Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Пульмонология

Авторы проанализировали распространенность использования электронных сигарет и их влияния на возможность пристраститься к обычным сигаретам.

Пациентам с обострением хронического обструктивного заболевания легких, которые требуют назначения интенсивной терапии, помогают низкие дозы стероидов. 

Визначення, клініка, діагностика та лікування.

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция: новые терапевтические возможности (часть 1)

Roberto P. Garofalo, Deepthi Kolli, and Antonella Casola. Respiratory Syncytial Virus Infection: Mechanisms of Redox Control and Novel Therapeutic Opportunities. Antioxid Redox Signal. 2013 January 10 

Респираторный синцитиальный вирус (РСВ) - одна из ведущих причин поражения верхних и нижних дыхательных путей у детей. В настоящее время не существует профилактической вакцины с доказанной эффективностью и оптимальной специфической терапии. Ежегодно в мире регистрируется более 30 млн случаев РСВ-ассоциированных острых инфекций нижних дыхательных путей (ОИНДП) у детей младше 5 лет, из них 3.5 млн требуют госпитализации, а от 60 до 200 тысяч заканчиваются смертью.

Короткий период персистенции вируса и неполноценный иммунный ответ приводят к частому рецидивированию РСВ-инфекции на протяжении всей жизни, хотя повторный эпизод протекает легче первого. При этом РСВ-инфекция является одной из причин серьёзных заболеваний некоторых категорий взрослого населения, включая пожилых, страдающих хроническими заболеваниями сердца и лёгких, а также при иммунодефиците.

Лечение РСВ-инфекции, прежде всего, симптоматическое, для поддержания сатурации на уровне ?93% используют кислород и проводят инфузионную терапию. Что касается специфических противовирусных препаратов, то единственным лицензированным средством считается рибавирин, демонстрирующий переменную эффективность, тенденцию к созданию резистентных штаммов и высокую стоимость, имеется ограничение к применению у тяжелобольных младенцев.

Показано, что дети с определенными факторами риска, как недоношенность, хронические заболевания лёгких, врождённые пороки сердца или иммунодефицит, имеют повышенный риск тяжёлого течения РСВ-инфекции, тем не менее, большинство инфицированных РСВ и требующих госпитализации детей относятся к категории здоровых. Это свидетельствует о том, тяжесть течения РСВ-инфекции зависит не только от предрасполагающих факторов. Есть мнение, что тяжесть течения заболевания зависит от штамма РСВ.

При тяжёлом течении с поражением эпителия нижних дыхательных путей, развиваются некроз и неуправляемая пролиферация эпителия бронхиол, разрушаются клетки мерцательного эпителия. Бронхиолит способствует миграции полиморфно-ядерных клеток и эозинофилов, и их дегрануляции в тканях дыхательных путей. Важной особенностью РСВ-обусловленного бронхиолита является развитие подслизистого отёка и избыточной секреции слизи, которая в сочетании с отмершими клетками эпителия и иммунной системы, вызывает обструкцию бронхиол, приводя к нарушениям вентиляции и развитию эмфиземы. Нарушение газообмена с развитием выраженной гипоксемии требует проведения респираторной терапии. В целом, тяжёлое течение РСВ-инфекции обусловлено привлечением в слизистую оболочку дыхательных путей воспалительных клеток и мощным выбросом медиаторов воспаления, а эти процессы инициированы репликацией вируса в эпителиальных клетках.

При первом контакте РСВ со слизистой дыхательных путей активируются многочисленные механизмы защиты, имеющие глубокие иммунные и воспалительные регуляторные функции, по преимуществу, индукция сети эпителиальных клеток, выброс цитокинов и хемокинов. Эти элементы являются основными факторами, определяющими процессы элиминации или прогрессирования инфекции, что в конечном итоге может диктовать характер адаптивного иммунного ответа на вирус. 

Таким образом, понимание механизмов управления вирус-индуцированной транскрипцией генов в эпителии дыхательных путей является критически важным для определения новых терапевтических возможностей при ОИНДП, вызванной РСВ и другими респираторными вирусными патогенами.

Активные формы кислорода.

Активные формы кислорода (АФК) – хорошо растворимые, реактивные молекулы, появляющиеся при восстановлении молекулярного кислорода с образованием супероксид-анион-радикала (O2-), перекиси водорода (H2O2) и гидроксильных радикалов (OH). Эти молекулы причастны к повреждению клеточных компонентов - липидов, белков и ДНК. 

Токсичность АФК зависит от катализатора Фентона, к которым относятся ионы железа и пероксидазы, в присутствии O- и H2O2 приводящие к продукции крайне реактивного радикалаОН. АФК и, в частности, OH взаимодействуют с различными молекулами, такими как липиды мембраны, приводя к перекисному их окислению, меняя функции мембран, инактивируя рецепторы и увеличивая проницаемость тканей. Альдегиды, образующиеся в процессе перекисного окисления липидов, такие как малональдегид (MDA) и 4-гидриноненал (4-HNE), выходят из поврежденной клетки и поражают другие.

В каждой клетке постоянно формируются АФК, но благодаря антиоксидантам, повреждения клеток не происходит. Эндогенные антиоксиданты формируют ряд ферментных систем, такие как супероксиддисмутазы (SOD), каталазы и глутатионпероксидазы (GPX), включая неферментативные молекулы, такие как восстановленный глутатион (GSH). Каждая АФК играет важнейшую роль в ограничении внутри- и внеклеточного окислительного стресса. Находящиеся в очагах лёгочной инфекции/воспаления нейтрофилы, эозинофилы, моноциты и макрофаги являются основными источниками супрафизиологического уровня O2-и H2O2. Продуцируемые эозинофилами и нейтрофилами пероксидазы и миелопероксидазы, значительно повышают окислительный потенциал H2O2, приводя к образованию OH.

В дополнение к этому, появляется всё больше данных о роли АФК в качестве центральных регуляторов клеточной сигнализации. Модуляция экспрессии генов в ответ на образование АФК сложна, показано, что выброс множества различных сигнальных молекул, начиная от транскрипционных факторов киназ и фосфатаз и заканчивая хроматин-ремоделирующими белками, зависит от окислительно-восстановительных процессов. 

Роль активных форм кислорода в патогенезе РСВ-инфекции.

В последние несколько лет было показано, что РСВ-инфицирование эпителиальных клеток дыхательных путей индуцирует образование АФК, обнаруживаемые уже через 2 часа, постепенно нарастая в первые сутки. В дополнение к этому, РСВ взаимодействует с нейтрофилами и эозинофилами, что приводит к продукции супероксид аниона и перекиси водорода. С помощью миелопероксидаз происходит мощный выброс про-окислительных молекул во внеклеточную среду.

АФК являются одним из составляющих неспецифического иммунного ответа на патоген, и этим механизмом защиты обладают не только клетки иммунной системы, но и эпителиальные. Доказана высокая эффективность выброса АФК в борьбе с бактериальной инфекцией, однако, до последнего времени их роль в модуляции клеточного ответа на вирусную инфекцию была изучена недостаточно.

В проведенных авторами настоящего обзора исследованиях было показано, что образованные при РСВ-инфицировании эпителиальных клеток АФК активируют множество факторов транскрипции, в том числе NF-kB, AP-1, МАФ и STAT белки, контролирующие экспрессию различных провоспалительных/иммунологических медиаторов, таких как цитокины, хемокины и интерферон I типа. 

Недавно показано, что РСВ-инфекция приводит к развитию сильного окислительного стресса,invitroиinvivoвыявлено значительное нарушение про-окислитель-антиоксидантного баланса, в связи с нарушением антиоксидантных систем.

Известно, что окислительный стресс вовлечён в патогенез ряда острых и хронических заболеваний дыхательных путей, таких как бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких, а также в грипп-ассоциированное поражение лёгких. Показано, что АФК приводят к развитию бронхоспазма, повышенной реактивности дыхательных путей, гиперсекреции слизи, активации каскада арахидоновой кислоты, увеличению синтеза хемоаттрактантов и повреждению эпителия. Продолжение следует...

Методи виявлення туберкульозу у дітей раннього віку в різні часові періоди.

А.В. Мордик, доктор медичних наук, завідувач кафедри фтизіатрії і фтизіохірургії
ГБОУ ВПО «Омська державна медична академія» МОЗ Росії, Омськ, Росія,
Е.А. Циганкова, канд. мед. наук, завідуюча відділенням КУЗОО «Спеціалізована дитячо
туберкульозна клінічна лікарня », Омськ, Росія
А.Р. Ароян, асистент кафедри фтизіатрії і фтизіохірургії ГБОУ ВПО «Омська державна
медична академія »МОЗ Росії, Омськ, Росія
З метою оцінки методів виявлення туберкульозу у дітей раннього віку та визначення ролі туберкулінодіагностики проведено порівняно ретроспективне дослідження серед 311 дітей від 0 до 3-х років, хворих на туберкульоз на території Омської області за період з 1985 по 2010 рік, розділених на 5 дослідних груп відповідно з 5-річними часовими періодами. Встановлено, що у дітей найбільш часто зустрічався туберкульоз органів дихання, найчастішою формою якого був туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Туберкулінодіагностика з'явилася найбільш дієвим методом у виявленні обмежених, не ускладнених форм первинного туберкульозу у дітей раннього віку. Протягом часу частка дітей, виявлених за зверненням, що не змінювалася, кількість дітей, виявлених за допомогою туберкулінодіагностики, знижувалося за рахунок виявлених по контакту. При розподілі дітей на вікові періоди залежно від року життя, була також переконливо доведена провідна роль туберкулінодіагностики у виявленні туберкульозу у віці від 1 до 3 років життя дитини.
 
Незважаючи на стійку тенденцію до зниження захворюваності туберкульоз продовжує залишатися досить актуальною проблемою [1, 2, 10, 14]. Завданням сучасного суспільства та медичної громадськості, на думку експертів ВООЗ, є повне викорінення туберкульозу і відсутність сімей, несучих витрати у зв'язку із захворюванням [1]. Досягти успіхів у боротьбі з інфекційним захворюванням можна тільки шляхом своєчасного виявлення нових випадків туберкульозу і їх повноцінного лікування [10].
 
Стосовно до дітям і підліткам пріоритетним напрямком є ??раннє виявлення туберкульозу, до розвитку його локальних форм, що дозволяє зробити туберкулінодіагностика [4, 11, 12, 16]. Виявлення станів, іменованих раннім періодом первинної туберкульозної інфекції, гиперергической чутливості на туберкулін, приросту туберкулінової чутливості у інфікованих МБТ дітей, повноцінне їх обстеження, спостереження в групах ризику з усім комплексом профілактичних заходів дозволяє уникнути локального туберкульозу в подальшому [7, 11, 13]. При проведенні масової туберкулінодіагностики завжди виявлялася частина дітей з локальними формами туберкульозу, переважно без ускладнень, що дозволяло їх віднести до своєчасно виявленим [7, 8, 11, 16]. Інший спосіб виявлення туберкульозу, при зверненні в загальну лікувальну мережу зі скаргами, призводить до виявлення ускладнених форм туберкульозу у дітей, що вважаються несвоєчасно виявленими, цим же способом завжди виявлялися і рідкісні в дитячій практиці, запущені форми туберкульозу [6, 9, 11].
 
Досягненнями сьогоднішньої фтизіатрії можна вважати впровадження в клінічну практику алергену рекомбінантного туберкульозного, призначеного для діагностики туберкульозу [5, 17]. За результатами власного досвіду і літературних джерел використання Діаскінтест разом з туберкуліновими пробами дозволяє оптимізувати як діагностику, так і профілактику захворювання [3, 15, 16]. При цьому не хотілося б применшувати роль туберкулінодіагностики у виявленні захворювання. Метод прекрасно виконував свої функції в період без інноваційного диагностикума, і працював абсолютно в усі вікові періоди
[4, 17].
 
У даній статті передбачається актуальним порівняти методи виявлення туберкульозу у дітей раннього віку за 25-річний період спостереження, що не зачіпає нову еру застосування Діаскінтест. Роль і значення туберкулінодіагностики у виявленні туберкульозу можна довести або спростувати саме в цей часовий відрізок, захоплюючий весь період неблагополуччя, від його початку до завершення. Ранній вік обраний через свою незвичність, до 1 року взагалі не повинні виконуватися проби Манту з діагностичною метою за винятком випадків відсутності вакцинації БЦЖ, у щеплених дітей у цей період діагностиці туберкульозу заважає Поствакцін алергія, а кошти для її виключення ще немає. І, напевно, докази необхідності або непотрібності туберкулінодіагностики на такому матеріалі повинні
прозвучати найбільш переконливо. Метою даного дослідження було оцінка значущості окремих методів виявлення туберкульозу у дітей раннього віку з визначенням ролі туберкулінодіагностики за 25-річний часовий інтервал, відповідний епідеміологічному неблагополуччя з туберкульозу, до впровадження в практику алергену туберкульозного рекомбінантного.
 
Матеріали та методи
 
Проаналізовано 311 випадків захворювання на туберкульоз дітей раннього віку, які перебували на стаціонарному лікуванні в дитячому відділенні протитуберкульозного диспансеру №3 міста Омська з 1985 по 2002 роки і в БУЗОО «Спеціалізованої дитячої туберкульозної клінічної лікарні» з 2002 по 2010 роки. Сформовано п'ять груп відповідно до п'ятирічних тимчасовими періодами: 1-а група складалася з 71 дитини, які перебували на стаціонарному лікуванні в період з 1985 по 1989 роки, в 2-у групу ввійшли 55 дітей, які отримували протитуберкульозну терапію в період з 1990 по 1994 роки, 3-а група сформована з 39 пацієнтів, що знаходилися на лікуванні з 1995 по 1999 роки, 4-у групу склали 63 дитини раннього віку, які одержували протитуберкульозне лікування в період з 2001 по 2005 роки, в 5-у групу ввійшли 83 дитини, лікувалися від туберкульозу в період з 2006 по 2010 роки. Розподіл дітей в досліджуваних групах за статтю, віком та місцем проживання представлено в таблиці 1.

t1
Як видно з таблиці 1, незалежно від періоду спостереження, в групах не було достовірних відмінностей за статтю, віком та місцем проживання дітей. Питома вага дітей до року в групах порівняння склав від
4,2 до 12,7%, від 1 року до 2 років - від 12,8 до 23,9%, в усіх групах переважали діти у віці від 2 до 3 років (у середньому 74,3%). Хлопчиків було дещо більше, ніж дівчаток (від 50,9 до 68,7%). У чотирьох групах серед госпіталізованих дітей домінували жителі села (56,6-65,1%), тільки пацієнти 3-ї групи (1995-1999 рр) дещо частіше проживали в місті (59,0%).
 
Отримані в ході дослідження дані статистично оброблені за допомогою пакета прикладних програм Microsoft Office, Біостат, версія 4.03, Statistica 6.0. Для оцінки зв'язку між якісними ознаками використовували непараметрический метод з визначенням критерію Пірсона ?2. Критичний рівень значимості при перевірці статистичних гіпотез у даному дослідженні приймався рівним 0,05.
 
Результати дослідження
 
Структура клінічних форм туберкульозу у дітей в досліджуваних групах представлена ??в таблиці 2.

t2
Згідно з представленими в таблиці 2 даними, в клінічній структурі туберкульозу у пацієнтів у досліджуваних групах превалював туберкульоз органів дихання, на його частку припадало від 91,6 до 97,2%.
 
Провідною формою специфічного ураження у дітей раннього віку впродовж 25 років був туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, питома вага якого складала від 75,4 до 90,8%. Частота виявлення первинного туберкульозного комплексу у дітей 5-ї групи (2006-2010 рр.) В порівнянні з 1-ю групою (1985 - 1989) знизилася в 3 рази - з 23,2% до 7,9% (?2 = 5,438, p = 0,020), в той же час в 3,6 рази збільшилася кількість дітей з генералізованими формами первинного туберкульозу за рахунок поєднання туберкульозу органів дихання та позалегеневих локалізацій - з 2,9 до 10,5% (?2 = 1,917, p = 0,166) . Всього в групах порівняння виявлено 17 хворих з поєднанням туберкульозу органів дихання та внеторакальних локалізацій, з них в 7 випадках (41,2%) відзначалося ураження периферичних лімфовузлів, у 5 пацієнтів (29,4%) діагностовано туберкульоз сечової системи, у 3 дітей ( 17,6) в патологічний процес залучалися кістки, в 1 випадку (5,9%) була вражена шкіра і підшкірна клітковина і у 1 дитини (5,9%) туберкульоз органів дихання поєднувався з двома позалегеневими локалізаціями (зазначалося ураження кісток і периферичних лімфатичних вузлів). З однаковою частотою у всіх групах реєструвалося ускладнений перебіг туберкульозу органів дихання (від 10,8 до 15,0%), однак, в структурі ускладнень в 5-й групі (2006-2010 рр.) Достовірно частіше відзначається бронхолегеневої поразку, рідше ателектаз. Частка хворих з дисемінований туберкульоз легень представлена ??одиничними спостереженнями - від 1,3 до 1,6% Питома вага бактеріовиділювачів серед хворих на туберкульоз органів дихання склав від 1,3 до 5,8%.
 
З 293 пацієнтів з туберкульозом органів дихання бактеріовиділення зареєстровано у 7 дітей раннього віку (2,4%). У всіх бактеріовиділювачів діагностований туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, який в 5 випадках (71,4%) протікав з ускладненнями. У 3-х дітей (42,8%) з ТВЛУ, ускладненим бронхолегочним поразкою, МБТ виявлені в промивних водах бронхів при проведенні бронхоскопії, з них у двох випадках бактеріоскопічним методом, в одному - методом посіву. У 2-х пацієнтів (28,6%) з ТВЛУ, ускладненим ателектазом, МБТ виявлені в промивних водах шлунка методом посіву. У 2 випадках (28,6%)
неускладненого перебігу ТВЛУ бактеріовиділення зареєстровано бактеріоскопічним методом з промивних вод шлунка. У однієї дитини (14,3%) з 5-ї групи порівняння (2006-2010 рр) виявлено лікарська стійкість МБТ до ізоніазиду, рифампіцину, канаміцину та стрептоміцину.
 
Питома вага дітей з туберкульозом позалегеневих локалізацій в порівнюваних групах склав від 1,4 до 7,3%. З 16 випадків позалегеневого туберкульозу у дітей в досліджуваних групах у 8 (50,0%) діагностовано туберкульозний менінгоенцефаліт, ця форма туберкульозу зустрічалася в кожній групі порівняння. У 7 дітей (87,5%) з туберкульозним менінгітом встановлений тісний сімейний контакт з хворими на туберкульоз органів дихання з бактеріовиділенням, з них у 3 випадках (42,9%) у джерела зараження дитини виявлено лікарська стійкість МБТ до ПТП (ці 3 випадки зареєстровані в період з 2006 по 2010 рр). З контактних тільки 1 дитина (14,3%) спостерігався по IV групі диспансерного обліку з народження, в інших випадках контакт встановлений після виявлення захворювання у дитини. У 1 пацієнта (12,5%) джерело зараження встановити не вдалося.
 
У 7 дітей (87,5%) ураження центральної нервової системи поєднувалося з туберкульозом органів дихання, з них по 3 випадки (42,9%) припадало на частку ПТК і ТВЛУ, у 1 дитини (14,3%) діагностовано міліарний туберкульоз легенів . У двох пацієнтів (25,8%) з туберкульозним менінгоенцефалітом з 5-ї групи (2006-2010 рр.) В лікворі методом посіву виявлені МБТ, з них у першому випадку визначалася стійкість МБТ до ізоніазиду і стрептоміцину, у другому - множинна лікарська стійкість до ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, канаміцину.

Серед позалегеневих локалізацій туберкульозного процесу у дітей в досліджуваних групах в 3 випадках (18,7%) відзначалося ураження кісток (правої плечової кістки, правої стегнової кістки, II плеснової кістки правої стопи), причому туберкульоз даної локалізації зареєстрований тільки у дітей 5-ї групи (період з 2006 по 2010 рр). У всіх випадках туберкульоз кісток виявлено при зверненні за медичною допомогою,
супроводжувався деструкцією кісткової тканини, був підтверджений гістологічно. Туберкульоз сечової системи зустрічався тільки в 2-й групі порівняння (період з 1990 по 1994 рр.), Був діагностований у 2 пацієнтів
(12,5%), в одному випадку виявлено паренхіматозний туберкульоз нирок з бактеріовиділенням, у другому випадку відзначався двосторонній множинний туберкульозний папіліт, туберкульозний уретрит. У 2 випадках
(12,5%) у пацієнтів 4-ї групи (період з 2001 по 2005 рр.) Діагностований туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів, з них в однієї дитини зазначалося поразку підщелепної групи лімфовузлів,
у другого - пахової групи лімфовузлів. Обидві дитини виявлені при зверненні за медичною допомогою, діагноз встановлено після проведення біопсії збільшених лімфатичних вузлів. У 1 дитини (6,2%) з
3-й групи порівняння (1995-1999 рр.) Зазначалося специфічне ураження шкіри та підшкірної клітковини.
 
Захворювання виявлено при зверненні за медичною допомогою зі скаргами на пухлиноподібне утворення в області лівої половини грудної клітки, діагноз підтверджено гістологічно.
 
Випадок вродженого туберкульозу спостерігався тільки в 5-й групі порівняння (2006-2010 рр) [10], туберкульозна інтоксикація виявлена ??у 1 дитини з 1 групи порівняння (1985-1989 рр.). Є достовірні відмінності методів виявлення туберкульозу у дітей раннього віку в різні часові періоди (табл. 3).

t3
Згідно з представленими в таблиці 3 даними, частка пацієнтів, захворювання у яких виявлено при проведенні масової туберкулінодіагностики, складає в різних групах від 25,4 до 65,4%. Серед 130 дітей, виявлених вищевказаним методом, у 128 пацієнтів (98,5%) діагностовано туберкульоз органів дихання, з них у 113 випадках (88,3%) виявлено туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів, у 15 дітей (11,7%) - первинний туберкульозний комплекс, у 8 випадках (6,3%) відзначалося ускладнений перебіг туберкульозу органів дихання. У 2 дітей (1,5%) зареєстровано поєднання туберкульозу органів дихання та внеторакальних локалізацій. У 76 хворих (58,5%) відзначалася позитивна реакція на пробу Манту з 2 ТО, з них у 10 пацієнтів (13,1%) - слабоположітельная (5-9 мм), в 43 випадках (56,6%) - середньої інтенсивності (10 - 14 мм), у 23 дітей (30,3%) - виражена (15-16 мм). У 54 випадках (41,5%) реєструвалася гиперергическая чутливість до туберкуліну при проведенні проби Манту з 2 ТО, з них у 19 хворих (35,2%) спостерігалися везикулобульозний некротичні реакції. У 2 рази частіше при проведенні туберкулінових проб туберкульоз виявлено у дітей 1-й (1985 - 1989) і 2-й (1990-1994) груп, ніж у хворих 3-й (1995-1999), 4-й (2001 - 2005 ) і 5-й (2006 - 2010) груп порівняння (59,5% і 29,7%, ?2 = 26,138, p = 0,000).
 
Питома вага хворих на туберкульоз, виявлених по контакту, у різні часові періоди складав від 18,2% до 47,0%. При обстеженні дітей з приводу контакту з хворим на туберкульоз в 105 з 108 випадків
(97,2%) виявлено туберкульоз органів дихання, з них у 86 (81,9%) діагностували туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів, у 19 дітей (18,1%) виявлено первинний туберкульозний комплекс, у 8 випадках (7,6%) туберкульоз органів дихання протікав з ускладненнями.
 
По 1 випадку (0,9%) припадало на туберкульозну інтоксикацію, вроджений туберкульоз та поєднання туберкульозу органів дихання з внелегочной локалізацією. Виявлення захворювання у дитини при обстеженні з приводу контакту з хворим на туберкульоз в 2 рази частіше спостерігалося серед дітей 3-й (1995-1999), 4-й (2001 - 2005) і 5-й (2006 - 2010) груп в порівнянні з 1 -й (1985 - 1989) і 2-й (1990-1994) групами (44,9% і 19,8%, ?2 = 19,616, p = 0,000). З 108 хворих дітей, виявлених при обстеженні по контакту з хворими на туберкульоз дорослими, 52 дитини (48,2%) спостерігалися по IV групі диспансерного обліку, з них неконтрольоване превентивне лікування одним протитуберкульозних препаратом отримував 41 дитина (78,8%). Встановлено, що діти з 3-й (1995-1999) групи достовірно рідше отримували превентивне лікування по контакту, ніж пацієнти 4-й (2001-2005) і 5-й (2006-2010) груп порівняння (?2 = 7,671 і 5,197, p = 0,006 і 0,023). У 43 випадках (39,8%) захворювання у дитини і джерела зараження виявлено одночасно. При вивченні медичної документації в 13 випадках (12,0%) були відсутні відомості про факт спостереження по контакту і терміни виявлення захворювання у дитини з моменту встановлення контакту.
 
У 71 дитини раннього віку (22,8%) туберкульоз діагностовано при зверненні за медичною допомогою. Серед пацієнтів, виявлених за зверненням, в 24 випадках (33,8%) спостерігалися генералізовані форми туберкульозу, з них у 8 пацієнтів (33,3%) виявлено туберкульозний менінгоенцефаліт, у 3 дітей (12,5%) діагностовано дисемінований туберкульоз легень, в 13 випадках (54,2%) відзначалося поєднання туберкульозу органів дихання та позалегеневих локалізацій. У 39 випадках (54,9%) за медичною допомогою зверталися пацієнти з туберкульозом органів дихання, з них у 9 дітей (23,1%) виявлено первинний туберкульозний комплекс, у 30 (76,9%) - туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, у 23 хворих (59,0%) відзначалося ускладнений перебіг туберкульозного процесу. При зверненні за медичною допомогою захворювання виявлено у 8 дітей (11,3%) з позалегеневими формами туберкульозу, з них у 3 пацієнтів (37,5%) діагностовано туберкульоз кісток, по 2 випадки (25,0%) припадало на туберкульоз сечової системи і периферичних лімфатичних вузлів, у 1 дитини (12,5%) відзначалося специфічне ураження шкіри та підшкірної клітковини. Серед усіх хворих на туберкульоз дітей раннього віку, виявлених за зверненням зі скаргами різного характеру, в 52 випадках (73,2%) до госпіталізації в спеціалізований стаціонар проводилася неспецифічна протизапальна терапія антибіотиками широкого спектру дії.
 
Розподіл методів виявлення туберкульозу у дітей різного віку представлено в таблиці 4.

t4
Згідно з представленими в таблиці даними, за допомогою масової туберкулінодіагностики туберкульоз був виявлений достовірно частіше у дітей у віці від 2 до 3 років, ніж у дітей перших 2 років життя (52,8% і 11,3%, ?2 = 40,387, p = 0,000 ). При зверненні за медичною допомогою захворювання в 3,5 рази частіше діагностували у пацієнтів першого року життя, ніж у віковій групі від 1 року до 3 років (68,0% і 19,3%, ?2 = 28,448, p = 0,000). При обстеженні по контакту вірогідно частіше виявляли хворих на туберкульоз дітей у віці від 1 року до 2 років, ніж у віці до року і старше 2 років (49,1% і 31,9%, ?2 = 5,151, p = 0,023).
 
Висновок
 
Таким чином, навіть у такої вікової групи дітей, як діти раннього віку, роль туберкулінодіагностики у виявленні захворювання безсумнівна. З її допомогою виявлена ??велика частина обмежених і неускладнених випадків первинного туберкульозу органів дихання. Туберкулінові проби в період до впровадження в клінічну практику алергену туберкульозного рекомбінантного дозволяли виявляти туберкульоз у дітей перших років життя, незважаючи на Поствакцін алергію. Впровадження нових інноваційних методів діагностики необхідно. Розробка та впровадження Діаскінтест своєчасно, і полегшує діагностику туберкульозу у дітей сьогодні. Але важлива саме робота в парі, в сукупності з туберкулінодіагностикою, що дозволяє виявити і групи ризику по туберкульозу, і локальний туберкульоз у дітей своєчасно і правильно.
 
Джерело: Спецвипуск №1, 2015 Журналу "Поліклініка", "Інфекційні хвороби"

Туберкульоз

Туберкульоз (ТБ) – це інфекційне захворювання, яке викликається кислотостійкими мікобактеріями з групи Mycobacterium tuberculosis complex M. tuberculosis, M. bovis i M. africanum. Патомеханізм інфікування: вдихання мікобактерій ТБ ? фагоцитоз макрофагами ? розмноження всередині макрофага ? розпад макрофага та інфікування наступних клітин ? утворення туберкульозної гранульоми (містить, у т.ч. епітеліоїдні клітини та гігантські клітини Лангерханса), яка оточує клітини, що розпалися (вогнища казеозного некрозу). Паралельно розвивається імунологічна відповідь за участю Th1 CD4+ лімфоцитів, які активують макрофаги (у т.ч. опосередковано через інтерферон-гамма [ІФН-?]). Ушкодження можуть рубцюватися самостійно. У осіб, які мають недостатність клітинного імунітету, розвивається первинний ТБ, що супроводжується витоком розріджених казеозних мас, надзвичайно інтенсивним розмноженням збудника і утворенням порожнин. Зазвичай, поки розвинеться специфічна імунологічна відповідь, макрофаги, наповнені сфагоцитованими мікобактеріями ТБ, потрапляють у кров. Збудник ТБ тривалий час може перебувати у макрофагах, і, навіть, через багато років зумовити захворювання на ТБ легень (вторинний ТБ, який складає більшість випадків) або позалегеневий ТБ.

Групи підвищеного ризику захворювання: ВІЛ-інфіковані, особи, які були у контакті з хворим з позитивним результатом мікроскопії мазка мокротиння (БК+), особи з «мінімальними» змінами у легенях (що визначаються при РГ грудної клітки), хворі на алкоголізм, наркоманію, безпритульні, імігранти з регіонів з високою захворюваністю на ТБ, особи з імунодефіцитними станами (у т.ч. внаслідок імуносупресивного лікування), особи, які отримують анти-ФНП (анти-TNF) ЛЗ, або інші біологічні ЛЗ із протизапальною дією. 

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

У 90% випадків ТБ розвивається у легенях. Клінічна картина дуже різноманітна. При інфікуванні мікобактеріями ТБ може спостерігатися вузлова еритема і фліктенульозний кон’юнктивіт. Загальносистемні симптоми (можуть з’являтися, незалежно від локалізації патологічних змін): підвищення температури тіла, втрата апетиту, зниження маси тіла, нічне потовиділення, погане самопочуття. Аналіз крові: лейкопенія або лейкоцитоз, анемія, пришвидшена ШОЕ, інколи – гіпонатріємія і гіперкальціємія.

Туберкульоз легень

1. Суб’єктивні симптоми: хронічний кашель (спочатку сухий, у подальшому – вологий з виділенням слизистого або гнійного мокротиння), інколи – кровохаркання, при важкому ураженні (напр., при казеозному запаленні легень, міліарному ТБ легень) розвивається задишка, може розвинутись дихальна недостатність.

2. Об’єктивні симптоми: неспецифічні, характерні для інфільтрату або каверни у легенях.

3. Допоміжні дослідження:

1) РГ грудної клітки – при первинному ТБ спостерігається консолідація, найчастіше у середніх і нижніх ділянках легеневих полів, збільшені прикореневі та паратрахеальні лімфатичні вузли. При вторинному ТБ консолідація (різного ступеню інтенсивності; на пізніх стадіях – часто каверни, що мають вигляд просвітлень, обмежених тіньовою обвідкою), найчастіше, у верхівкових і задніх сегментах верхніх долей легень, а також у верхніх сегментах нижніх долей. Інколи інфільтративні зміни мають вигляд тіней округлої форми, що формуються внаслідок інкапсуляції казеозних мас (так звана, туберкульома), при імуносупресивних станах можуть спостерігатися нетипові зміни;

2) бактеріологічні дослідження;

3) туберкулінова проба – внутрішньошкірне введення туберкуліну, оцінка діаметру інфільтрату через 48–72 год; позитивна проба (папула ?5 мм) свідчить про інфікування ТБ (не дозволяє віддиференціювати інфікування та захворювання), може також спостерігатись після вакцинації БЦЖ, інколи після контакту з нетуберкульозними мікобактеріями;

4) тести, що базуються на виділенні лімфоцитами інтерферону ? (IGRA) – більш специфічні, ніж туберкулінова проба, вакцинація БЦЖ не впливає на результат.

4. Окремі форми туберкульозу легень

1) міліарний ТБ – наслідок дисемінації збудника ТБ через кров. Клінічний перебіг важкий, з високою гарячкою і вираженою задишкою. При РГ грудної клітки – дрібновузликові зміни, подібні до зерен проса (перші 2–3 дні після дисемінації зміни при РГ можуть не виявлятися). Часто спостерігаються гепато- і спленомегалія, а також зміни в кістковому мозку, очному дні і ЦНС;

2) казеозне запалення легень – переважають симптоми токсемії з високою гарячкою гектичного характеру і вираженою задишкою, часто спостерігається кровохаркання. При мікроскопічному дослідженні мазка мокротиння – значна кількість паличок ТБ;

3) фібринозно-кавернозний ТБ – розвивається у випадку пізно діагностованого або погано лікованого ТБ. Зазвичай, хворі виділяють велику кількість мікобактерій, часто резистентних до протитуберкульозних ЛЗ. У кавернах може розвиватися бактерійна і грибкова інфекція.

Позалегеневий туберкульоз

1. ТБ плеври: розвивається через кілька місяців після первинного інфікування. Спостерігається гарячка, сухий кашель, інколи – задишка і біль у грудній клітці, плеврального характеру. Рідина у плевральній порожнині, зазвичай, однобічна, з великою кількістю клітин (спочатку переважають нейтрофіли, потім лімфоцити) і великим вмістом білку та підвищеною активністю аденозин-дезамінази. У ?30% випадків позитивне дослідження рідини на наявність туберкульозних паличок.

2. ТБ лімфатичних вузлів: спостерігається, найчастіше, у дітей та осіб молодого віку. Лімфовузли (в основному, передньошийні, задньошийні та надключичні, рідко – пахові і пахвинні ) на початку – збільшені, щільні, не болючі, шкіра над ними не змінена; з часом розм’якшуються, утворюються нориці. У ?50% випадків наявні також зміни у легенях.

3. ТБ сечостатевої системи: переважають локальні симптоми (часте сечовипускання або біль під час сечовипускання), часто приховані. У жінок ураження статевої системи може проявлятися болем у тазовій ділянці і розладами менструального циклу; захворювання може привести до безпліддя. У чоловіків може розвинутися туберкульозний простатит або епідидиміт.

4. ТБ кісток і суглобів: спостерігається, в основному, у осіб старшого віку, зазвичай має тривалий латентний період. Основні симптоми: біль, набряк та обмеження рухів у суглобах. Особливо важкий перебіг має ТБ хребта, при якому можуть виникати переломи хребців.

5. ТБ ЦНС: спостерігається, частіше, у дітей у формі туберкульозного менінгіту або туберкульоми. Запалення розвивається, в основному, на основі мозку і приводить до ушкодження черепно-мозкових нервів і порушень ліквородинаміки. Симптоми: сонливість, головний біль, нудота, блювання, ригідність потилиці, часто спостерігаються парези, пірамідальні та мозочкові симптоми; порушення свідомості та судоми.

6. ТБ травної системи: спостерігається рідко. ТБ шлунку і кишківника проявляється субфебрилітетом, схудненням, діареєю, блюванням, болем у животі. Інколи – симптоми апендициту або кишкової непрохідності.

7. ТБ шкіри: буває дуже рідко, має різноманітну клінічну симптоматику.

ДІАГНОСТИКА

Завжди намагайтеся підтвердити бактеріологічно. Мікроскопічне дослідження мокротиння є швидким і дешевим скринінговим методом. У хворих з підозрою на ТБ легень проводиться ?2-разове дослідження мокротиння – мікроскопічне дослідження мазка і посів (якщо хворий не відкашлює мокротиння ? індукція мокротиння гіпертонічним розчином NaCl), а у хворих із високою ймовірністю ТБ – бронхоскопія з метою забору змивів для необхідного бактеріологічного дослідження. Слід продумати виконання бактеріологічного (у т.ч. культурального) дослідження і гістологічного дослідження біоптату підозрілої тканини.

Діагностичні критерії ТБ без бактеріологічного підтвердження: негативні результати усіх бактеріологічних досліджень, радіологічні зміни, що вказують на ТБ без покращення після спроби лікування антибіотиком широкого спектру (уникайте фторхінолонів). При позалегеневому ТБ матеріал, зазвичай містить мало мікобактерій і діагностика часто ґрунтується на гістопатологічній картині. Гранульоми, подібні до туберкульозних, можуть спостерігатися при багатьох хворобах.

Диференційну діагностику з ТБ потрібно проводити у кожному випадку змін на РГ грудної клітки, навіть, якщо вони не є типовими для ТБ. Запідозрити ТБ слід у хворих, у яких кашель з виділенням гнійного харкотиння утримується >3 тиж., у хворих на пневмонію, яка не піддається стандартному лікуванню, особливо, якщо при РГ виявляються каверни, або переважає рідина у плевральній порожнині. Виключити ТБ слід у випадках: лихоманки неясної етіології, лімфаденопатії, стерильної піурії, затяжного перебігу менінгіту з ураженням черепно-мозкових нервів, запальних захворювань кишківника (особливо, хвороби Крона), окремих випадках безпліддя у жінок і затяжного перебігу запальних процесів кістково-суглобового апарату.

ЛІКУВАННЯ

1. Загальні принципи лікування:

1) схеми лікування повинні включати 2 препарати, до яких ймовірно є чутливим виділений у хворого збудник;

2) ніколи не слід додавати до схеми лікування, яка виявилася неефективною, по одному новому препарату;

3) на початку лікування кожний пацієнт повинен стати на облік у протитуберкульозному диспансері за місцем проживання;

4) перед початком лікування визначте активність печінкових ферментів, рівень білірубіну, сечовини, креатиніну і сечової кислоти у сироватці крові, рівень тромбоцитів у крові, у випадку призначення етамбутолу (Е) скеруйте хворого на консультацію до окуліста, слід продумати обстеження на ВІЛ-інфекцію або інші причини імуносупресії, оцініть ймовірність резистентності до ЛЗ та готовність пацієнта до співпраці. 

2. Протитуберкульозні препарати:

1) базисні препарати (першого ряду);

2) препарати другого ряду (резервні) – етіонамід (ETA), капреоміцин (CAP), циклосерин (CS), парааміносаліцилова кислота (PAS), канаміцин (KM), амікацин, фторхінолони, кларитроміцин та ін.

Таблиця 13-1. Дозування протитуберкульозних препаратів першого ряду

 

ЛЗ i препарати

Дозування

 

початкова фаза

фаза продовження

 

ізоніазид (H)a

5 мг/кг/д., макс., 300 мг/д.

5 мг/кг/д. або 10 мг/кг 3 ? на тиж., макс. 900 мг/д.

 

рифампіцин (R)a

10 мг/кг/д., макс. 600 мг/д. (450 мг/д. пацієнтам <45 кг)

10 мг/кг/д. або 3 ? на тиж. у тій самій дозі

 

піразинамід (Z)

25 мг/кг/д., зазвичай 1500–2000 мг/д.

25 мг/кг/д. або 35 мг/кг 3 ? на тиж.

 

етамбутол (E)

15 мг/кг/д.

15 мг/кг/д. або 30 мг/кг 3 ? на тиж.

 

стрептоміцин (S)

в/м 15 мг/кг/д., зазвичай 1 г (після віку 60-ти років, 0,5–0,75 г/д.), макс. 120 г на весь курс

у фазі продовження не призначається

 

a H і R призначають, зазвичай, у формі комбінованого препарату, який містить100 або 150 мг H та 150 або 300 мг R.

Усі базисні пероральні препарати призначають 1 ? на день, бажано вранці (хоча можна і в інший час доби), за 30 хв до вживання їжі!

 

3. Лікування нових випадків ТБ:

1) початкова фаза – ріфампіцин (R), ізоніазид (H), піразинамід (Z) i етамбутол (E) впродовж 2 міс.;

2) фаза продовження – R i Н впродовж 4 міс. щоденно або 3 ?/тиж. (винятки: пацієнти, щодо яких відомо, що заразились від хворого на туберкульоз, резистентний до ЛЗ; туберкульозний менінгіт ? призначте стрептоміцин (S), замість E і подовжіть тривалість фази продовження курсу [повний курс лікування 12 міс.]; ТБ кісток та суглобів ? продовжіть фазу продовження [повний курс лікування 9 міс.]).

4. Моніторинг побічних реакцій на протитуберкульозні препарати: при появі симптомів, підозрілих на побічну дію ЛЗ, необхідні лабораторні дослідження і консультація окуліста. Основним небажаним ефектом базисної терапії ТБ є ураження печінки; безсимптомне підвищення показників АСТ і АЛТ, яке не перевищує у 5 разів нижню або у 3 рази верхню межу норми (ВМН) не потребує припинення лікування. Більший ріст показників АСТ і/або АЛТ ? тимчасово відмініть R, Н i Z. При наявності клінічних симптомів ураження печінки (блювання, загальна слабість, жовтяниця) ? припиніть лікування. Якщо показники АСТ і АЛТ зменшаться до значення <2???ВМН ? призначте попередньо відмінені препарати і контролюйте показники АСТ і АЛТ.

5. Моніторинг ефективності лікування: у кінці інтенсивної фази проведіть мікробіологічне дослідження мокротиння. У випадку позитивного результату мікроскопічного дослідження ? повторіть дослідження після закінчення 3 міс. курсу лікування (інтенсивної фази не продовжуйте). Якщо мікроскопія мазка надалі позитивна ? культуральне дослідження і тести на резистентність до антимікобактеріальних препаратів. У фазі продовження мікроскопію мазка зробіть наприкінці 5-го і 6-го міс. лікування (у пацієнтів з початково негативним результатом мікроскопії дослідження мокротиння можете не робити). Позитивний результат мікроскопії мазка мокротиння через 5 або 6 міс. свідчить про неефективність лікування. У пацієнтів, які раніше лікувалися (?див. нижче), дослідження зробіть наприкінці інтенсивної фази (тобто, наприкінці 3-го міс.) та наприкінці 5-го. i 8-го міс. Якщо через три місяці від початку лікування результат дослідження позитивний ? зробіть культуральне дослідження і тести на медикаментозну резистентність.

6. Пацієнти, які раніше лікувалися з приводу ТБ:

1) пацієнти з рецидивом ТБ після закінчення лікування або пацієнти, які перервали лікування ? R, H, Z, E, S впродовж 2 міс., потім R, H, Z, E впродовж 1 міс. і R, H, E впродовж наступних 5 міс.;

2) неефективність терапії – до отримання результатів дослідження на резистентність до антимікобактеріальних препаратів призначте терапію, аналогічну, як при резистентному до медикаментів туберкульозі, під безпосереднім наглядом (?далі).

7. Лікування резистентного до антимікобактеріальних препаратів ТБ: розрізняють резистентність до одного препарату, мультирезистентність (МР ТБ; multi drug resistance – MDR; збудник стійкий хоча б до H i R), мікобактерії ТБ з розширеною резистентністю – preXDR (збудник стійкий до H i R і фторхінолонів) і мікобактерії ТБ з широкою резистентністю – XDR (збудник додатково резистентний до ?1 парентерального препарату [аміноглікозиду або капреоміцину]). Призначте ?4 ймовірно ефективні протитуберкульозні препарати, а також піразинамід (у всіх випадках фторхінолони нового покоління і парентеральний лікарський засіб, обраний на основі дослідження чутливості до ЛЗ). Інтенсивна фаза лікування з парентеральним препаратом повинна тривати ?8 міс., а повний курс лікування ?20 міс.

8. Лікування ТБ під час вагітності та годування грудьми: призначте стандартне лікування та віт. B6 (протипоказані: у т.ч. S та інші аміноглікозиди, капреоміцин (CAP) i етіонамід (ETA). Годування грудьми не протипоказане, а жінки, які годують грудьми, повинні отримувати стандартну терапію. Якщо у жінки, яка годує, мікроскопія мазка мокротиння позитивна, рекомендується ізолювати дитину від матері, аж до отримання негативного результату мікроскопії. Після виключення активного ТБ у дитини призначте 6-місячний профілактичний курс лікування H, а після його завершення проведіть вакцинацію БЦЖ.

9. Пацієнти з нирковою недостатністю: R i H призначайте у звичайних дозах (виводяться, в основному, з жовчю); E i Z призначайте 3 ? на тиж. у дозах 15 мг/кг i 25 мг/кг.

10. Пацієнти з печінковою недостатністю:

1) гостра недостатність ? припиніть лікування до нормалізації функції печінки, а при необхідності продовжити терапію ? S i E до нормалізації функції печінки, але <3 міс., а у фазі продовження H i R впродовж 6 міс.;

2) хронічна недостатність – лікування залежить від ступеню порушення функції печінки і кількості призначених гепатотоксичних препаратів.

11. Особи після трансплантації органу/кісткового мозку: звертайте увагу на взаємодію рифаміцинів (RMP, рифабутину, рифапентину) із інгібіторами кальцинейрину (циклоспорином і такролімусом ? збільшіть дозу 3–5-кратно і моніторуйте концентрацію в крові) та з ГК (? збільшіть дозу на 50%).

12. ГК: призначаються при станах, загрозливих для життя; абсолютним показом є лише ТБ наднирників, який привів до наднирникової недостатності.

УСКЛАДНЕННЯ

Пневмоторакс, емпієма плеври, фіброз плеври, легенева кровотеча, амілоїдоз.

ПРОФІЛАКТИКА

1. Рання діагностика і лікування хворих на ТБ; перша фаза лікування пацієнтів, які виділяють паличку мікобактерію ТБ, проводиться в умовах стаціонару.

2. Щеплення вакциною БЦЖ: в Україні при народженні – одна доза внутрішньошкірно впродовж 24 год після народження; ревакцинація у 7 та 14 років після туберкулінодіагностики.

3. Особи, які контактували з хворим на ТБ, особливо, з бактеріовиділенням, повинні бути обстежені на предмет туберкульозу (наявність клінічних симптомів, РГ грудної клітки, туберкулінодіагностика або IGRA). Рекомендації, стосовно вивчення контактів.

 

Таблиця 13-2. Організація та терміни обстеження осіб, які контактували з хворими на ТБ, котрі є джерелом інфекції

 

Група контактних осіб

Проміжок часу від постановки діагнозу ТБ до обстеження контактних осіб

 

<1 тиж. (або так швидко, наскільки це можливо)

через 8 тиж. від останнього контакту з хворим, який був заразним у цей період

 

високий пріоритет

особи з групи близького контактуa з високим ризиком розвитку ТБ після інфікування та особи з симптомами ТБ

туберкулінова проба/ IGRA i РГ грудної клітки

туберкулінова проба/IGRA i РГ грудної клітки

 

інші особи з групи близького контакту

обстеження залежить від прийнятого рішення; завжди у випадку доведеної передачі інфекціх серед осіб з групи близького контакту високого ризику: туберкулінова проба/ IGRA i РГ грудної клітки

туберкулінова проба/IGRA

 

середній пріоритет

особи з групи випадкового контактуб з високим ризиком розвитку ТБ після інфікування

у випадку доведеної передачі інфекції в групі з високим пріоритетом: туберкулінова проба/IGRA i РГ грудної клітки

туберкулінова проба/IGRA

 

інші контактуючі особи з групи з помірним пріоритетом

 

у випадку доведеної передачі інфекції у групі з високим пріоритетом: туберкулінова проба/IGRA

 

низький пріоритет

особи з групи спорадичного контактув

 

у випадку доведеної суттєвої передачі інфекції у групі з середнім пріоритетом: туберкулінова проба/IGRA

 

a близький контакт: співмешканці хворого на ТБ; особи, котрі часто і тривало з ним контактували у закритому приміщенні, такому як авто або камера ув’язнення; особи після короткої інтенсивної експозиції «обличчям до обличчя», наприклад, під час медичних процедур

б випадковий контакт: особи, які часто відвідують дім хворого на ТБ, знайомі, родичі, шкільні друзі, колеги по роботі; особи, які разом проводять вільний час; пасажири літака, котрі сидять поруч під час перельоту, що триває >8 год

в спорадичний контакт: особи з оточення хворого, що відвідують ту саму школу, спортивний клуб, місце роботи

(за рішенням Європейського Консенсусу, 2010; передрук з: Med. Prakt., 2011; 2: 44)

 

4. Профілактичне лікування: зазвичай, INH5 мг/кг/добу впродовж 9 міс., можливо RMP 10 мг/кг/добу впродовж 4 міс. Показане:

1) особам, які були у контакті з хворим на туберкульоз: діти у віці <5-ти років, особи з важкою імуносупресією або діти у віці <16-ти років із позитивною туберкуліновою пробою або IGRA;

2) особам із позитивною туберкуліновою пробою, або IGRA, або післятуберкульозними змінами на РГ органів грудної клітки, яким призначено лікування препаратом анти-ФНП (анти TNF). Призначаючи INH хворим на цукровий діабет, ниркову недостатність, СНІД, алкоголізм та особам зі зниженою масою тіла поповнюйте віт. B6 10–20 мг/добу.

Джерело: http://empendium.mp.pl/ua