. 927. Р. 187–204. 

60. Soares A.R., Costa P., Silva J., Sousa M., Barros A. et al. AZFb microdeletions and oligozoospermia - Which mechanisms? // Fertil Steril. 2012. Vol. 97. Р. 858–863. 

61. Longepied G., Saut N., Aknin-Seifer I., Levy R., Frances A.M. et al. Complete deletion of the AZFb interval from the Y chromosome in an oligozoospermic man // Hum Reprod. 2010. Vol. 25. Р. 2655–2563. 

62. Kent-First M.G., Kol S., Muallem A., Ofir R., Manor D. et al. The incidence and possible relevance of Y-linked microdeletions in babies born after intracytoplasmic sperm injection and their infertile fathers // Mol Hum Reprod. 1996. Vol. 2. Р. 943–950. 

63. Mulhall J.P., Reijo R., Alagappan R., Brown L., Page D. et al. Azoospermic men with deletion of the DAZ gene cluster are capable of completing spermatogenesis: fertilization, normal embryonic development and pregnancy occur when retrieved testicular spermatozoa are used for intracytoplasmic sperm injection // Hum Reprod. 1997. Vol. 12. Р. 503–508. 

64. Kamischke A., Gromoll J., Simoni M., Behre H.M., Nieschlag E. Transmission of a Y chromosomal deletion involving the deleted in azoospermia (DAZ) and chromodomain (CDY1) genes from father to son through intracytoplasmic sperm injection: case report // Hum Reprod. 1999. Vol. 14. Р. 2320–2322. 

65. Cram D.S., Ma K., Bhasin S., Arias J., Pandjaitan M. et al. Y chromosome analysis of infertile men and their sons conceived through intracytoplasmic sperm injection: vertical transmission of deletions and rarity of de novo deletions // Fertil Steril. 2000. Vol. 74. Р. 909–915. 

66. Oates R.D., Silber S., Brown L.G., Page D.C. Clinical characterization of 42 oligospermic or azoospermic men with microdeletion of the AZFc region of the Y chromosome, and of 18 children conceived via ICSI // Hum Reprod. 2002. Vol. 17. Р. 2813–2824. 

67. Van Golde R.J., Wetzels A.M., de Graaf R., Tuerlings J.H., Braat D.D. et al. Decreased fertilization rate and embryo quality after ICSI in oligozoospermic men with microdeletions in the azoospermia factor c region of the Y chromosome // Hum Reprod. 2001. Vol. 16. Р. 289–292. 

68. Siffroi J.P., Le Bourhis C., Krausz C., Barbaux S., Quintana-Murci L. et al. Sex chromosome mosaicism in males carrying Y chromosome long arm deletions // Hum Reprod. 2000. Vol. 15. Р. 2559–2562. 

69. Rajpert-De Meyts E., Ottesen A.M., Garn I.D., Aksglaede L., Juul A. Deletions of the Y chromosome are associated with sex chromosome aneuploidy but not with Klinefelter syndrome // Acta Paediatr. 2011. Vol. 100. Р. 900–902. 

70. Patsalis P.C., Sismani C., Quintana-Murci L., Taleb-Bekkouche F., Krausz C. et al. Effects of transmission of Y chromosome AZFc deletions // Lancet. 2002. Vol. 360. Р. 1222–1224. 

71. Shinjo E., Shiraishi K., Matsuyama H. The effect of human chorionic gonadotropin-based hormonal therapy on intratesticular testosterone levels and spermatogonial DNA synthesis in men with non-obstructive azoospermia // Andrology. 2013. Vol. 1. Р. 929–935. 

72. Spratt D.I., Carr D.B., Merriam G.R., Scully R.E., Rao P.N. et al. The spectrum of abnormal patterns of gonadotropin - Releasing hormone secretion in men with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism: clinical and laboratory correlations // J Clin Endocrinol Metab. 1987. Vol. 64. Р. 283–291. 

73. Keenan D.M., Veldhuis J.D. Divergent gonadotropin-gonadal dose - Responsive coupling in healthy young and aging men // Am J Physiol Regul Integr CompPhysiol. 2004. Vol. 286. Р. 381–389. 

74. Coviello A.D., Bremner W.J., Matsumoto A.M., Herbst K.L., Amory J.K. et al. Intratesticular testosterone concentrations comparable with serum levels are not sufficient to maintain normal sperm production in men receiving a hormonal contraceptive regimen // J Androl. 2004. Vol. 25. Р. 931–938. 

75. Ramasamy R., Stahl P.J., Schlegel P.N. Medical therapy for spermatogenic failure // Asian J Androl. 2012. Vol. 14. Р. 57–60. 

76. Leao Rde B., Esteves S.C. Gonadotropin therapy in assisted reproduction: an evolutionary perspective from biologics to biotech // Clinics (Sao Paulo). 2014. Vol. 69. Р. 279–293. 

77. Pavlovich C.P., King P., Goldstein M., Schlegel P.N. Evidence of a treatable endocrinopathy in infertile men // J Urol. 2001. Vol. 165. Р. 837–841. 

78. Hussein A., Ozgok Y., Ross L., Niederberger C. Clomiphene administration for cases of nonobstructive azoospermia: a multicenter study // J Androl. 2005. Vol. 26. Р. 787–791. 

79. Selman H., de Santo M., Sterzik K., Cipollone G., Aragona C. et al. Rescue of spermatogenesis arrest in azoospermic men after long-term gonadotropin treatment // Fertil Steril. 2006. Vol. 86. Р. 466–468. 

80. Ramasamy R., Ricci J.A., Palermo G.D., Gosden L.V., Rosenwaks Z. et al. Successful fertility treatment for Klinefelter's syndrome // J Urol. 2009. Vol. 182. Р. 1108–1113. 

81. Shiraishi K., Ohmi C., Shimabukuro T., Matsuyama H. Human chorionic gonadotrophin treatment prior to microdissection testicular sperm extraction in non-obstructive azoospermia // Hum Reprod. 2012. Vol. 27. Р. 331–339. 

82. Hussein A., Ozgok Y., Ross L., Rao P., Niederberger C. Optimization of spermatogenesis-regulating hormones in patients with non-obstructive azoospermia and its impact on sperm retrieval: a multicentre study // BJU Int. 2013. Vol. 111. Р. 110–114. 

83. Foresta C., Bettella A., Spolaore D., Merico M., Rossato M. et al. Suppression of the high endogenous levels of plasma FSH in infertile men are associated with improved Sertoli cell function as reflected by elevated levels of plasma inhibin B // Hum Reprod. 2004. Vol. 19. Р. 1431–1437. 

84. Griswold M.D. Perspective on the function of Sertoli cells. In: Skinner M.K., Griswold M.D., editors. Sertoli Cell Biology. San Diego: Elsevier Science, 2005. P. 15–18. 
85. Boukari K., Meduri G., Brailly-Tabard S., Guibourdenche J., Ciampi M.L. et al. Lack of androgen receptor expression in Sertoli cellsaccounts for the absence of anti - Mullerian hormone repression during early human testis development // J Clin Endocrinol Metab. 2009. Vol. 94. Р. 1818–1825. 

86. Quigley C.A., De Bellis A., Marschke K.B., el Awady M.K., Wilson E.M. et al. Androgen receptor defects: historical, clinical, and molecular perspectives // Endocr Rev. 1995. Vol. 16. Р. 271–321. 

87. McLachlan R.I., O'Donnell L., Meachem S.J., Stanton P.G., de Kretser D.M. et al. Identification of specific sites of hormonal regulation in spermatogenesis in rats, monkeys, and man // Recent Prog Horm Res. 2002. Vol. 57. Р. 149–179. 

88. Kato Y., Shiraishi K., Matsuyama H. Expression of testicular androgen receptor in non-obstructive azoospermia and its change after hormonal therapy // Andrology. 2014. Vol. 2. Р. 734–740. 

89. Jarow J.P., Chen H., Rosner T.W., Trentacoste S., Zirkin B.R. Assessment of the androgen environment within the human testis: minimally invasive method to obtain intratesticular fluid // J Androl. 2001. Vol. 22. Р. 640–645. 

90. O'Shaughnessy P.J., Verhoeven G., De Gendt K., Monteiro A., Abel M.H. Direct action through the Sertoli cells is essential for androgen stimulation of spermatogenesis // Endocrinology. 2010. Vol. 151. Р. 2343–2348. 

91. Matthiesson K.L., McLachlan R.I., O'Donnell L., Frydenberg M., Robertson D.M. et al. The relative roles of follicle-stimulating hormone and luteinizing hormone in maintaining spermatogonial maturation and spermiation in normal men // J Clin Endocrinol Metab. 2006. Vol. 91. Р. 3962–3969. 

92. Miyaoka R., Esteves S.C. A critical appraisal on the role of varicocele in male infertility // Adv Urol. 2012. 2012. 597495. 
93. Weedin J.W., Khera M., Lipshultz L.I. Varicocele repair in patients with nonobstructive azoospermia: a meta-analysis // J Urol. 2010. Vol. 183. Р. 2309–2315. 

94. Esteves S.C., Glina S. Recovery of spermatogenesis after microsurgical subinguinal varicocele repair in azoospermic men based on testicular histology // Int Braz J Urol. 2005. Vol. 31. Р. 541–548. 

95. Schlegel P.N., Kaufmann J. Role of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia // Fertil Steril. 2004. Vol. 81. Р. 1585–1588. 

96. Inci K., Hascicek M., Kara O., Dikmen A.V., Gurgan T. et al. Sperm retrieval and intracytoplasmic sperm injection in men with nonobstructive azoospermia and treated and untreated varicocele // J Urol. 2009. Vol. 182. Р. 1500–1505. 

97. Haydardedeoglu B., Turunc T., Kilicdag E.B., Gul U., Bagis T. The effect of prior varicocelectomy in patients with nonobstructive azoospermia on intracytoplasmic sperm injection outcomes: a retrospective pilot study // Urology. 2010. Vol. 75. Р. 83–86. 

98. Donoso P., Tournaye H., Devroey P. Which is the best sperm retrieval technique for non-obstructive azoospermia? A systematic review // Hum Reprod Update. 2007. Vol. 13. Р. 539–549. 

99. Esteves S.C., Miyaoka R., Orosz J.E., Agarwal A. An update on sperm retrieval techniques for azoospermic males // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 99–110. 

100. Schlegel P.N., Su L.M. Physiological consequences of testicular sperm extraction // Hum Reprod. 1997. Vol. 12. Р. 1688–1692. 

101. Schlegel P.N. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision // Hum Reprod. 1999. Vol. 14. Р. 131–135. 

102. Amer M., Ateyah A., Hany R., Zohdy W. Prospective comparative study between microsurgical and conventional testicular sperm extraction in non-obstructive azoospermia: follow-up by serial ultrasound examinations // Hum Reprod. 2000. Vol. 15. Р. 653–656. 

103. El-Haggar S., Mostafa T., Abdel Nasser T., Hany R., Abdel Hadi A. Fine needle aspiration vs. mTESE in non-obstructive azoospermia //Int J Androl. 2008. Vol. 31. Р. 595–601. 

104. Okada H., Dobashi M., Yamazaki T., Hara I., Fujisawa M. et al. Conventional versus microdissection testicular sperm extraction for nonobstructive azoospermia // J Urol. 2002. Vol. 168. Р. 1063–1067. 

105. Tsujimura A. Microdissection testicular sperm extraction: prediction, outcome, and complications // Int J Urol. 2007. Vol. 14. Р. 883–889. 

106. Ramasamy R., Yagan N., Schlegel P.N. Structural and functional changes to the testis after conventional versus microdissection testicular sperm extraction // Urology. 2005. Vol. 65. Р. 1190–1194. 

107. Deruyver Y., Vanderschueren D., van der Aa F. Outcome of microdissection TESE compared with conventional TESE in non-obstructive azoospermia: a systematic review // Andrology. 2014. Vol. 2. Р. 20–24. 

108. Ashraf M.C., Singh S., Raj D., Ramakrishnan S., Esteves S.C. Micro-dissection testicular sperm extraction as an alternative for sperm acquisition in the most difficult cases of azoospermia: technique and preliminary results in India // J Hum Reprod Sci. 2013. Vol. 6. Р. 111–123. 

109. Verza S. Jr., Esteves S.C. Sperm defect severity rather than sperm Source is associated with lower fertilization rates after intracytoplasmic sperm injection // Int Braz J Urol. 2008. Vol. 34. Р. 49–56. 

110. Vozdova M., Heracek J., Sobotka V., Rubes J. Testicular sperm aneuploidy in non-obstructive azoospermic patients // Hum Reprod. 2012. Vol. 27. Р. 2233–2239. 

111. Meseguer M., Santiso R., Garrido N., Gil-Salom M., Remohi J. et al. Sperm DNA fragmentation levels in testicular sperm samples from azoospermic males as assessed by the sperm chromatin dispersion (SCD) test // Fertil Steril. 2009. Vol. 92. Р. 1638–1645. 

112. Ubaldi F., Nagy Z.P., Rienzi L., Tesarik J., Anniballo R. et al. Reproductive capacity of spermatozoa from men with testicular failure // HumReprod. 1999. Vol. 14. Р. 2796–2800. 

113. He X., Cao Y., Zhang Z., Zhao J., Wei Z. et al. Spermatogenesis affects the outcome of ICSI for azoospermic patients rather than sperm retrieval method // Syst Biol Reprod Med. 2010. Vol. 56. Р. 457–464. 

114. Baukloh V., German Society for Human Reproductive Biology. Retrospective multicentre study on mechanical and enzymatic preparation of fresh and cryopreserved testicular biopsies // Hum Reprod. 2002. Vol. 17. Р. 1788–1794. 

115. Aydos K., Demirel L.C., Baltaci V., Unlu C. Enzymatic digestion plus mechanical searching improves testicular sperm retrieval in non-obstructive azoospermia cases // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005. Vol. 120. Р. 80–86. 

116. Ramasamy R., Reifsnyder J.E., Bryson C., Zaninovic N., Liotta D. et al. Role of tissue digestion and extensive sperm search after microdissection testicular sperm extraction // Fertil Steril. 2011. Vol. 96. Р. 299–302. 

117. Ozkavukcu S., Ibis E., Kizil S., Isbacar S., Aydos K. A laboratory modification to testicular sperm preparation technique improves spermatogenic cell yield // Asian J Androl. 2014. Vol. 16. Р. 852–857. 

118. Nagy Z.P., Liu J., Joris H., Verheyen G., Tournaye H. et al. The result of intracytoplasmic sperm injection is not related to any of the three basic sperm parameters // Hum Reprod. 1995. Vol. 10. Р. 1123–1129. 

119. Fischer R., Baukloh V., Naether O.G., Schulze W., Salzbrunn A. et al. Pregnancy after intracytoplasmic sperm injection of spermatozoa extracted from frozen-thawed testicular biopsy // Hum Reprod. 1996. Vol. 11. Р. 2197–2199. 

120. Dafopoulos K., Griesinger G., Schultze-Mosgau A., Orief Y., Schopper B. et al. Factors affecting outcome after ICSI with spermatozoa retrieved from cryopreserved testicular tissue in non-obstructive azoospermia // Reprod Biomed Online. 2005. Vol. 10. Р. 455–460. 

121. Esteves S.C., Bento F.C. Implementation of air quality control in reproductive laboratories in full compliance with the Brazilian Cells and Germinative Tissue Directive // Reprod Biomed Online. 2013. Vol. 26. Р. 9–21. 

122. Kovacic B., Vlaisavljevic V., Reljic M. Clinical use of pentoxifylline for activation of immotile testicular sperm before ICSI in patients with azoospermia // J Androl. 2006. Vol. 27. Р. 45–52. 

123. Endo Y., Fujii Y., Shintani K., Seo M., Motoyama H. et al. Simple vitrification for small numbers of human spermatozoa // Reprod Biomed Online. 2012. Vol. 24. Р. 301–307. 

124. Nicopoullos J.D., Gilling-Smith C., Almeida P.A., Norman-Taylor J., Grace I. et al. Use of surgical sperm retrieval in azoospermic men: a meta-analysis // FertilSteril. 2004. Vol. 82. Р. 691–701. 

125. Palermo G.D., Schlegel P.N., Hariprashad J.J., Ergun B., Mielnik A. et al. Fertilization and pregnancy outcome with intracytoplasmic sperm injection for azoospermic men // Hum Reprod. 1999. Vol. 14. Р. 741–748. 

126. Vernaeve V., Bonduelle M., Tournaye H., Camus M., Van Steirteghem A. et al. Pregnancy outcome and neonatal data of children born after ICSI using testicular sperm in obstructive and non-obstructive azoospermia // Hum Reprod. 2003. Vol. 18. Р. 2093–2097. 

127. Fedder J., Gabrielsen A., Humaidan P., Erb K., Ernst E. et al. Malformation rate and sex ratio in 412 children conceived with epididymal or testicular sperm // Hum Reprod. 2007. Vol. 22. Р. 1080–1085. 

128. Aponte P.M., Schlatt S., Franca L.R. Biotechnological approaches to the treatment of aspermatogenic men // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 157–167. 

129. Vloeberghs V., Verheyen G., Tournaye H. Intracytoplasmic spermatid injection and in vitro maturation: fact or fiction? // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 151–156. 

130. Kumar M., Kumar K., Jain S., Hassan T., Dada R. Novel insights into the genetic and epigenetic paternal contribution to the human embryo // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 5–14. 

131. Sato T., Katagiri K., Gohbara A., Inoue K., Ogonuki N. et al. In vitro production of functional sperm in cultured neonatal mouse testes // Nature. 2011. Vol. 471. Р. 504–507.

Джерело: Журнал РМЗ №11 "Урологія", червень, 2015