Russian English Ukrainian

WebMedFamily.org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Методи виявлення туберкульозу у дітей раннього віку в різні часові періоди.

А.В. Мордик, доктор медичних наук, завідувач кафедри фтизіатрії і фтизіохірургії
ГБОУ ВПО «Омська державна медична академія» МОЗ Росії, Омськ, Росія,
Е.А. Циганкова, канд. мед. наук, завідуюча відділенням КУЗОО «Спеціалізована дитячо
туберкульозна клінічна лікарня », Омськ, Росія
А.Р. Ароян, асистент кафедри фтизіатрії і фтизіохірургії ГБОУ ВПО «Омська державна
медична академія »МОЗ Росії, Омськ, Росія
З метою оцінки методів виявлення туберкульозу у дітей раннього віку та визначення ролі туберкулінодіагностики проведено порівняно ретроспективне дослідження серед 311 дітей від 0 до 3-х років, хворих на туберкульоз на території Омської області за період з 1985 по 2010 рік, розділених на 5 дослідних груп відповідно з 5-річними часовими періодами. Встановлено, що у дітей найбільш часто зустрічався туберкульоз органів дихання, найчастішою формою якого був туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Туберкулінодіагностика з'явилася найбільш дієвим методом у виявленні обмежених, не ускладнених форм первинного туберкульозу у дітей раннього віку. Протягом часу частка дітей, виявлених за зверненням, що не змінювалася, кількість дітей, виявлених за допомогою туберкулінодіагностики, знижувалося за рахунок виявлених по контакту. При розподілі дітей на вікові періоди залежно від року життя, була також переконливо доведена провідна роль туберкулінодіагностики у виявленні туберкульозу у віці від 1 до 3 років життя дитини.
 
Незважаючи на стійку тенденцію до зниження захворюваності туберкульоз продовжує залишатися досить актуальною проблемою [1, 2, 10, 14]. Завданням сучасного суспільства та медичної громадськості, на думку експертів ВООЗ, є повне викорінення туберкульозу і відсутність сімей, несучих витрати у зв'язку із захворюванням [1]. Досягти успіхів у боротьбі з інфекційним захворюванням можна тільки шляхом своєчасного виявлення нових випадків туберкульозу і їх повноцінного лікування [10].
 
Стосовно до дітям і підліткам пріоритетним напрямком є ??раннє виявлення туберкульозу, до розвитку його локальних форм, що дозволяє зробити туберкулінодіагностика [4, 11, 12, 16]. Виявлення станів, іменованих раннім періодом первинної туберкульозної інфекції, гиперергической чутливості на туберкулін, приросту туберкулінової чутливості у інфікованих МБТ дітей, повноцінне їх обстеження, спостереження в групах ризику з усім комплексом профілактичних заходів дозволяє уникнути локального туберкульозу в подальшому [7, 11, 13]. При проведенні масової туберкулінодіагностики завжди виявлялася частина дітей з локальними формами туберкульозу, переважно без ускладнень, що дозволяло їх віднести до своєчасно виявленим [7, 8, 11, 16]. Інший спосіб виявлення туберкульозу, при зверненні в загальну лікувальну мережу зі скаргами, призводить до виявлення ускладнених форм туберкульозу у дітей, що вважаються несвоєчасно виявленими, цим же способом завжди виявлялися і рідкісні в дитячій практиці, запущені форми туберкульозу [6, 9, 11].
 
Досягненнями сьогоднішньої фтизіатрії можна вважати впровадження в клінічну практику алергену рекомбінантного туберкульозного, призначеного для діагностики туберкульозу [5, 17]. За результатами власного досвіду і літературних джерел використання Діаскінтест разом з туберкуліновими пробами дозволяє оптимізувати як діагностику, так і профілактику захворювання [3, 15, 16]. При цьому не хотілося б применшувати роль туберкулінодіагностики у виявленні захворювання. Метод прекрасно виконував свої функції в період без інноваційного диагностикума, і працював абсолютно в усі вікові періоди
[4, 17].
 
У даній статті передбачається актуальним порівняти методи виявлення туберкульозу у дітей раннього віку за 25-річний період спостереження, що не зачіпає нову еру застосування Діаскінтест. Роль і значення туберкулінодіагностики у виявленні туберкульозу можна довести або спростувати саме в цей часовий відрізок, захоплюючий весь період неблагополуччя, від його початку до завершення. Ранній вік обраний через свою незвичність, до 1 року взагалі не повинні виконуватися проби Манту з діагностичною метою за винятком випадків відсутності вакцинації БЦЖ, у щеплених дітей у цей період діагностиці туберкульозу заважає Поствакцін алергія, а кошти для її виключення ще немає. І, напевно, докази необхідності або непотрібності туберкулінодіагностики на такому матеріалі повинні
прозвучати найбільш переконливо. Метою даного дослідження було оцінка значущості окремих методів виявлення туберкульозу у дітей раннього віку з визначенням ролі туберкулінодіагностики за 25-річний часовий інтервал, відповідний епідеміологічному неблагополуччя з туберкульозу, до впровадження в практику алергену туберкульозного рекомбінантного.
 
Матеріали та методи
 
Проаналізовано 311 випадків захворювання на туберкульоз дітей раннього віку, які перебували на стаціонарному лікуванні в дитячому відділенні протитуберкульозного диспансеру №3 міста Омська з 1985 по 2002 роки і в БУЗОО «Спеціалізованої дитячої туберкульозної клінічної лікарні» з 2002 по 2010 роки. Сформовано п'ять груп відповідно до п'ятирічних тимчасовими періодами: 1-а група складалася з 71 дитини, які перебували на стаціонарному лікуванні в період з 1985 по 1989 роки, в 2-у групу ввійшли 55 дітей, які отримували протитуберкульозну терапію в період з 1990 по 1994 роки, 3-а група сформована з 39 пацієнтів, що знаходилися на лікуванні з 1995 по 1999 роки, 4-у групу склали 63 дитини раннього віку, які одержували протитуберкульозне лікування в період з 2001 по 2005 роки, в 5-у групу ввійшли 83 дитини, лікувалися від туберкульозу в період з 2006 по 2010 роки. Розподіл дітей в досліджуваних групах за статтю, віком та місцем проживання представлено в таблиці 1.

t1
Як видно з таблиці 1, незалежно від періоду спостереження, в групах не було достовірних відмінностей за статтю, віком та місцем проживання дітей. Питома вага дітей до року в групах порівняння склав від
4,2 до 12,7%, від 1 року до 2 років - від 12,8 до 23,9%, в усіх групах переважали діти у віці від 2 до 3 років (у середньому 74,3%). Хлопчиків було дещо більше, ніж дівчаток (від 50,9 до 68,7%). У чотирьох групах серед госпіталізованих дітей домінували жителі села (56,6-65,1%), тільки пацієнти 3-ї групи (1995-1999 рр) дещо частіше проживали в місті (59,0%).
 
Отримані в ході дослідження дані статистично оброблені за допомогою пакета прикладних програм Microsoft Office, Біостат, версія 4.03, Statistica 6.0. Для оцінки зв'язку між якісними ознаками використовували непараметрический метод з визначенням критерію Пірсона ?2. Критичний рівень значимості при перевірці статистичних гіпотез у даному дослідженні приймався рівним 0,05.
 
Результати дослідження
 
Структура клінічних форм туберкульозу у дітей в досліджуваних групах представлена ??в таблиці 2.

t2
Згідно з представленими в таблиці 2 даними, в клінічній структурі туберкульозу у пацієнтів у досліджуваних групах превалював туберкульоз органів дихання, на його частку припадало від 91,6 до 97,2%.
 
Провідною формою специфічного ураження у дітей раннього віку впродовж 25 років був туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, питома вага якого складала від 75,4 до 90,8%. Частота виявлення первинного туберкульозного комплексу у дітей 5-ї групи (2006-2010 рр.) В порівнянні з 1-ю групою (1985 - 1989) знизилася в 3 рази - з 23,2% до 7,9% (?2 = 5,438, p = 0,020), в той же час в 3,6 рази збільшилася кількість дітей з генералізованими формами первинного туберкульозу за рахунок поєднання туберкульозу органів дихання та позалегеневих локалізацій - з 2,9 до 10,5% (?2 = 1,917, p = 0,166) . Всього в групах порівняння виявлено 17 хворих з поєднанням туберкульозу органів дихання та внеторакальних локалізацій, з них в 7 випадках (41,2%) відзначалося ураження периферичних лімфовузлів, у 5 пацієнтів (29,4%) діагностовано туберкульоз сечової системи, у 3 дітей ( 17,6) в патологічний процес залучалися кістки, в 1 випадку (5,9%) була вражена шкіра і підшкірна клітковина і у 1 дитини (5,9%) туберкульоз органів дихання поєднувався з двома позалегеневими локалізаціями (зазначалося ураження кісток і периферичних лімфатичних вузлів). З однаковою частотою у всіх групах реєструвалося ускладнений перебіг туберкульозу органів дихання (від 10,8 до 15,0%), однак, в структурі ускладнень в 5-й групі (2006-2010 рр.) Достовірно частіше відзначається бронхолегеневої поразку, рідше ателектаз. Частка хворих з дисемінований туберкульоз легень представлена ??одиничними спостереженнями - від 1,3 до 1,6% Питома вага бактеріовиділювачів серед хворих на туберкульоз органів дихання склав від 1,3 до 5,8%.
 
З 293 пацієнтів з туберкульозом органів дихання бактеріовиділення зареєстровано у 7 дітей раннього віку (2,4%). У всіх бактеріовиділювачів діагностований туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, який в 5 випадках (71,4%) протікав з ускладненнями. У 3-х дітей (42,8%) з ТВЛУ, ускладненим бронхолегочним поразкою, МБТ виявлені в промивних водах бронхів при проведенні бронхоскопії, з них у двох випадках бактеріоскопічним методом, в одному - методом посіву. У 2-х пацієнтів (28,6%) з ТВЛУ, ускладненим ателектазом, МБТ виявлені в промивних водах шлунка методом посіву. У 2 випадках (28,6%)
неускладненого перебігу ТВЛУ бактеріовиділення зареєстровано бактеріоскопічним методом з промивних вод шлунка. У однієї дитини (14,3%) з 5-ї групи порівняння (2006-2010 рр) виявлено лікарська стійкість МБТ до ізоніазиду, рифампіцину, канаміцину та стрептоміцину.
 
Питома вага дітей з туберкульозом позалегеневих локалізацій в порівнюваних групах склав від 1,4 до 7,3%. З 16 випадків позалегеневого туберкульозу у дітей в досліджуваних групах у 8 (50,0%) діагностовано туберкульозний менінгоенцефаліт, ця форма туберкульозу зустрічалася в кожній групі порівняння. У 7 дітей (87,5%) з туберкульозним менінгітом встановлений тісний сімейний контакт з хворими на туберкульоз органів дихання з бактеріовиділенням, з них у 3 випадках (42,9%) у джерела зараження дитини виявлено лікарська стійкість МБТ до ПТП (ці 3 випадки зареєстровані в період з 2006 по 2010 рр). З контактних тільки 1 дитина (14,3%) спостерігався по IV групі диспансерного обліку з народження, в інших випадках контакт встановлений після виявлення захворювання у дитини. У 1 пацієнта (12,5%) джерело зараження встановити не вдалося.
 
У 7 дітей (87,5%) ураження центральної нервової системи поєднувалося з туберкульозом органів дихання, з них по 3 випадки (42,9%) припадало на частку ПТК і ТВЛУ, у 1 дитини (14,3%) діагностовано міліарний туберкульоз легенів . У двох пацієнтів (25,8%) з туберкульозним менінгоенцефалітом з 5-ї групи (2006-2010 рр.) В лікворі методом посіву виявлені МБТ, з них у першому випадку визначалася стійкість МБТ до ізоніазиду і стрептоміцину, у другому - множинна лікарська стійкість до ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, канаміцину.

Серед позалегеневих локалізацій туберкульозного процесу у дітей в досліджуваних групах в 3 випадках (18,7%) відзначалося ураження кісток (правої плечової кістки, правої стегнової кістки, II плеснової кістки правої стопи), причому туберкульоз даної локалізації зареєстрований тільки у дітей 5-ї групи (період з 2006 по 2010 рр). У всіх випадках туберкульоз кісток виявлено при зверненні за медичною допомогою,
супроводжувався деструкцією кісткової тканини, був підтверджений гістологічно. Туберкульоз сечової системи зустрічався тільки в 2-й групі порівняння (період з 1990 по 1994 рр.), Був діагностований у 2 пацієнтів
(12,5%), в одному випадку виявлено паренхіматозний туберкульоз нирок з бактеріовиділенням, у другому випадку відзначався двосторонній множинний туберкульозний папіліт, туберкульозний уретрит. У 2 випадках
(12,5%) у пацієнтів 4-ї групи (період з 2001 по 2005 рр.) Діагностований туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів, з них в однієї дитини зазначалося поразку підщелепної групи лімфовузлів,
у другого - пахової групи лімфовузлів. Обидві дитини виявлені при зверненні за медичною допомогою, діагноз встановлено після проведення біопсії збільшених лімфатичних вузлів. У 1 дитини (6,2%) з
3-й групи порівняння (1995-1999 рр.) Зазначалося специфічне ураження шкіри та підшкірної клітковини.
 
Захворювання виявлено при зверненні за медичною допомогою зі скаргами на пухлиноподібне утворення в області лівої половини грудної клітки, діагноз підтверджено гістологічно.
 
Випадок вродженого туберкульозу спостерігався тільки в 5-й групі порівняння (2006-2010 рр) [10], туберкульозна інтоксикація виявлена ??у 1 дитини з 1 групи порівняння (1985-1989 рр.). Є достовірні відмінності методів виявлення туберкульозу у дітей раннього віку в різні часові періоди (табл. 3).

t3
Згідно з представленими в таблиці 3 даними, частка пацієнтів, захворювання у яких виявлено при проведенні масової туберкулінодіагностики, складає в різних групах від 25,4 до 65,4%. Серед 130 дітей, виявлених вищевказаним методом, у 128 пацієнтів (98,5%) діагностовано туберкульоз органів дихання, з них у 113 випадках (88,3%) виявлено туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів, у 15 дітей (11,7%) - первинний туберкульозний комплекс, у 8 випадках (6,3%) відзначалося ускладнений перебіг туберкульозу органів дихання. У 2 дітей (1,5%) зареєстровано поєднання туберкульозу органів дихання та внеторакальних локалізацій. У 76 хворих (58,5%) відзначалася позитивна реакція на пробу Манту з 2 ТО, з них у 10 пацієнтів (13,1%) - слабоположітельная (5-9 мм), в 43 випадках (56,6%) - середньої інтенсивності (10 - 14 мм), у 23 дітей (30,3%) - виражена (15-16 мм). У 54 випадках (41,5%) реєструвалася гиперергическая чутливість до туберкуліну при проведенні проби Манту з 2 ТО, з них у 19 хворих (35,2%) спостерігалися везикулобульозний некротичні реакції. У 2 рази частіше при проведенні туберкулінових проб туберкульоз виявлено у дітей 1-й (1985 - 1989) і 2-й (1990-1994) груп, ніж у хворих 3-й (1995-1999), 4-й (2001 - 2005 ) і 5-й (2006 - 2010) груп порівняння (59,5% і 29,7%, ?2 = 26,138, p = 0,000).
 
Питома вага хворих на туберкульоз, виявлених по контакту, у різні часові періоди складав від 18,2% до 47,0%. При обстеженні дітей з приводу контакту з хворим на туберкульоз в 105 з 108 випадків
(97,2%) виявлено туберкульоз органів дихання, з них у 86 (81,9%) діагностували туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів, у 19 дітей (18,1%) виявлено первинний туберкульозний комплекс, у 8 випадках (7,6%) туберкульоз органів дихання протікав з ускладненнями.
 
По 1 випадку (0,9%) припадало на туберкульозну інтоксикацію, вроджений туберкульоз та поєднання туберкульозу органів дихання з внелегочной локалізацією. Виявлення захворювання у дитини при обстеженні з приводу контакту з хворим на туберкульоз в 2 рази частіше спостерігалося серед дітей 3-й (1995-1999), 4-й (2001 - 2005) і 5-й (2006 - 2010) груп в порівнянні з 1 -й (1985 - 1989) і 2-й (1990-1994) групами (44,9% і 19,8%, ?2 = 19,616, p = 0,000). З 108 хворих дітей, виявлених при обстеженні по контакту з хворими на туберкульоз дорослими, 52 дитини (48,2%) спостерігалися по IV групі диспансерного обліку, з них неконтрольоване превентивне лікування одним протитуберкульозних препаратом отримував 41 дитина (78,8%). Встановлено, що діти з 3-й (1995-1999) групи достовірно рідше отримували превентивне лікування по контакту, ніж пацієнти 4-й (2001-2005) і 5-й (2006-2010) груп порівняння (?2 = 7,671 і 5,197, p = 0,006 і 0,023). У 43 випадках (39,8%) захворювання у дитини і джерела зараження виявлено одночасно. При вивченні медичної документації в 13 випадках (12,0%) були відсутні відомості про факт спостереження по контакту і терміни виявлення захворювання у дитини з моменту встановлення контакту.
 
У 71 дитини раннього віку (22,8%) туберкульоз діагностовано при зверненні за медичною допомогою. Серед пацієнтів, виявлених за зверненням, в 24 випадках (33,8%) спостерігалися генералізовані форми туберкульозу, з них у 8 пацієнтів (33,3%) виявлено туберкульозний менінгоенцефаліт, у 3 дітей (12,5%) діагностовано дисемінований туберкульоз легень, в 13 випадках (54,2%) відзначалося поєднання туберкульозу органів дихання та позалегеневих локалізацій. У 39 випадках (54,9%) за медичною допомогою зверталися пацієнти з туберкульозом органів дихання, з них у 9 дітей (23,1%) виявлено первинний туберкульозний комплекс, у 30 (76,9%) - туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, у 23 хворих (59,0%) відзначалося ускладнений перебіг туберкульозного процесу. При зверненні за медичною допомогою захворювання виявлено у 8 дітей (11,3%) з позалегеневими формами туберкульозу, з них у 3 пацієнтів (37,5%) діагностовано туберкульоз кісток, по 2 випадки (25,0%) припадало на туберкульоз сечової системи і периферичних лімфатичних вузлів, у 1 дитини (12,5%) відзначалося специфічне ураження шкіри та підшкірної клітковини. Серед усіх хворих на туберкульоз дітей раннього віку, виявлених за зверненням зі скаргами різного характеру, в 52 випадках (73,2%) до госпіталізації в спеціалізований стаціонар проводилася неспецифічна протизапальна терапія антибіотиками широкого спектру дії.
 
Розподіл методів виявлення туберкульозу у дітей різного віку представлено в таблиці 4.

t4
Згідно з представленими в таблиці даними, за допомогою масової туберкулінодіагностики туберкульоз був виявлений достовірно частіше у дітей у віці від 2 до 3 років, ніж у дітей перших 2 років життя (52,8% і 11,3%, ?2 = 40,387, p = 0,000 ). При зверненні за медичною допомогою захворювання в 3,5 рази частіше діагностували у пацієнтів першого року життя, ніж у віковій групі від 1 року до 3 років (68,0% і 19,3%, ?2 = 28,448, p = 0,000). При обстеженні по контакту вірогідно частіше виявляли хворих на туберкульоз дітей у віці від 1 року до 2 років, ніж у віці до року і старше 2 років (49,1% і 31,9%, ?2 = 5,151, p = 0,023).
 
Висновок
 
Таким чином, навіть у такої вікової групи дітей, як діти раннього віку, роль туберкулінодіагностики у виявленні захворювання безсумнівна. З її допомогою виявлена ??велика частина обмежених і неускладнених випадків первинного туберкульозу органів дихання. Туберкулінові проби в період до впровадження в клінічну практику алергену туберкульозного рекомбінантного дозволяли виявляти туберкульоз у дітей перших років життя, незважаючи на Поствакцін алергію. Впровадження нових інноваційних методів діагностики необхідно. Розробка та впровадження Діаскінтест своєчасно, і полегшує діагностику туберкульозу у дітей сьогодні. Але важлива саме робота в парі, в сукупності з туберкулінодіагностикою, що дозволяє виявити і групи ризику по туберкульозу, і локальний туберкульоз у дітей своєчасно і правильно.
 
Джерело: Спецвипуск №1, 2015 Журналу "Поліклініка", "Інфекційні хвороби"

Календар

Сентябрь 2017
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
1
2
3
4
5
7
10:00
м. Київ, вул. Богдана Хмельницького, 37, Національний музей медицини.
Дата :   7 Сентябрь 2017 г.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Facebook