Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Туберкульоз

Туберкульоз (ТБ) – це інфекційне захворювання, яке викликається кислотостійкими мікобактеріями з групи Mycobacterium tuberculosis complex M. tuberculosis, M. bovis i M. africanum. Патомеханізм інфікування: вдихання мікобактерій ТБ ? фагоцитоз макрофагами ? розмноження всередині макрофага ? розпад макрофага та інфікування наступних клітин ? утворення туберкульозної гранульоми (містить, у т.ч. епітеліоїдні клітини та гігантські клітини Лангерханса), яка оточує клітини, що розпалися (вогнища казеозного некрозу). Паралельно розвивається імунологічна відповідь за участю Th1 CD4+ лімфоцитів, які активують макрофаги (у т.ч. опосередковано через інтерферон-гамма [ІФН-?]). Ушкодження можуть рубцюватися самостійно. У осіб, які мають недостатність клітинного імунітету, розвивається первинний ТБ, що супроводжується витоком розріджених казеозних мас, надзвичайно інтенсивним розмноженням збудника і утворенням порожнин. Зазвичай, поки розвинеться специфічна імунологічна відповідь, макрофаги, наповнені сфагоцитованими мікобактеріями ТБ, потрапляють у кров. Збудник ТБ тривалий час може перебувати у макрофагах, і, навіть, через багато років зумовити захворювання на ТБ легень (вторинний ТБ, який складає більшість випадків) або позалегеневий ТБ.

Групи підвищеного ризику захворювання: ВІЛ-інфіковані, особи, які були у контакті з хворим з позитивним результатом мікроскопії мазка мокротиння (БК+), особи з «мінімальними» змінами у легенях (що визначаються при РГ грудної клітки), хворі на алкоголізм, наркоманію, безпритульні, імігранти з регіонів з високою захворюваністю на ТБ, особи з імунодефіцитними станами (у т.ч. внаслідок імуносупресивного лікування), особи, які отримують анти-ФНП (анти-TNF) ЛЗ, або інші біологічні ЛЗ із протизапальною дією. 

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

У 90% випадків ТБ розвивається у легенях. Клінічна картина дуже різноманітна. При інфікуванні мікобактеріями ТБ може спостерігатися вузлова еритема і фліктенульозний кон’юнктивіт. Загальносистемні симптоми (можуть з’являтися, незалежно від локалізації патологічних змін): підвищення температури тіла, втрата апетиту, зниження маси тіла, нічне потовиділення, погане самопочуття. Аналіз крові: лейкопенія або лейкоцитоз, анемія, пришвидшена ШОЕ, інколи – гіпонатріємія і гіперкальціємія.

Туберкульоз легень

1. Суб’єктивні симптоми: хронічний кашель (спочатку сухий, у подальшому – вологий з виділенням слизистого або гнійного мокротиння), інколи – кровохаркання, при важкому ураженні (напр., при казеозному запаленні легень, міліарному ТБ легень) розвивається задишка, може розвинутись дихальна недостатність.

2. Об’єктивні симптоми: неспецифічні, характерні для інфільтрату або каверни у легенях.

3. Допоміжні дослідження:

1) РГ грудної клітки – при первинному ТБ спостерігається консолідація, найчастіше у середніх і нижніх ділянках легеневих полів, збільшені прикореневі та паратрахеальні лімфатичні вузли. При вторинному ТБ консолідація (різного ступеню інтенсивності; на пізніх стадіях – часто каверни, що мають вигляд просвітлень, обмежених тіньовою обвідкою), найчастіше, у верхівкових і задніх сегментах верхніх долей легень, а також у верхніх сегментах нижніх долей. Інколи інфільтративні зміни мають вигляд тіней округлої форми, що формуються внаслідок інкапсуляції казеозних мас (так звана, туберкульома), при імуносупресивних станах можуть спостерігатися нетипові зміни;

2) бактеріологічні дослідження;

3) туберкулінова проба – внутрішньошкірне введення туберкуліну, оцінка діаметру інфільтрату через 48–72 год; позитивна проба (папула ?5 мм) свідчить про інфікування ТБ (не дозволяє віддиференціювати інфікування та захворювання), може також спостерігатись після вакцинації БЦЖ, інколи після контакту з нетуберкульозними мікобактеріями;

4) тести, що базуються на виділенні лімфоцитами інтерферону ? (IGRA) – більш специфічні, ніж туберкулінова проба, вакцинація БЦЖ не впливає на результат.

4. Окремі форми туберкульозу легень

1) міліарний ТБ – наслідок дисемінації збудника ТБ через кров. Клінічний перебіг важкий, з високою гарячкою і вираженою задишкою. При РГ грудної клітки – дрібновузликові зміни, подібні до зерен проса (перші 2–3 дні після дисемінації зміни при РГ можуть не виявлятися). Часто спостерігаються гепато- і спленомегалія, а також зміни в кістковому мозку, очному дні і ЦНС;

2) казеозне запалення легень – переважають симптоми токсемії з високою гарячкою гектичного характеру і вираженою задишкою, часто спостерігається кровохаркання. При мікроскопічному дослідженні мазка мокротиння – значна кількість паличок ТБ;

3) фібринозно-кавернозний ТБ – розвивається у випадку пізно діагностованого або погано лікованого ТБ. Зазвичай, хворі виділяють велику кількість мікобактерій, часто резистентних до протитуберкульозних ЛЗ. У кавернах може розвиватися бактерійна і грибкова інфекція.

Позалегеневий туберкульоз

1. ТБ плеври: розвивається через кілька місяців після первинного інфікування. Спостерігається гарячка, сухий кашель, інколи – задишка і біль у грудній клітці, плеврального характеру. Рідина у плевральній порожнині, зазвичай, однобічна, з великою кількістю клітин (спочатку переважають нейтрофіли, потім лімфоцити) і великим вмістом білку та підвищеною активністю аденозин-дезамінази. У ?30% випадків позитивне дослідження рідини на наявність туберкульозних паличок.

2. ТБ лімфатичних вузлів: спостерігається, найчастіше, у дітей та осіб молодого віку. Лімфовузли (в основному, передньошийні, задньошийні та надключичні, рідко – пахові і пахвинні ) на початку – збільшені, щільні, не болючі, шкіра над ними не змінена; з часом розм’якшуються, утворюються нориці. У ?50% випадків наявні також зміни у легенях.

3. ТБ сечостатевої системи: переважають локальні симптоми (часте сечовипускання або біль під час сечовипускання), часто приховані. У жінок ураження статевої системи може проявлятися болем у тазовій ділянці і розладами менструального циклу; захворювання може привести до безпліддя. У чоловіків може розвинутися туберкульозний простатит або епідидиміт.

4. ТБ кісток і суглобів: спостерігається, в основному, у осіб старшого віку, зазвичай має тривалий латентний період. Основні симптоми: біль, набряк та обмеження рухів у суглобах. Особливо важкий перебіг має ТБ хребта, при якому можуть виникати переломи хребців.

5. ТБ ЦНС: спостерігається, частіше, у дітей у формі туберкульозного менінгіту або туберкульоми. Запалення розвивається, в основному, на основі мозку і приводить до ушкодження черепно-мозкових нервів і порушень ліквородинаміки. Симптоми: сонливість, головний біль, нудота, блювання, ригідність потилиці, часто спостерігаються парези, пірамідальні та мозочкові симптоми; порушення свідомості та судоми.

6. ТБ травної системи: спостерігається рідко. ТБ шлунку і кишківника проявляється субфебрилітетом, схудненням, діареєю, блюванням, болем у животі. Інколи – симптоми апендициту або кишкової непрохідності.

7. ТБ шкіри: буває дуже рідко, має різноманітну клінічну симптоматику.

ДІАГНОСТИКА

Завжди намагайтеся підтвердити бактеріологічно. Мікроскопічне дослідження мокротиння є швидким і дешевим скринінговим методом. У хворих з підозрою на ТБ легень проводиться ?2-разове дослідження мокротиння – мікроскопічне дослідження мазка і посів (якщо хворий не відкашлює мокротиння ? індукція мокротиння гіпертонічним розчином NaCl), а у хворих із високою ймовірністю ТБ – бронхоскопія з метою забору змивів для необхідного бактеріологічного дослідження. Слід продумати виконання бактеріологічного (у т.ч. культурального) дослідження і гістологічного дослідження біоптату підозрілої тканини.

Діагностичні критерії ТБ без бактеріологічного підтвердження: негативні результати усіх бактеріологічних досліджень, радіологічні зміни, що вказують на ТБ без покращення після спроби лікування антибіотиком широкого спектру (уникайте фторхінолонів). При позалегеневому ТБ матеріал, зазвичай містить мало мікобактерій і діагностика часто ґрунтується на гістопатологічній картині. Гранульоми, подібні до туберкульозних, можуть спостерігатися при багатьох хворобах.

Диференційну діагностику з ТБ потрібно проводити у кожному випадку змін на РГ грудної клітки, навіть, якщо вони не є типовими для ТБ. Запідозрити ТБ слід у хворих, у яких кашель з виділенням гнійного харкотиння утримується >3 тиж., у хворих на пневмонію, яка не піддається стандартному лікуванню, особливо, якщо при РГ виявляються каверни, або переважає рідина у плевральній порожнині. Виключити ТБ слід у випадках: лихоманки неясної етіології, лімфаденопатії, стерильної піурії, затяжного перебігу менінгіту з ураженням черепно-мозкових нервів, запальних захворювань кишківника (особливо, хвороби Крона), окремих випадках безпліддя у жінок і затяжного перебігу запальних процесів кістково-суглобового апарату.

ЛІКУВАННЯ

1. Загальні принципи лікування:

1) схеми лікування повинні включати 2 препарати, до яких ймовірно є чутливим виділений у хворого збудник;

2) ніколи не слід додавати до схеми лікування, яка виявилася неефективною, по одному новому препарату;

3) на початку лікування кожний пацієнт повинен стати на облік у протитуберкульозному диспансері за місцем проживання;

4) перед початком лікування визначте активність печінкових ферментів, рівень білірубіну, сечовини, креатиніну і сечової кислоти у сироватці крові, рівень тромбоцитів у крові, у випадку призначення етамбутолу (Е) скеруйте хворого на консультацію до окуліста, слід продумати обстеження на ВІЛ-інфекцію або інші причини імуносупресії, оцініть ймовірність резистентності до ЛЗ та готовність пацієнта до співпраці. 

2. Протитуберкульозні препарати:

1) базисні препарати (першого ряду);

2) препарати другого ряду (резервні) – етіонамід (ETA), капреоміцин (CAP), циклосерин (CS), парааміносаліцилова кислота (PAS), канаміцин (KM), амікацин, фторхінолони, кларитроміцин та ін.

Таблиця 13-1. Дозування протитуберкульозних препаратів першого ряду

 

ЛЗ i препарати

Дозування

 

початкова фаза

фаза продовження

 

ізоніазид (H)a

5 мг/кг/д., макс., 300 мг/д.

5 мг/кг/д. або 10 мг/кг 3 ? на тиж., макс. 900 мг/д.

 

рифампіцин (R)a

10 мг/кг/д., макс. 600 мг/д. (450 мг/д. пацієнтам <45 кг)

10 мг/кг/д. або 3 ? на тиж. у тій самій дозі

 

піразинамід (Z)

25 мг/кг/д., зазвичай 1500–2000 мг/д.

25 мг/кг/д. або 35 мг/кг 3 ? на тиж.

 

етамбутол (E)

15 мг/кг/д.

15 мг/кг/д. або 30 мг/кг 3 ? на тиж.

 

стрептоміцин (S)

в/м 15 мг/кг/д., зазвичай 1 г (після віку 60-ти років, 0,5–0,75 г/д.), макс. 120 г на весь курс

у фазі продовження не призначається

 

a H і R призначають, зазвичай, у формі комбінованого препарату, який містить100 або 150 мг H та 150 або 300 мг R.

Усі базисні пероральні препарати призначають 1 ? на день, бажано вранці (хоча можна і в інший час доби), за 30 хв до вживання їжі!

 

3. Лікування нових випадків ТБ:

1) початкова фаза – ріфампіцин (R), ізоніазид (H), піразинамід (Z) i етамбутол (E) впродовж 2 міс.;

2) фаза продовження – R i Н впродовж 4 міс. щоденно або 3 ?/тиж. (винятки: пацієнти, щодо яких відомо, що заразились від хворого на туберкульоз, резистентний до ЛЗ; туберкульозний менінгіт ? призначте стрептоміцин (S), замість E і подовжіть тривалість фази продовження курсу [повний курс лікування 12 міс.]; ТБ кісток та суглобів ? продовжіть фазу продовження [повний курс лікування 9 міс.]).

4. Моніторинг побічних реакцій на протитуберкульозні препарати: при появі симптомів, підозрілих на побічну дію ЛЗ, необхідні лабораторні дослідження і консультація окуліста. Основним небажаним ефектом базисної терапії ТБ є ураження печінки; безсимптомне підвищення показників АСТ і АЛТ, яке не перевищує у 5 разів нижню або у 3 рази верхню межу норми (ВМН) не потребує припинення лікування. Більший ріст показників АСТ і/або АЛТ ? тимчасово відмініть R, Н i Z. При наявності клінічних симптомів ураження печінки (блювання, загальна слабість, жовтяниця) ? припиніть лікування. Якщо показники АСТ і АЛТ зменшаться до значення <2???ВМН ? призначте попередньо відмінені препарати і контролюйте показники АСТ і АЛТ.

5. Моніторинг ефективності лікування: у кінці інтенсивної фази проведіть мікробіологічне дослідження мокротиння. У випадку позитивного результату мікроскопічного дослідження ? повторіть дослідження після закінчення 3 міс. курсу лікування (інтенсивної фази не продовжуйте). Якщо мікроскопія мазка надалі позитивна ? культуральне дослідження і тести на резистентність до антимікобактеріальних препаратів. У фазі продовження мікроскопію мазка зробіть наприкінці 5-го і 6-го міс. лікування (у пацієнтів з початково негативним результатом мікроскопії дослідження мокротиння можете не робити). Позитивний результат мікроскопії мазка мокротиння через 5 або 6 міс. свідчить про неефективність лікування. У пацієнтів, які раніше лікувалися (?див. нижче), дослідження зробіть наприкінці інтенсивної фази (тобто, наприкінці 3-го міс.) та наприкінці 5-го. i 8-го міс. Якщо через три місяці від початку лікування результат дослідження позитивний ? зробіть культуральне дослідження і тести на медикаментозну резистентність.

6. Пацієнти, які раніше лікувалися з приводу ТБ:

1) пацієнти з рецидивом ТБ після закінчення лікування або пацієнти, які перервали лікування ? R, H, Z, E, S впродовж 2 міс., потім R, H, Z, E впродовж 1 міс. і R, H, E впродовж наступних 5 міс.;

2) неефективність терапії – до отримання результатів дослідження на резистентність до антимікобактеріальних препаратів призначте терапію, аналогічну, як при резистентному до медикаментів туберкульозі, під безпосереднім наглядом (?далі).

7. Лікування резистентного до антимікобактеріальних препаратів ТБ: розрізняють резистентність до одного препарату, мультирезистентність (МР ТБ; multi drug resistance – MDR; збудник стійкий хоча б до H i R), мікобактерії ТБ з розширеною резистентністю – preXDR (збудник стійкий до H i R і фторхінолонів) і мікобактерії ТБ з широкою резистентністю – XDR (збудник додатково резистентний до ?1 парентерального препарату [аміноглікозиду або капреоміцину]). Призначте ?4 ймовірно ефективні протитуберкульозні препарати, а також піразинамід (у всіх випадках фторхінолони нового покоління і парентеральний лікарський засіб, обраний на основі дослідження чутливості до ЛЗ). Інтенсивна фаза лікування з парентеральним препаратом повинна тривати ?8 міс., а повний курс лікування ?20 міс.

8. Лікування ТБ під час вагітності та годування грудьми: призначте стандартне лікування та віт. B6 (протипоказані: у т.ч. S та інші аміноглікозиди, капреоміцин (CAP) i етіонамід (ETA). Годування грудьми не протипоказане, а жінки, які годують грудьми, повинні отримувати стандартну терапію. Якщо у жінки, яка годує, мікроскопія мазка мокротиння позитивна, рекомендується ізолювати дитину від матері, аж до отримання негативного результату мікроскопії. Після виключення активного ТБ у дитини призначте 6-місячний профілактичний курс лікування H, а після його завершення проведіть вакцинацію БЦЖ.

9. Пацієнти з нирковою недостатністю: R i H призначайте у звичайних дозах (виводяться, в основному, з жовчю); E i Z призначайте 3 ? на тиж. у дозах 15 мг/кг i 25 мг/кг.

10. Пацієнти з печінковою недостатністю:

1) гостра недостатність ? припиніть лікування до нормалізації функції печінки, а при необхідності продовжити терапію ? S i E до нормалізації функції печінки, але <3 міс., а у фазі продовження H i R впродовж 6 міс.;

2) хронічна недостатність – лікування залежить від ступеню порушення функції печінки і кількості призначених гепатотоксичних препаратів.

11. Особи після трансплантації органу/кісткового мозку: звертайте увагу на взаємодію рифаміцинів (RMP, рифабутину, рифапентину) із інгібіторами кальцинейрину (циклоспорином і такролімусом ? збільшіть дозу 3–5-кратно і моніторуйте концентрацію в крові) та з ГК (? збільшіть дозу на 50%).

12. ГК: призначаються при станах, загрозливих для життя; абсолютним показом є лише ТБ наднирників, який привів до наднирникової недостатності.

УСКЛАДНЕННЯ

Пневмоторакс, емпієма плеври, фіброз плеври, легенева кровотеча, амілоїдоз.

ПРОФІЛАКТИКА

1. Рання діагностика і лікування хворих на ТБ; перша фаза лікування пацієнтів, які виділяють паличку мікобактерію ТБ, проводиться в умовах стаціонару.

2. Щеплення вакциною БЦЖ: в Україні при народженні – одна доза внутрішньошкірно впродовж 24 год після народження; ревакцинація у 7 та 14 років після туберкулінодіагностики.

3. Особи, які контактували з хворим на ТБ, особливо, з бактеріовиділенням, повинні бути обстежені на предмет туберкульозу (наявність клінічних симптомів, РГ грудної клітки, туберкулінодіагностика або IGRA). Рекомендації, стосовно вивчення контактів.

 

Таблиця 13-2. Організація та терміни обстеження осіб, які контактували з хворими на ТБ, котрі є джерелом інфекції

 

Група контактних осіб

Проміжок часу від постановки діагнозу ТБ до обстеження контактних осіб

 

<1 тиж. (або так швидко, наскільки це можливо)

через 8 тиж. від останнього контакту з хворим, який був заразним у цей період

 

високий пріоритет

особи з групи близького контактуa з високим ризиком розвитку ТБ після інфікування та особи з симптомами ТБ

туберкулінова проба/ IGRA i РГ грудної клітки

туберкулінова проба/IGRA i РГ грудної клітки

 

інші особи з групи близького контакту

обстеження залежить від прийнятого рішення; завжди у випадку доведеної передачі інфекціх серед осіб з групи близького контакту високого ризику: туберкулінова проба/ IGRA i РГ грудної клітки

туберкулінова проба/IGRA

 

середній пріоритет

особи з групи випадкового контактуб з високим ризиком розвитку ТБ після інфікування

у випадку доведеної передачі інфекції в групі з високим пріоритетом: туберкулінова проба/IGRA i РГ грудної клітки

туберкулінова проба/IGRA

 

інші контактуючі особи з групи з помірним пріоритетом

 

у випадку доведеної передачі інфекції у групі з високим пріоритетом: туберкулінова проба/IGRA

 

низький пріоритет

особи з групи спорадичного контактув

 

у випадку доведеної суттєвої передачі інфекції у групі з середнім пріоритетом: туберкулінова проба/IGRA

 

a близький контакт: співмешканці хворого на ТБ; особи, котрі часто і тривало з ним контактували у закритому приміщенні, такому як авто або камера ув’язнення; особи після короткої інтенсивної експозиції «обличчям до обличчя», наприклад, під час медичних процедур

б випадковий контакт: особи, які часто відвідують дім хворого на ТБ, знайомі, родичі, шкільні друзі, колеги по роботі; особи, які разом проводять вільний час; пасажири літака, котрі сидять поруч під час перельоту, що триває >8 год

в спорадичний контакт: особи з оточення хворого, що відвідують ту саму школу, спортивний клуб, місце роботи

(за рішенням Європейського Консенсусу, 2010; передрук з: Med. Prakt., 2011; 2: 44)

 

4. Профілактичне лікування: зазвичай, INH5 мг/кг/добу впродовж 9 міс., можливо RMP 10 мг/кг/добу впродовж 4 міс. Показане:

1) особам, які були у контакті з хворим на туберкульоз: діти у віці <5-ти років, особи з важкою імуносупресією або діти у віці <16-ти років із позитивною туберкуліновою пробою або IGRA;

2) особам із позитивною туберкуліновою пробою, або IGRA, або післятуберкульозними змінами на РГ органів грудної клітки, яким призначено лікування препаратом анти-ФНП (анти TNF). Призначаючи INH хворим на цукровий діабет, ниркову недостатність, СНІД, алкоголізм та особам зі зниженою масою тіла поповнюйте віт. B6 10–20 мг/добу.

Джерело: http://empendium.mp.pl/ua