Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Муковісцидо.

Генетично детерміноване порушення видільної функції екзокринних залоз, у першу чергу дихальної системи та шлунково-кишкового тракту. Спричинюється мутацією гену, котрий кодує мембранний білок «трансмембранний регулятор муковісцидозу» (CFTR – Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator), який є каналом іонів хлору у мембранах епітеліальних клітин. Внаслідок синтезу патологічного білка, порушується транспорт хлору і натрію, що призводить до зменшення вмісту води у секретах екзокринних залоз; при великій концентрації NaCl інактивуються ферменти, що беруть участь у захисті від інфекцій.

Зміни з боку органів дихання: збільшена секреція слизу, хронічні бактерійні інфекції (ДНК загиблих нейтрофілів підвищує в’язкість харкотиння) ? сегментарний ателектаз, розвиток бронхоектазів, кісти (субплевральні часто стають причиною пневмотораксу). Зміни з боку травної системи стосуються, передусім, підшлункової залози: застій панкреатичного секрету ? активація панкреатичних ферментів ? запальний процес ? розширення проток ? фіброз ? недостатність екзокринної функції підшлункової залози, через кільканадцять років – розвиток цукрового діабету. У печінці – вогнища жирової дистрофії та біліарного цирозу. У дорослих пацієнтів в’язкий секрет у тонкому кишківнику стає причиною болю у животі. Зміни з боку інших органів: атрезія і агенезія сім’явивідних протоків; внаслідок порушення реабсорбції хлору і вторинно натрію у протоках потових залоз, зростає концентрація NaCl у поті.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Суб’єктивні симптоми: кашель – зазвичай, є першим симптомом, спочатку спорадичний, надалі щоденний з виділенням в’язкого гнійного мокротиння (часто, після пробудження), кровохаркання, задишка, обмежена прохідність носа та хронічний гнійний риніт, рясний з неприємним гнильним запахом стілець, здуття та болі у животі з епізодами затримки пасажу кишкового вмісту, втрата маси тіла.

2. Об’єктивні симптоми: сухі дзижчачі і свистячі хрипи, вологі хрипи (на початку захворювання локалізуються у верхніх частках легень, особливо, з правого боку), ціаноз, пальці у вигляді «барабанних паличок».

3. Типовий перебіг: зазвичай, перші прояви з'являються у ранньому дитинстві, рідко – у старшому віці (при цьому, вони менше виражені або атипові). У більшості випадків має місце тривала, повільно прогресуюча деструкція бронхів з втягненням у процес легеневої паренхіми, що призводить до розвитку дихальної недостатності і смерті (в Україні середня тривалість життя таких хворих ?16 років).

4. Загострення: погіршення загального стану, посилення кашлю, збільшення кількості гнійного мокротиння, інколи – гарячка та посилення задишки; також прогресування аускультативних, спірометричних або радіологічних змін, виявлення нових патогенів у мокротинні.

ДІАГНОСТИКА

Діагноз встановлюється на основі клінічної симптоматики або виявлення муковісцидозу у сибсів.

1. Підтвердження: вміст іонів хлору у поті ?60 ммоль/л за результатами 2-х аналізів, що виконані у різні дні, виявлення відомих мутації обох алелей гену CFTR (рекомендовано усім пацієнтам), зміна показника різниці потенціалів слизової оболонки носа та шкіри передпліччя. На РГ та КТВР виявляють зміни з боку легень (залежать від стадії захворювання; зазвичай, з’являються і є найкраще вираженими у верхнix долях, ocoбливо правій), потовщення стінки бронхів та бронхоектази, емфізематозні булли, сферичні та лінійні затемнення на периферії, рецидивуюча консолідація та сегментарні ателектази, розширення коренів, пневмоторакс. Функціональні дослідження виявляють порушення вентиляції обструктивного типу зі значною гіперінфляцією (збільшення функціональної залишкової ємності легень та залишкового об’єму).

2. Інші допоміжні дослідження:

1) мікробіологічне дослідження мокротиння (рідше – бронхіальних змивів) – на початковій стадії характерне інфікування Н. influenzae або S. aureus, на більш пізніх стадіях практично в усіх випадках – Р. aeruginosa, рідше – Achromobacter xylosooxidans, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia;

2) знижена активність еластази 1, трипсину і хімотрипсину у калі, стеаторея;

3) підвищена активність печінкових ферментів (особливо, лужної фосфатази);

4) збільшена ШОЕ та СРБ, лейкоцитоз (у періоді загострення);

5) пероральний глюкозо-толерантний тест; (проводиться щорічно);

6) пульсоксиметрія і газометрія артеріальної крові.

ЛІКУВАННЯ

Немедикаментозне лікування

1. Дихальна реабілітація: систематична фізіотерапія, проводиться кілька разів на день (постуральний дренаж у поєднанні з вібраційним масажем, стимуляція ефективного кашлю, а також процедури з простим допоміжним обладнанням [напр., Flutter, Acapella]). Усім хворим, за винятком пацієнтів у термінальній стадії захворювання, показане фізичне навантаження. Важливе значення має психологічна підтримка. Під час загострення фізіотерапію слід інтенсифікувати, особливо, при наявності ателектазу (протипоказана при пневмотораксі та кровохарканні).

2. Дієта: збагачена білками, жирами (жири складають 35–40% калорій) та калоріями (130–150% фізіологічної потреби), доповнена ферментними препаратами та вітамінами.

3. Профілактичні щеплення: усі щеплення проводяться, як у загальній популяції, особливо проти кашлюку та кору. У випадку ураження печінки, слід провести повну вакцинацію проти вірусного гепатиту типу А і В. Усім пацієнтам щороку проводиться щеплення проти грипу.

4. Оксигенотерапія: як при ХОЗЛ.

Фармакологічне лікування

1. Муколітики: дорназа-альфа (Пульмозим) 2,5 мг 1 ? на день у інгаляції, інгаляції гіпертонічного (3–7%) розчину NaCl (перед інгаляцією обов’язкове введення інгаляційного ?2-міметика); N-ацетилцистеїн – не застосовуйте тривалий час.

2. Бронхолітики: у пацієнтів з позитивною динамікою з боку показників ФЗД або суб’єктивних симптомів, перед інгаляцією муколітику, проведенням фізіотерапії або фізичним навантаженням.

3. Інгаляційні ГК: лише в окремих пацієнтів з гіперреактивністю бронхів.

4. Ферменти підшлункової залози – з кожним прийомом їжі в індивідуально підібраній дозі; у дорослих починайте від 500 ОД ліпази/кг маси тіла на один прийом їжі (при перекусках 250 ОД), при потребі, збільшуйте по 150–250 ОД/кг на прийом їжі до макс. 2500 ОД/кг на прийом їжі (не більше ніж 7000–12000 ОД/кг/добу).

5. Жиророзчинні вітаміни: вітаміни А і D у формі полівітамінних препаратів, вітамін К у пацієнтів з порушенням функції печінки, особливо, у випадку кровотечі (а також кровохаркання), або з метою корекції подовженого протромбінового часу.

6. Антибіотики:

1) інгаляційні – у пацієнтів з хронічним інфікуванням Р. aeruginosa тобраміцин (300 мг 2 ? на день у інгаляції, 28-денні цикли лікування із перервами у застосуванні ЛЗ тривалістю 28 днів, у разі необхідності колістин (150 мг 2?? на день, постійно або повторними курсами), або азтреонам (75 мг 3???на день, повторними курсами). Перед інгаляцією антибіотику застосуйте інгаляційний ?2-міметик;

2) пероральні – у пацієнтів, інфікованих Р. аeruginosa: тривало азитроміцин 250 або 500 мг/добу (при масі тіла ?36 кг) 3?? на тиж. Перед початком тривалого лікування макролідом, а надалі через кожних 6 міс., обов’язково проводиться дослідження мокротиння для виключення інфікування нетуберкульозними мікобактеріями (ризик розвитку антибіотикорезистентності).

Лікування загострення

1. Інтенсифікація фізіотерапії, особливо, у разі розвитку ателектазу (за винятком пацієнтів з пневмотораксом або кровохарканням).

2. Фармакотерапія

1) Відразу призначте антибіотик п/о або інгаляційно впродовж 2–4 тиж., або (бажано) в/в впродовж 14–21 днів, зазвичай, у вищих від стандартних дозах. До отримання результатів посіву призначте комбіноване емпіричне лікування проти Н. ­influenzae i S. аureus (напівсинтетичні пеніциліни або цефалоспорини, стійкі до ?-лактамази, або кларитроміцин), а також проти Р. aeruginosa (фторхінолон п/о або аміноглікозиди, або колістин інгаляційно; при важчих загостреннях – ?-лактамний антибіотик в/в [напр., цефтазидим, піперацилін, тикарцилін] з аміноглікозидом – до результатів посіву, зазвичай, цефтазидим з амікацином). При підвищеній чутливості до ?-лактамних антибіотиків – карбапенем (іміпенем або меропенем) або азтреонам. Зазвичай, покращення клінічного стану настає лише через 4–7 днів від початку лікування;

2) У випадку важкого загострення, особливо, при наявності важкої, резистентної до терапії обструкції дрібних бронхів, а також у пацієнтів з алергічним бронхолегеневим аспергільозом, слід продумати необхідність призначення системних ГК коротким курсом.

3. Штучна вентиляція: обґрунтована у випадку гострої дихальної недостатності, яка розвинулася у пацієнтів із задовільним станом і була викликана зворотною причиною, або у пацієнтів, які очікують на трансплантацію легень.

4. Затримка пасажу кишкового вмісту: призначте 1–2 л поліелектролітного розчину п/о або очисну клізму. В окремих випадках необхідна колоноскопія або хірургічне втручання

Оперативне лікування

У пацієнтів із обмеженим цирозом легені і важкими загостреннями або кровохарканням необхідно продумати виконання лобектомії. На пізній стадії дихальної недостатності необхідно продумати можливість пересадки легень, а на пізній стадії цирозу печінки – пересадки печінки.

МОНІТОРИНГ

Кожні 1–3 міс. визначайте масу тіла, функцію зовнішнього дихання (ОФВ1, ФЖЄЛ [FVC]), SaO2 і проводьте бактеріологічне дослідження мокротиння. Хоча б раз на рік показаний контрольний огляд у спеціалізованому центрі муковісцидозу та визначення функції печінки. Контрольну РГ грудної клітки проводьте кожні 2–4 роки, а також у випадку важкого загострення або підозри на розвиток ускладнень.

УСКЛАДНЕННЯ

З боку дихальних шляхів: ателектаз, пневмоторакс, кровохаркання, алергічний бронхо-легеневий аспергільоз, легенева гіпертензія. Позалегеневі: гіпертрофія іперевантаження правого шлуночку, цукровий діабет, жовчокам’яна хвороба або холангіт, жирова дистрофія печінки, цироз печінки, гострий панкреатит, синдром обструкції термінального відділу тонкого кишківника, гастроезофагальний рефлюкс, гіпертрофічна остеоартропатія, остеопенія або остеопороз, безпліддя.

Джерело: http://empendium.mp.pl/ua