Russian English Ukrainian

WebMedFamily.org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Гостре запалення горла та мигдаликів (ангіна)

Запалення слизової оболонки глотки, часто у поєднаннi з запаленням піднебінних мигдаликів (ангіна), спричинене інфікуванням або подразненням.

1. Етіологічний фактор: залежно від віку – у дорослих, найчастіше, – віруси (90–95%; застуда рідше – бактерії (5–10%). У ?90% випадків бактерійне запалення зумовлене Streptococcus pyogenes (?-гемолітичний стрептокок групи А – БГСА), у ?10% – стрептококами груп С i G.

2. Резервуар і шляхи передачі інфекції: резервуаром та джерелом інфікування БГСА (та більшості інших етіологічних чинників) є хвора людина (рідко – безсимптомний носій), інфікування повітряно крапельним шляхом, або при безпосередньому контакті (у т.ч. з виділеннями з верхніх дихальних шляхів). Часто зустрічається безсимптомне носійство БГСА.

3. Епідеміологія: найбільша захворюваність спостерігається пізньою осінню, взимку і ранньою весною. Фактори ризику (в залежності від етіології):

1) ) контакт з хворим на інфекційне запалення горла або з безсимптомним носієм (включно з батьками дітей шкільного віку або особами, які контактують з такими дітьми) – БГСА;

2) вік: 5–15 років – БГСА, діти та молодь – інфекційний мононуклеоз (EBV);

3) оральний секс – N. gonorrhoeae;

4) імунодефіцит.

4. Інкубаційний період та період заразливості

1) вірусне запалення – інкубаційний період 1–6 днів; контагіозний період (період заразливості): 1–2 дні перед появою симптоматики і до 3 тиж. після (в залежності від етіології). Інфікування відбувається у ?2/3 осіб, які контактують з хворим у домашніх умовах;

2) стрептококове запалення (БГСА) – інкубаційний період від 12 год до 4 днів; заразливості період – 24 год від початку ефективної антибіотикотерапії або ?7 днів після зникнення симптомів, якщо антибіотики не використовувались. Ймовірність зараження домочадців ?25%. 

КЛІНІЧНА КАРТИНА

В залежності від етіологічного чиннику.

1. Стрептококове запалення (БГСА): раптовий початок, сильний біль у горлі при ковтанні, головний біль, інколи біль у животі, нудота і блювання (частіше у дітей); гарячка (>38°С), запалення горла та піднебінних мигдаликів (яскраво-червона або криваво-червона слизова оболонка, набряк), чітко обмежені скупчення нальотів на мигдаликах (мал. 3.3-1); криваво-червоний та набряклий язичок піднебіння; язик спочатку обкладений, потім «малиновий» (мал. 3.3-2); петехії на слизовій оболонці піднебіння; пальпаторно чутливі та збільшені передні шийні лімфатичні вузли (збільшення задніх шийних лімфатичних вузлів швидше вказує на вірусну етіологію); кашель та риніт відсутні; епідеміологічні умови, що збільшують ймовірність стрептококового запалення – вік 5–15 років; захворювання в зимовий період або ранньою весною; анамнез, що вказує на контакт із хворим на стрептококову ангіну або носієм БГСА.

Малюнок 3.3-1.Малюнок 3.3-1. Стрептококова ангіна

    zapaleny

 

Малюнок 23.3-2. Нанесення ударів у міжлопаткову ділянку

 rot

2. Вірусне запалення: біль у горлі (зазвичай нижчої інтенсивності), головний біль, біль у м'язах та суглобах; незначна гарячка або нормальна температура тіла, фарингіт (запалення горла), кон’юнктивіт (аденовіруси), риніт, кашель, захриплість, інколи чітко обмежені виразки слизової оболонки ротової порожнини (ентеровіруси, HSV-1) або діарея; генералізоване збільшення лімфатичних вузлів та збільшення селезінки вказують на інфекційний мононуклеоз

3. Типовий перебіг: більшість запалень горла (в т.ч. бактеріальних) минають самостійно: вірусні інфекції – впродовж 3–7 днів, запалення, етілогічно спричинені БГСА – протягом 3–4 днів (навіть без антибіотикотерапії). Нелікована інфекція БГСА пов’язана з дещо вищим ризиком гнійних ускладнень та (дуже рідко у дорослих) ревматичної гарячки.

Діагностика

Допоміжні дослідження

1. «Експрес»-тести для виявлення антигену БГСА: матеріал – мазок з горла (?див. нижче); помірна чутливість, висока специфічність; позитивний результат підтверджує інфікування, негативний – виключає інфікування у дорослого пацієнта (у дітей результат потрібно підтвердити посівом мазка з горла).

2. Посів мазка з горла та мигдаликів: при підозрі на інфікування БГСА (коли неможливо застосувати «експрес-метод») або іншими бактеріями (N. gonorrhoeae, С. diphtheriae [дифтерія]). Необхідно взяти мазки з обох мигдаликів і задньої частини горла (не торкаючись язика і щік – слина містить речовини, що гальмують ріст БГСА) спеціальним тампоном з готового набору із поживним середовищем для транспортування (агаровий гель) або звичайним тампоном, зволоженим 0,9% NaCl; після забору матеріал потрібно помістити у стерильну пробірку з корком. Матеріал потрібно зберігати при кімнатній температурі та якнайшвидше відправити до мікробіологічної лабораторії (без транспортного середовища ? впродовж 4 год).

Діагностичні критерії

Точне підтвердження або виключення інфікування БГСА лише на основі клінічних проявів є неможливим. Для ідентифікації пацієнтів, у яких ймовірність інфекції БГСА є високою (покази для посіву мазка з горла або експрес тесту для виявлення антигену БГСА) або низькою (проведення бактеріологічних досліджень не потрібне), використовуються клінічні та епідеміологічні критерії.  Принципове значення має прийняття рішення про доцільність призначення антибіотика (інфікування БГСА):

1) на основі клінічних та епідеміологічних даних (шкала Сентора) необхідно оцінити ймовірність інфікування БГСА та провести відповідні дії. Якщо бактеріологічні дослідження недоступні, а симптоми виражені ? призначайте антибіотик, що є активним по відношенню до БГСА. Ангіна при скарлатині в 100% спричинена БГСА;

2) результат «експрес»-антигенного тесту:

а) негативний ? потрібно призначити симптоматичне лікування;

б) позитивний ? призначайте антибіотик, що є активним по відношенню до БГСА;

3) якщо ви вже призначили зробити посів з горла, а симптоми ангіни значні ? продумайте призначення антибіотику ще до отримання результатів. Припиніть антибіотикотерапію, якщо результат посіву негативний. Не потрібно визначати чутливість БГСА до антибіотиків (вони чутливі до пеніциліну), хіба що необхідно призначити макроліди (до яких часто буває резистентність). 

Таблиця 3-1. Шкала Сентора, модифікована McIsaac

Симптом/ознака

Кількість балів

температура тіла >38°С

1

кашель відсутній

1

збільшені передні шийні лімфатичні вузли

1

наліт на мигдаликах та їх набряк

1

вік 3–14 років

1

вік 15–44 років

0

вік >45 років

–1

Рекомендації щодо лікування, в залежності від суми балів

Сума балів

Рекомендовані дії

0–1

симптоматичне лікування, бактеріологічне дослідження не потрібне

2–3

проведіть «експрес» тест на визначення антигену БГСА (якщо недоступний ? призначте посів мазка з горла); рішення відносно лікування залежить від результату

4

?– посилена симптоматика ? призначте антибіотик ?

– помірні симптоми ? проведіть «експрес» тест на визначення антигену БГСА (якщо недоступний ? призначте посів мазка з горла); рішення щодо лікування залежить від результату).

Диференційний діагноз

При стрептококовому запаленні (БГСА):

1) вірусне запалення верхніх дихальних шляхів можливе накладання вірусної інфекції на носійство БГСА (важко відрізнити від стрептококової ангіни, часто є причиною хибного діагностування кілька разів на рік «рецидивів» стрептококової ангіни); антибіотикотерапія не потрібна. Нальоти на мигдаликах з’являються при інфікуванні БГСА, EBV та аденовірусами. Переважання змін на дужках піднебіння та язичку свідчать про герпангіну (ентеровіруси), при інфікуванні HSV-1 пухирці, ерозії та виразки можуть спостерігатися в передній частині ротової порожнини;

2) мононуклеоз – найчастіше інфекційний (EBV дуже нагадує стрептококову ангіну), рідко – при інфікуванні цитомегаловірусом та токсоплазмою;

3) риніт із стіканням виділень по задній стінці горла;

4) епіглотит, заглотковий абсцес;

5) ангіна іншої бактеріальної або грибкової (дуже рідко) етіології – вирішальним є результат посіву (висіяний з посівів горла S. aureus не є причиною запалення мигдаликів);

6) гастроезофагальний рефлюкс, тиреоїдит, пухлина горла – домінує тривалий біль у горлі (інколи супроводжується запаленням). 

ЛІКУВАННЯ

Антибіотикотерапія

Не призначайте при вірусних інфекціях. Варіанти при стрептококовій ангіні:

1) феноксиметилпеніцилін (п/о) 1 млн МО (500 мг) кожні 12 год впродовж 10 днів (резистентних до пеніциліну штамів БГСА досі не виявлено); 

2) цефалоспорини І покоління, напр. цефадроксил 1 г кожні 24 год, цефалексин 750 мг кожні 12 год протягом 7–10 днів (можна застосовувати у хворих з іншою, ніж І тип, гіперчутливістю до похідних пеніциліну);

3)  при сумнівах відносно того, чи хворий прийматиме антибіотик п/о впродовж 10 днів ? бензилпеніцилін 1,2 млн. ОД в/м одноразово; 

4) у пацієнтів з гіперчутливістю I типу на пеніциліни ? макролід (еритроміцин [циклічний карбонат] 500 мг кожні 12 год впродовж 10 днів; кларитроміцин 250 мг – кожні 12 год впродовж 10 днів або 500 мг у вигляді таблетки з модифікованим вивільненням – кожні 24 год впродовж 5 днів; азитроміцин 500 мг у перший день, в подальшому 250 мг – кожні 24 год впродовж 4 днів) – не призначайте як антибіотик першого вибору (резистентність БГСА швидко зростає);

5) при резистентному штамі або при неефективності лікування ? кліндаміцин 150 мг кожні 6 год або 300 мг кожні 12 год впродовж 10 днів.

Не призначайте котримоксазол, тетрациклін чи аміноглікозиди (високий відсоток резистентних штамів БГСА)!

Симптоматичне лікування

1. Спокій, велика кількість рідини (особливо при гарячці).

2. Анальгетик і антипіретик – парацетамол або НПЗП (напр., ібупрофен).

3. Таблетки для смоктання з місцевою антисептичною та аналгетичною дією (напр. із бензідаміном, лідокаїном, саліцилатом холіну).

МОНІТОРИНГ

Можливе повторне інфікування БГСА, однак немає даних, які б вказували на доцільність рутинних контрольних посівів з горла (окрім осіб, які перенесли ревматизм). При неефективності лікування БГСА або повторному інфікуванні перевірте рекомендоване дозування антибіотику, та з’ясуйте чи пацієнт його сумлінно приймав. У випадку справжньої неефективності лікування призначайте кліндаміцин 150 мг кожні 6 год або 300 мг кожні 12 год впродовж 10 днів, або амоксицилін з клавулановою кислотою 500/125 мг кожні 12 год впродовж 10 днів.

УСКЛАДНЕННЯ

При стрептококовому запаленні:

1) гнійні ускладнення (ранні) – навкологлотковий абсцес, гнійний лімфаденіт шийних лімфовузлів, гнійний середній отит і/або мастоїдит, гнійне запалення навколоносових пазух;

2) пізні імунологічні ускладнення (дуже рідко у дорослих) – ревматична лихоманка, гострий гломерулонефрит;

3) інші (дуже рідко) – бактеріємія, пневмонія, менінгіт.

ПРОГНОЗ

Сприятливий – навіть без лікування стрептококова ангіна минає самостійно. У дорослих ускладнення розвиваються рідко.

Джерело: http://empendium.mp.pl/ua

Календар

Сентябрь 2017
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
1
2
3
4
5
7
10:00
м. Київ, вул. Богдана Хмельницького, 37, Національний музей медицини.
Дата :   7 Сентябрь 2017 г.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Facebook