Russian English Ukrainian

WebMedFamily.org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Урогенитальный герпес у мужчин

 В.Г. Коляденко, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; В.В. Короленко, к.м.н.

Кафедра дерматологии и венерологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца

Герпес (греч. herpo – ползти; лат. simplex – простой) – общее название группы вирусных болез- ней; сыпь, состоящая из группы пузырьков, распо- ложенных на эритемном или слегка отечном осно- вании. Эти вирусы широко распространены в при- роде.  Они  могут  бессимптомно  присутствовать  и вызывать заболевания как у человека, так и у раз- личных  видов  животных  (кошек,  собак,  лошадей, коров, кур и др.).

 Герпес – самая распространенная вирусная инфек- ция. Установлено, что 90% населения Земли зара- жено вирусом герпеса. Однако только у 5% инфи- цированных проявляются типичные симптомы бо- лезни. У остальных 95% она протекает без клини- ческих проявлений или атипично. Именно эти ин- дивидуумы и составляют главную эпидемиологиче- скую  опасность  с  точки  зрения  распространения инфекции, т.к. хотя и являются не такими контаги- озными, но гораздо чаще служат источником инфи- цирования. Распространенность герпетической ин- фекции (ГИ) мочеполовых органов также довольно высока: в США она составляет 50-128, в Англии 8-30 случаев на 100 тыс. человек. Предполагают, что 6% случаев заболеваний, передающихся половым путем,  представляет  собой  герпес  половых органов. Интенсивность распространения генитального герпеса (ГГ) существенно повышается во времени. Если в 1980 г. 16% населения США страдало ГГ, то в 2002 г. этот показатель составлял 24% или при- мерно 60 млн человек. Клинические проявления ГГ очень  активны,  что  вызывает  большую  настороженность и среди самих инфицированных, и среди медицинских   работников,   которые   недостаточно вооружены средствами для борьбы с этим распро- страненным заболеванием, имеющим иногда весьма неприятные последствия [3] (рис. 1).

 herpes virus

Известно около 200 видов герпесвирусов, но только 8 из них вызывают заболевания у человека (табл.). Все герпетические вирусы политропны, т.е. всеядны и способны поражать все органы и системы че- ловека,  в  зависимости  от  характера  нарушений иммунного ответа.

Таблица. Герпетические вирусы, патогенные для человека

Герпесвирус

человека, тип

Вид вируса

Подсемейство вирусов

Род вирусов

Вызываемое заболевание

Тип 1 (Human Herpesvirus-1, HHV-1)

ВПГ-1 (Herpes simplex virus-1, HSV-1)

?-герпесвирусы

Симплексвирусы (Simplexvirus)

Оральный и генитальный гер-пес, но чаще оральный (герпе-тический стоматит, губной гер-пес)

Тип 2 (Human Herpesvirus-2, HHV-2)

ВПГ-2 (Herpes simplex virus-2, HSV-2)

?-герпесвирусы

Симплексвирусы (Simplexvirus)

Оральный и генитальный гер-пес, но чаще генитальный и ва-гинальный герпес

Тип 3 (Human Herpesvirus-3, HHV-3)

Варицелла-зостер вирус (Varicella-zoster virus, VZV)

?-герпесвирусы

Варицелловирусы (Varicellovirus)

Ветряная оспа (varicella), опоя-сывающий лишай (zoster)

Тип 4 (Human Herpesvirus-4, HHV-4)

Эпштейна-Барр вирус (Epstein-Barr virus, EBV)

?-герпесвирусы

Лимфокриптовирусы (Lymphocryptovirus)

Инфекционный мононуклеоз, лимфома Беркитта, лимфома ЦНС у больных с иммунодефи-цитным син-дромом, по-сттрансплантантный лимфо-пролиферативный синдром (post-transplant lymphoproliferative syndrome, PTLD), назофарингеальная карцинома

Тип 5 (Human Herpesvirus-5, HHV-5)

Цитомегаловирус (Cytomegalovirus, CMV)

?-герпесвирусы

Цитомегаловирусы (Cytomegalovirus)

Инфекционный мононуклеоз, ретинит, гепатит

Тип 6 (Human Herpesvirus-6, HHV-6)

Розеоловирус

?-герпесвирусы

Розеоловирусы (Roseolovirus)

Детская розеола – шестая бо-лезнь (roseola infantum) или эк-зантема (exanthem subitum)

Тип 7 (Human Herpesvirus-7, HHV-7)

Розеоловирус

?-герпесвирусы

Розеоловирусы (Roseolovirus)

Похожий на герпесвирус чело-века тип 6, вызывает те же за-болевания

Тип 8 (Human Herpesvirus-8, HHV-8)

Герпесвирус, ас-социированный

с саркомой Капоши (Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus, KSHV)

?-герпесвирусы

Радиновирусы (Rhadinovirus)

Саркома Капоши, первичная лимфома серозных полостей, некоторые разновидности бо-лезни Кастельмана

Клиника урогенитального герпеса

Урогенитальная ГИ может быть первичной или вто- ричной. Первичная урогенитальная инфекция раз- вивается у лиц, не имеющих антител, и часто спо- собствует переходу вируса в латентное состояние и локализации его в чувствительных нервных уз- лах.  Первичное  инфицирование  у  большинства людей клинически не проявляется, но сопровожда- ется образованием антител. До 50% случаев зара- жения ГГ 1-го типа происходит в результате ораль- ного секса. Частота рецидивирования ГГ 1-го типа достаточно низкая – не более трех раз в год; у 2-го типа, как правило, рецидивы отмечаются с часто- той раз в два-три месяца, иногда два раза в месяц.

Первичной урогенитальной ГИ считают те случаи, когда при опросе пациента установлено, что у него в  прошлом  не  было  инфекции  половых  органов, сходной  с  герпетической.  Инфекционный  период (период, когда пациент может инфицировать окру- жающих)  колеблется  от  нескольких  дней  до  2-3 нед. Заболевание характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках мочеполовых органов группы   пузырьков   (5-15),   наполненных   вначале прозрачной, а через 2-3 дня мутной жидкостью. Пу- зырьки эти легко разрываются, и на их месте обра- зуются  эрозии  с  полициклическими  очертаниями. Первичные элементы располагаются на фоне ро- зово-красного пятна. Сыпь сопровождается болез- ненностью. После эпителизации рубцов не остает- ся.  На  месте  пузырьков  образуется  пигментное пятно. Содержимое пузырьков иногда ссыхается в серозную,                                  серозно-гнойную,        серозно- геморрагическую корочку, которая позже отторгает- ся. Средняя продолжительность местных симпто- мов первичного герпеса половых органов состав- ляет приблизительно 10-12 сут. Из очагов пораже- ния  вирус  выделяется  с  момента  возникновения клинических проявлений заболевания.

 У мужчин сыпь может располагаться на головке по- лового  члена,  венечной  борозде,  препуциальном мешке, в области внешнего и внутреннего листков крайней плоти, реже – на коже тела полового члена (рис.  2).  Описаны  случаи  сыпи  в  области  губок уретры, ладьевидной ямки и на близлежащих уча- стках слизистой оболочки. В таких случаях отмеча- ются  болезненность  и  затруднение  мочеиспуска- ния, зуд, незначительные слизистые выделения по утрам.  Иногда  могут  образовываться  поверхностные стриктуры.

  genital herpes

Появлению  сыпи  на  мочеполовых  органах  часто предшествует лихорадка. Она возникает внезапно, начинается с озноба и повышения температуры до 39  °С,  сопровождается  головной  болью,  рвотой. Нередко  больные  жалуются  на  мышечную  боль, покраснение конъюнктивы, припухание лимфатических  узлов.  На  3-й  день  температура  критически снижается, самочувствие улучшается и появляется сыпь на половых органах. Возможны одновремен- ные высыпания на коже вокруг рта, носа. Подобные проявления могут протекать без температурной ре- акции, быть незначительными и длиться несколько часов. Главным признаком лихорадки при этом яв- ляются слабость, головная и мышечная боль.

Вирус герпеса выделяется на протяжении первых 10-12 сут и является причиной заражения полового партнера. Первичный период длится в среднем 18-20 сут (у ослабленных больных до 5-6 нед).

Урогенитальный герпес носит рецидивирующий ха- рактер.  Рецидивы  у  женщин  наблюдаются  после менструации или предшествуют ей, а у мужчин – после полового акта. Повторная инфекция обычно появляется  в  местах,  где  ранее  была  первичная сыпь. Для вторичной инфекции характерна значи- тельно меньшая выраженность сыпи, более благо- приятное течение и более короткий период само- излечения (до 5-7 сут). Заболевание тяжелее про- текает на фоне иммунодефицита. В последние го- ды  чаще  наблюдаются  субклинические,  абортив- ные формы ГИ мочеполовых органов. Они характе- ризуются малосимптомностью,  слабо выраженны- ми  субъективными  ощущениями  и  удовлетворительным  общим  состоянием.  В  очаге  поражения выявляются лишь папулы, гиперемия и отек, а ве- зикулы и корочки отсутствуют.

 Передача инфекции возможна также при орогени- тальных  контактах,  с  развитием  герпетического фарингита. Считают, что герпесвирус выделяется из глотки у 7-10% больных. Клинически он прояв- ляется в виде слабой эритемы слизистой оболочки глотки, наличия эрозий.

Длительное течение может привести к осложнени- ям. У 10-13% мужчин может развиться асептиче- ский менингит, который сопровождается лихорад- кой, ригидностью мышц затылка, головной болью.

По степени тяжести манифестную инфекцию мочеполовых органов разделяют на четыре группы:

  • легкой степени  – до четырех рецидивов  в год с одиночными очагами сыпи, без лихо- радки, интоксикации и болевого синдрома;
  • средней степени тяжести – пять и больше рецидивов  в  год  с незначительной  сыпью,которая локализуется на разных участках, но без выраженной лихорадки, интоксикации и с  локальной  маловыраженной  болезненностью;
  • тяжелой степени – до четырех рецидивов в год, которые протекают с лихорадкой средней тяжести, интоксикацией и выраженным болевым  синдромом,  густой  и  распространенной сыпью;
  • крайне тяжелой степени – пять и более рецидивов в год, которые протекают с продро- мальным периодом, сопровождающимся ли- хорадкой,  с  выраженной  общей  реакцией, интоксикацией,  болевым  синдромом,  рас- пространенным   поражением   и   различной локализацией сыпи на половых органах.

В зависимости от динамики течения заболевания выделяют аритмичный (большие колебания в про- должительности  ремиссий),  монотонный  (частые рецидивы  с  малоизменяющейся  продолжительно- стью  ремиссий)  и  затихающий  (когда  продолжи- тельность ремиссий после каждого рецидива увеличивается) типы.

Если изучению герпеса наружных гениталий и не- благоприятному влиянию ГИ на детородную функ- цию женщин уделяется самое пристальное внимание в течение многих лет, то сведения о вирусе простого  герпеса  (ВПГ)  как  причине  заболеваний органов  мочеполовой  системы  (МПС)  у  мужчин весьма  немногочисленны.  Следует  сказать,  что оценить истинную роль ВПГ в развитии патологии органов МПС у мужчин, с учетом частого малосим- птомного или бессимптомного течения инфекции, нередко оказывается весьма затруднительной задачей [1, 2].

Для лечащего врача важно рассматривать ГИ с по- зиции  приведенной  ниже  топической  классифика- ции патологического процесса.

Герпетический уретрит

Субъективно герпес уретры проявляется болью в виде жжения, ощущения жара, гиперестезии по хо- ду уретры в состоянии покоя и при мочеиспускании, резями в начале мочеиспускания.

Органы МПС у мужчин находятся в тесной анато- мической и физиологической взаимосвязи, что не позволяет механистически подходить к оценке ре- зультатов лабораторного исследования. Так, выяв- ление ВПГ в моче или отделяемом уретры позво- ляет  заподозрить  возможность  вовлечения  в  ин- фекционный процесс предстательной железы, да- же  если  ВПГ  в  соке  простаты  не  обнаружен,  но имеются  клинические  данные  о  торпидно  проте- кающем простатите.

Герпетический цистит

Основные   симптомы   герпетического   поражения мочевого пузыря – боль в конце мочеиспускания, дизурические явления; гематурия (его характерное проявление). У больных отмечаются дизурические симптомы:  изменяются  частота,  характер  струи, количество мочи. Герпетический цистит у мужчин, как правило, вторичен и развивается как осложне- ние  при  обострении  хронического  герпетического уретрита или простатита.

Герпес анальной области и прямой кишки

Герпетическое поражение перианальной области и ампулы прямой кишки встречается как у гетеросек- суальных мужчин, так и у гомосексуалистов. Очаг поражения обычно представляет собой рецидивирующую трещину.

При  поражении  сфинктера  и  слизистой  оболочки ампулы   прямой    кишки   (герпетический   проктит) больных беспокоят зуд, чувство жжения и болез- ненность  в  очаге  поражения,  возникают  мелкие эрозии в виде поверхностных трещин с фиксированной локализацией, кровоточащие при дефека- ции. Появление высыпаний может сопровождаться резкой распирающей болью в области сигмы, ме- теоризмом  и  тенезмами  вследствие  раздражения тазового нервного сплетения.

 Герпетический простатит

По оценкам разных авторов, простатит вызывается или  поддерживается  ВПГ  в  2,9-21,8%  случаев. Обычно хронический простатит отличается частым и упорно рецидивирующим характером.

В клинической практике диагноз хронического гер- петического простатита ставится урологами редко. Причина,  по-видимому,  в  том,  что  вирусологиче- ские методы диагностики не входят в стандарт об- следования  больных  с  хроническим  простатитом. Срабатывает стереотип мышления врача, и паци- ентам традиционно проводят обследование на по- ловые инфекции невирусной этиологии.

В  клиническом  течении  простатитов  отмечаются функциональные сдвиги – репродуктивные измене- ния, болевой (с иррадиацией в наружные половые органы,  промежность,  поясницу)  и  дизурический синдромы. Нередко у больных рецидивирующим ГГ простатит протекает субклинически, а диагноз про- статита ставят на основании выявления лейкоцито- за в секрете простаты и уменьшения числа лецити- новых зерен.

Необходимо помнить, что герпетический простатит может существовать как изолированная форма ГИ. В  этом  случае  отсутствуют  симптомы  рецидиви- рующего ГГ, и ВПГ не определяется в отделяемом уретры. Этиологический диагноз основывается на обнаружении ВПГ в секрете предстательной желе- зы, при этом патогенная флора в секрете и в треть- ей порции мочи отсутствует.

Диагностика

Классический ГГ можно диагностировать по нали- чию  типичных  папулезных  высыпаний,  везикул  и эрозий.  Клинические  проявления  могут  иметь  су- щественные  различия.  Часто  пациенты  страдают от атипичных поражений, признаки которых можно принять за симптомы других генитальных инфекций или дерматозов. Поэтому в сомнительных или нетипичных случаях при постановке диагноза клини- ческие  признаки  должны  подкрепляться  данными прямого  лабораторного  выявления  вируса  (имму- нофлюоресцентным,  иммуноферментным  анали- зами, ПЦР, выявлением культуры вируса). В то же время  отрицательный  результат  диагностических тестов  не  исключает  наличия  инфекции.  В  ряде случаев  для  постановки  окончательного  диагноза может понадобиться повторный анализ.

Ведение пациентов

В настоящее время способов гарантированного из- лечения от герпеса не найдено. Существуют, одна- ко,  препараты,  которые  при  регулярном  приеме способны эффективно подавлять клинические про- явления  болезни  (т.е.  повышать  качество  жизни больного). Американский фармаколог G.B. Elion по- лучила Нобелевскую премию (1988) в области ме- дицины  за  открытие  первого  такого  препарата  – ацикловира (рис. 3). В соответствии с Европейски- ми стандартами диагностики и лечения гениталь- ной ГИ, для назначения антивирусных препаратов при  первом  клиническом  эпизоде  ГГ  достаточно лишь подозрения на ГИ на основании клинической картины.  Назначают  5-дневные  схемы  лечения: ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки или фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки, или валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки. Выбор препарата осуществляет- ся  лечащим  врачом  в  зависимости  от  стоимости лечения и степени вероятности того, что больной будет   соблюдать   назначенный    режим   лечения (комплайенс).

  molecule of acyclovir

В беседе с пациентом с первым клиническим эпизодом  ГГ  необходимо  проинформировать  его  о возможных   источниках   инфекции,   естественном развитии заболевания, о различных вариантах лечения,  риске  передачи  инфекции  половым  или иным путем. С инфицированными лицами следует обсудить опасность заражения их неинфицирован- ных партнерш, особенно во время беременности, и необходимость уведомления половых партнеров об инфекции.

Пациентов  наблюдают  до  клинического  разреше- ния  первичного  эпизода.  Последующий  контроль может понадобиться для исключения других причин генитальной  сыпи,  которая  может  сопутствовать герпесу. Больному нужно предложить повторно по- сетить врача при возникновении рецидивов.

Рецидивы ГГ, как правило, проходят самостоятель- но и протекают с незначительными клиническими проявлениями. В зависимости от частоты рециди- вов и тяжести симптомов можно проводить эпизо- дическую или супрессивную терапию антивирусны- ми препаратами. Первый подход предполагает при рецидивах  назначение  5-дневными  курсами  сле- дующих препаратов: ацикловира по 200 мг 5 раз в сутки,  валацикловира  по  500  мг  2  раза  в  сутки, фамцикловира по 125 мг 2 раза в сутки. Под су- прессивной  терапией  подразумевают  длительный ежедневный прием препаратов: ацикловира по 200 мг 4 раза в сутки (при низком комплайенсе по 400 мг 2 раза в сутки, что менее эффективно) или ва- лацикловира по 250 мг 2 раза в сутки. При частоте рецидивов менее 10 раз в год возможен прием ва- лацикловира один раз в сутки в дозе 500 мг, при более  частых  рецидивах  дозу  при  однократном приеме в сутки приходится повышать до 1000 мг. Прием ацикловира один раз в день не снижает час- тоту рецидивов ГГ. Через год непрерывного лече- ния следует сделать перерыв, чтобы оценить коли- чество рецидивов [6]. Исследование, проведенное американскими учеными, показало, что оба подхо- да обеспечивают значительное улучшение качест- ва жизни при гораздо меньшей стоимости эпизоди- ческой терапии [5].

Выводы

В связи с чрезвычайно высокой распространенно- стью ГИ у населения всего земного шара и значи- тельным удельным весом урогенитальных герпетических   поражений    данная    проблема    является весьма существенной как для  мужчин,  так и для женщин. В то же время ГГ у мужчин посвящены лишь отдельные работы, которые освещают част- ные вопросы этой патологии, не давая обобщенной картины заболевания у лиц сильного пола.

Имеющиеся Европейские стандарты диагностики и лечения  генитальной  ГИ,  разработанные  британ- скими  учеными,  также  не  лишены  недостатков  в связи с появлением новых данных, в частности от- носительно выбора подхода к лечению рецидивирующего ГГ, а также фармакопрофилактики инфи- цирования полового партнера [4].

Глобальность проблемы ГИ, и в т.ч. урогенитально- го герпеса, заставляет искать новые пути ее решения, улучшения качества жизни миллионов пациен- тов, страдающих от этой болезни. Поэтому так не- обходимо постоянное обновление доступной каж- дому врачу доказательной информации по диагно- стике, лечению и профилактике самой распростра- ненной вирусной инфекции на Земле.

Литература

1. Коляденко В.Г., Степаненко В.І., Федорич П.В., Скляр С.І. Герпес простий / Шкірні та венеричні хвороби. – Вінниця, 2006. – С. 82-84.

2. Лобановский Г.И., Аврамов П.С. Течение уроге- нитального      герпеса           и        терапия                        больных  // Український    журнал       дерматології,      венерології, косметології. – 2002. – № 1. – С. 68-71.

3.  Мавров  И.И.  Герпесвирусная  инфекция:  гло- бальная            проблема       здравоохранения      //Дерматологія та венерологія. – 2007. – № 1. – С.3-8.

4. Corey L., Wald A. et al. Once-Daily Valacyclovir to Reduce the Risk of Transmission of Genital Herpes // N. Eng. J. Med. – 2004. – Vol. 350. – Р. 11-20.

5. Fire K.H., Almekinder J., Ofner S. A comparison of year of episodic or suppressive treatment of recurrent genital herpes with valacyclovir // Sexually Transmitted Diseases. – May 2007, – Vol. 34. – № 5. – Р. 297-301.

6. Patel R., Barton S.E. et al. Европейские стандар- ты диагностики и лечения генитальной герпетической инфекции / Европейские стандарты диаг- ностики  и  лечения  заболеваний,  передаваемых половым путем. – М., 2003. – С. 102-116.

Статья размещена в журнале «Медицинские ас- пекты  здоровья  женщины,  №  4/2,  июль  2010  г.

http://medprosvita.com.ua

Календар

Сентябрь 2017
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
1
2
3
4
5
7
10:00
м. Київ, вул. Богдана Хмельницького, 37, Національний музей медицини.
Дата :   7 Сентябрь 2017 г.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Facebook