Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Инфекционные осложнения атопического дерматита

А. С. Бишарова, кандидат медицинских наук, ГОУ ДПО РМАПО, Москва

И. Н. Сормолотова, ГУЗ «Краевой детский консультативно-диагностический центр», Чита

Атопический    дерматит    (АД)    является мультифакторным заболеванием. Не секрет, что на  реализацию  причинного  фактора  и  степень тяжести АД влияют внешние и внутренние условия, которые могут как усиливать степень тяже- сти болезни, так и снижать интенсивность клини- ческих проявлений заболевания [1, 4].

К  этиологическим  факторам  атопии  как таковой и в частности АД относятся аллергены и ирританты. АД обусловливают аллергены как неинфекционного  (пищевые,  ингаляционные,  ле- карственные), так и инфекционного происхождения (бактерии, грибки, вирусы) [3, 6].

Назначение     некоторых    лекарственных препаратов может проявляться обострением АД, отеком Квинке и крапивницей. Высокую частоту реакций  на  антибиотики  у  больных  АД  можно объяснить  наличием  сенсибилизации  к  грибко- вым     аллергенам,       как       экзогенным                  (Alternaria, Cladosporium,          Penicillium),     так    и   эндогенным (Candida albicans, Pityrosporum ovale), имеющим общие  антигенные  свойства  с  антибиотиками [10].

Самым  ранним  проявлением  атопии  и самым   частым аллергическим            заболеванием раннего детского возраста является АД, что свя- зано с анатомо-физиологическими особенностя- ми и характером иммунного ответа кожи на воз- действие антигенов внешней среды у детей пер- вого года жизни [16, 21].

Не  последнюю  роль  в  развитии  атопии играет   генетический   фактор,   однако   наслед- ственная предрасположенность еще не создает фенотипа атопии. Реализация предрасположен- ности и клинические проявления атопии (атопи- ческий фенотип) происходят только при воздей- ствии соответствующих факторов внешней сре- ды, которые для каждого человека индивидуаль- ны.  Само  состояние  атопической  предрасполо- женности определяется участием факторов: спе- цифических (иммунных) и неспецифических (не- иммунных) [2, 4, 8].

Основную роль в патогенезе атопического дерматита играют IgE-опосредованные аллерги- ческие реакции (иммунные реакции I типа), кото- рые составляют суть иммунных механизмов раз- вития АД, хотя нельзя исключить участие и дру- гих  патогенетических  механизмов  развития  ал- лергии [17, 18].

При атопическом дерматите в основе иммунологических   нарушений    лежат    дисбаланс Th1?  и  Th2?лимфоцитов,  повышенная  деграну- ляция  тучных  клеток  и  повышенная  антиген- презентирующая активность клеток Лангерганса. Эти  иммунологические  нарушения  приводят  к повышенной продукции IgE-антител и изменению иммунологической реактивности кожи [9].

Необходимо   напомнить,   что   активация синтеза IgE-антител является ведущим патогене- тическим звеном в механизмах развития клини- ческих  проявлений  АД.  IgE-антитела  обладают способностью сенсибилизировать ткани организ- ма и опосредовать развитие аллергических реак- ций немедленного типа, они играют полифункци- ональную роль в развитии аллергического воспа- ления при АД. Наиболее существенными меха- низмами воспаления при АД являются деграну- ляция  тучных  клеток  и  базофилов,  активация макрофагов   и                        моноцитов             и     стимуляция Th2?лимфоцитов.  В  свою  очередь,  последние инициируют  IgE-опосредованный  ответ  и  эози- нофилию в периферической крови [6].

Исследования  иммунопатогенеза  АД  по- казали, что в процесс аллергического воспаления вовлекается  целый  ряд  клеток  (тучные  клетки, макрофаги,  инфильтрирующие  ткани  эозинофи- лы, лимфоциты) и цитокинов: интерлейкины (IL-4, IL-5,       IL-10, IL-13)          и          гранулоцитарно- макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ).

Одним из важных факторов, инициирую- щих и поддерживающих аллергическое воспале- ние в коже, является воздействие инфекционных антигенов, среди которых особое значение имеют экзотоксины  золотистого  стафилококка,  играю- щие роль суперантигенов [4, 5, 7, 20].

Установленный однажды иммунный ответ по  Th2?типу  подавляет  функцию  и  активацию Th1?клеток. По данным Leung (1997), экспрессия цитокинов при атопическом дерматите зависит от длительности и стадии кожного процесса. Острая стадия   кожного   воспаления   ассоциирована   с преобладанием Тh2 и экспрессией IL-4. В зоне острого воспаления при атопическом дерматите количество  тучных  клеток  нормальное,  однако они находятся на разных стадиях дегрануляции, что свидетельствует об активности текущего вос- паления [4, 9].

При хронической стадии процесса доми- нирует активация макрофагов и эозинофилов. В очагах хронического воспаления количество туч- ных клеток возрастает. Они способны синтезиро- вать и секретировать IL-4, инициирующий диф- ференцировку     и          пролиферацию Th2?лимфоцитов.

 АД в разные стадии течения характеризу- ется разным цитокиновым профилем, определя- ющим   величину   и   направленность   действия лимфоцитов,   моноцитов,  нейтрофилов.  При остром  воспалении  основными  цитокинами  яв- ляются  IL-1  и  ИФН-альфа,  медиаторами  подо- строго и хронического воспаления служат IL-6, IL-8 и ИФН-гамма, а при длительном аллергическом процессе также IL-3 и ГМ-КСФ.

У больных, страдающих АД, абсолютное число  Т-лимфоцитов  может  быть  нормальным или   сниженным   в   основном   за   счет   СD8+- субпопуляции,  за  счет  чего  может  отмечаться увеличение  иммунорегуляторного                         индекса СD4/СD8. Однако системное угнетение клеточно- го иммунитета у больных АД, несмотря на  эти данные, остается недоказанным [6].

Исследованиями было установлено, что у больных АД отмечается выраженная локальная иммуносупрессия  в  коже,  развивающаяся,  воз- можно,  вследствие  повышенной  восприимчиво- сти к вирусным и грибковым инфекциям, а также измененная чувствительность к различным кон- тактным  аллергенам.  Однако  необходимо  пом- нить, что АД не всегда обусловлен реагиновыми (IgE-зависимыми) механизмами. Это разделение в первую очередь важно для практических вра- чей, так как оно имеет значение для оценки ре- зультатов диагностики и для формирования групп больных по эффективности тех или иных мето- дов терапии.

Одним из важнейших факторов, вызыва- ющих  и  поддерживающих  воспаление  при  АД, являются микроорганизмы, живущие на поверх- ности   кожи,   —   грамположительные   бактерии (пропиониформные,                                      коринеформные,       эпи- дермальные стафилококки, микрококки, стрепто- кокки), дрожжеподобные грибы рода Malassezia и Candida [4, 11, 12, 15].

Микрофлора  больных   АД   существенно отличается от микрофлоры здоровых лиц соот- ветствующих возрастных групп как по количеству агентов, так и по составу. Так, например, Candida albicans встречается на коже 12% здоровых де- тей  и  у  50–77%  больных  АД,  Staphylococcus aureus — у 28% и 43–60% соответственно. При- соединение инфекции при АД изменяет его кли- ническую картину, что нередко приводит к диа- гностическим ошибкам, утяжеляет течение дер- матита, требует использования дополнительных методов терапии [13, 14, 19].

Среди   бактериальных   агентов   главная роль отводится S. aureus, который обнаружива- ется более чем у 90% больных АД в очагах вы- сыпаний и только у 5% здоровых лиц [20].

Многочисленные  исследователи  отводят значительную роль в обострении и поддержании воспаления при атопическом дерматите экзоток- синам,   выделяемым   S.   aureus.   Токсигенные свойства присущи в основном коагулазоположи- тельным штаммам (энтеротоксины A, B, C, D, E, эксфолиатин и TSST1 (токсин синдрома токсиче- ского шока 1)).

Актуальность роли бактериальной флоры подтверждается  уменьшением  степени  тяжести АД после наружного лечения, включающего ан- тибактериальные средства. Лечение  АД,  проте- кающего с колонизацией кожи S. aureus, с добав- лением антибактериальных препаратов приводит к значительному снижению степени тяжести за- болевания,   что   сопровождается   уменьшением обсемененности S. aureus. Вместе с тем через 4 недели после окончания лечения отмечается ре- колонизация        кожи,   не        сопровождающаяся обострением заболевания.

На   течение   патологического   процесса большое  влияние  оказывают  дрожжеподобный грибокM. furfur и токсигенные штаммы S. aureus. Грибы рода Candida часто обнаруживаются и у здоровых лиц, но число колоний всегда выше у больных атопическим дерматитом, чем у здоро- вых [4].

Клиника   АД   многообразна,   зависит   от возраста и сроков возникновения заболевания. У подавляющего большинства детей (до 90%) пер- вые проявления АД начинаются на первом году жизни, чаще всего с 3?месячного возраста. Ос- новными критериями диагностики являются кли- нические   симптомы   (наличие   зуда,   типичные морфологические элементы и их локализация и др.) [1, 3–5].

Постановка  диагноза  атопического  дер- матита основана преимущественно на комплексе клинических  данных,  в  первую  очередь  —  фи- зикального       обследования.            Аллергологический анамнез (семейный и индивидуальный), опреде- ление общего и специфических IgE, исследова- ние гемограммы (эозинофилия) имеют вспомога- тельное значение. Многие иммунологические ме- тоды  исследования,  а  именно  —  определение субпопуляций лимфоцитов, уровня иммуноглобу- линов А, М, G, различных цитокинов в крови и др.), сегодня имеют не столько практическое зна- чение, сколько являются перспективными разра- ботками научных исследований. В особо тяжелых и   диагностически   неясных   случаях   показана биопсия кожи [4].

Выявление  сопутствующих  заболеваний проводится комплексом лабораторных и инструментальных методов обследования, определяемым индивидуально для каждого больного АД.

 Одной из особенностей АД является раз- витие инфекционных осложнений, имеющих бак- териальную,  грибковую  и  вирусную  этиологию. Осложненные  формы  атопического  дерматита встречаются у 25–34% больных.

Инфицирование  в  основном  связано  с дисфункциями клеточного и гуморального звень- ев иммунитета, нарушением синтеза интерферо- на  и  функциональной  активности  естественных киллеров [15].

S. aureus у больных АД вызывает явления пиодермии,  которая  клинически  обычно  пред- ставлена  импетиго,  фолликулитами,  пустулами, фурункулами, паропетехиями и другими пораже- ниями, локализующимися на различных участках кожного покрова, чаще на лице, конечностях, ту- ловище. Нередки и ассоциации микроорганизмов, обнаруживаемые в очагах поражения, особенно ассоциации пиококков с грибками. При этом не- редко                          обнаруживают    антибиотикоустойчивые штаммы стафилококков.

Во многих случаях АД осложняется сме- шанной инфекцией, наиболее часто встречается стрептостафилококковое        импетиго.        Бета- гемолитический стрептококк группы А вызывает чаще  всего  стрептококковое  импетиго  и  также может вызывать у больных, страдающих АД, ан- гулярный  стоматит,  эктиму,  рожистое  воспале- ние.   Среди   грамотрицательных   возбудителей Рseudomonas vulgaris     (24%), Еscherichia   coli   (21%)   [7].   Инфицирование   в большинстве случаев происходит в госпитальных условиях,  в  клинике  характерно  возникновение язвенного процесса.

Проявления поражений смешанными гра- мотрицательными инфекциями многообразны — многоформная  экссудативная  эритема,  пиодер- мии, язвенно-некротические поражения. Они ха- рактеризуются значительным ухудшением обще- го состояния больного, серьезными осложнения- ми, вплоть до сепсиса.

Микотическая флора кожи представлена в основном дрожжевыми грибками рода Candida (C. albicans, C. krusea, C. pseudotropicalis), кото- рые потенциально, при определенных условиях — иммунодефициты, дисбактериозы, эндокрино- патии, нарушения липидного и солевого обмена, переходят   в   вегетирующие   (паразитирующие) формы, вызывая у человека кандидоз. Кандидозные  проявления  разнообразны,  что  связано  со способностью  возбудителя  поражать  слизистые оболочки, кожу, ногти, внутренние органы с воз- можностью гематогенного распространения.

АД при осложнении грибковой инфекцией характеризуется         тяжелым,         непрерывно- рецидивирующим течением, на фоне адекватно подобранной  базисной  терапии  длительно  со- храняется  синдром  мокнутия  и  скальпирующий зуд. Среди параклинических данных обращает на себя   внимание   гиперэозинофильный   синдром (17–35%) и высокий уровень IgE-антител (более 400 МЕ/л, нередко более 1000 МЕ/л) [4].

Микотическая    сенсибилизация     способ- ствует утяжелению клинической картины заболе- вания, а также пролонгированию обострений ато- пического дерматита, в частности его лихеноид- ной формы, и формированию потребности в по- стоянном  лечении.  В  этом  случае  у  больных, обычно в летнее время, особенно при повышен- ной влажности воздуха, не наступает улучшение. Результатом  воздействия  грибов  являются  не только активные микотические поражения кожи, но и микотическая сенсибилизация больных.

По  данным  разных  авторов  люди,  стра- дающие атопическим дерматитом, независимо от остроты процесса, склонны к поражению вирус- ной инфекцией, чаще вирусом простого герпеса. В редких случаях развивается генерализованная герпетиформная экзема Капоши (вариолиформ- ное  высыпание),  отражающая  недостаточность клеточного иммунитета [10].

Сепсис и герпетиформная экзема Капоши являются тяжелейшими инфекционными ослож- нениями, которые могут приводить к летальному исходу [5]. Кроме вируса простого герпеса, воз- будителем вирусных осложнений АД могут быть вирусы ветряной оспы — опоясывающего лишая, Эпштейна–Барр, Коксаки, респираторные вирусы[4].

Постоянные исследования патогенеза АД определяют комплексный подход к терапии этого заболевания,  т.  е.  использование  терапевтиче- ских  мероприятий,  воздействующих  на  различ- ные звенья патогенетической цепи [1, 4, 8].

Лечение.  Общими  направлениями  в  терапии АД являются:

  • диетотерапия      (элиминационные мероприятия по группе пищевых аллергенов); 
  • контроль за окружающей больного средой; 
  • системная фармакотерапия; 
  • наружная терапия; 
  • уход за кожей; 
  • реабилитационное лечение; 
  • образовательные  программы  для членов семьи и самих пациентов. 

Важно помнить, что только комплексный подход к терапии при условии выполнения в пол- ном объеме элиминационных мероприятий поз- воляет добиться успеха в лечении. Лечение ста- новится  более  эффективным  при  повышении уровня знаний о болезни и ее лечении родителей, самих пациентов и семьи в целом.

 Комплексная   терапия   инфекционных осложнений  АД  складывается  из  следующих направлений:

1) этиотропная терапия;

2) наружная терапия;

3) иммуномодулирующая терапия;

4) терапия сопровождения;

5) антимедиаторная терапия;

6) сорбционная терапия.

В  качестве  этиотропной  терапии  инфек- ционных осложнений АД используются антибак- териальные,   противогрибковые,   противовирус- ные препараты, выбор которых зависит от харак- тера возбудителя, общего состояния, тяжести и распространенности кожного процесса [4].

В    коррекции    микробных    осложнений предпочтение   отдают   антибиотикам   широкого спектра  действия,  обладающим  малой  анафи- лактической активностью. Как правило, исключа- ются пенициллин и другие антибиотики пеницил- линового  ряда.  Препаратами  выбора  являются цефалоспорины I–III поколения (цефалотин, це- фазолин,  цефуроксим,  цефаклор,  цефамандол, цефотаксим  и  др.),  аминогликозиды  (нетилми- цин),  макролиды  (эритромицин,  кларитромицин, рокситромицин).  При  непереносимости  отдель- ных препаратов исключаются антибиотики, име- ющие общую с ними антигенную детерминанту. Длительность курса лечения обычно составляет 7–10 дней.

Из противогрибковых средств используют итраконазол (Орунгал), флуконазол (Дифлюкан). Длительность курса составляет 7–14 дней.

Противогрибковая   терапия   назначается после  микробиологического  подтверждения  ми- котической  инфекции.  Препаратом  выбора  сле- дует считать итраконазол (Орунгал). Это синте- тическое  противогрибковое  средство  широкого спектра действия. Концентрация итраконазола в коже  в  4  раза  превышает  его  концентрацию  в тканях. Орунгал назначают курсом от 10 до 14 дней. Лечение проводится на фоне базисной те- рапии  АД  (антимедиаторные  препараты,  мем- браностабилизаторы). В комплекс терапии обяза- тельно  включают  иммунокорригирующие  сред- ства (предпочтительно — Полиоксидоний).

При  присоединении  вирусной  инфекции назначение ацикловира (Зовиракс) в любой ста- дии  репликации  вируса  останавливает  распро- странение вирусной инфекции. Другие противо- вирусные препараты (валацикловир, рибавирин, зидовудин, ганцикловир) практически не исполь- зуются в педиатрической практике в связи с не- достаточным опытом их применения и наличием побочных действий. У детей с тяжелым течением герпетической экземы Капоши назначение ацик- ловира осуществляется в условиях специализи- рованного отделения или реанимации, где пре- парат вводится в/в капельно через систему лине- амат в разовой дозе 5 мг/кг 3 раза в сутки, по ме- ре стабилизации состояния ребенка — в табле- тированной форме в дозе 20–80 мг/кг/сутки. Дли- тельность  курса  зависит  от  тяжести  состояния ребенка и составляет 7–14 дней. Терапию экземы Капоши обязательно проводят на фоне дезинток- сикационных  мероприятий,  в  тяжелых  случаях решается  вопрос  об  эфферентной  терапии,  в частности дискретном плазмаферезе.

Учитывая  роль  вторичной  микробной  и грибковой флоры, помимо традиционной наруж- ной терапии атопического дерматита необходимо назначение анилиновых красителей,  антибиоти- ков  и  антимикотиков,  при  этом  предпочтение следует отдавать комбинированным препаратам. Назначение  комбинированных  препаратов,  со- держащих  топические  кортикостероиды  и  анти- биотики, при бактериальном поражении довольно часто провоцирует рост сапрофитной кандидоз- ной флоры, что, естественно, осложняет течение основного  заболевания.  Практически  такая  же картина складывается при лечении микозов ком- бинированными препаратами. Поэтому наиболее эффективны в качестве местной терапии комби- нированные препараты, в состав которых, кроме кортикостероида,  входят  антибактериальные  и антимикотические  средства,  что  позволяет  воз- действовать одновременно на все звенья патоло- гического процесса. Оптимальным в этом отно- шении   является   препарат   Тридерм,   который представляет собой комбинацию 1,0% клотрима- зола, 0,05% бетаметазона и 0,1% гентамицина на кремовой или на мазевой основе.

Клотримазол    является     синтетическим средством  широкого  спектра  действия,  влияю- щим на мембрану грибковой клетки (показан для местного применения при лечении микозов, вы- званных   грибками   Micosporum   canis,   Candida albicans, Trichophyton rubrum и др.), он также воз- действует на грамположительные и грамотрица- тельные бактерии.

Бетаметазон  —  синтетический  кортико- стероид  с  выраженной  противовоспалительной, противозудной   и   сосудосуживающей   активно- стью. Он показан для уменьшения выраженности воспаления.

Гентамицин  является  антибиотиком  ши- рокого  спектра  действия,  что  обеспечивает  его высокую эффективность при его местном приме- нении для лечения первичных и вторичных ин- фекций  кожи.  Клинические  испытания  мази  и крема  Тридерм  продемонстрировали  его  более высокую эффективность, чем при использовании каждого из них в отдельности. Наибольшие пре- имущества были отмечены при лечении грибковых инфекций кожи. Изучение фармакокинетики не выявило различий между комбинацией препа- ратов и каждого из ингридиентов препарата Три- дерм в отдельности.

 При  инфекционных  осложнениях  вирус- ной этиологии необходимо местно использовать анилиновые красители в сочетании с противови- русными препаратами.

В остром периоде свежие герпетические элементы и кровоточащие эрозии тушируют рас- творами анилиновых красителей или 1% раство- ром перманганата калия. В случае присоедине- ния герпетического афтозного стоматита полость рта  обрабатывают  раствором  перманганата  ка- лия, 0,1% раствором риванола, при высыпании на конъюнктиве используют 3% глазную мазь Зо- виракс. На невскрывшиеся пузырьки наносят 5% крем Зовиракс, а при наслоении массивных ге- моррагических корок — 3% дерматоловую мазь. После  отхождения  корковых  наслоений  приме- няют кератопластические пасты (паста Лассара и др.), регенерирующие средства (Актовегин, Сол- косерил). При поражении конъюнктивы или рого- вицы проводится лечение по назначению окули- ста.

Осложненные формы АД нередко требу- ют  назначения  иммуномодулирующей  терапии, однако ее применение всегда должно быть все- гда  взвешенным  и  «жизненно»  обоснованным. Показаниями  для  назначения  иммуномодулято- ров являются: рецидивирующие бактериальные и герпетические инфекции кожи и слизистых обо- лочек, сопутствующие хронические воспалитель- ные заболевания ЛОР-органов, частые респира- торные вирусные инфекции, сопровождающиеся снижением функциональной активности фагоци- тов  (дефицит  кислородзависимых  факторов  за- щиты,   лизосомальных   ферментов,   нарушение миграции в очаг асептического воспаления, по- глотительной функции).

C целью коррекции сниженной функцио- нальной  активности  лейкоцитов  целесообразно применение                        иммуномодуляторов,      преимуще- ственно                                 воздействующих                    на                     моноци- ты/макрофаги.  Это  препараты  на  основе  мура- милдипептидов  —  Полиоксидоний,  Ликопид  и гликаны. Полиоксидоний — синтетический поли- мер, оказывающий прямое стимулирующее дей- ствие на фагоциты, антителообразование. Кроме того, Полиоксидоний обладает выраженной анти- токсической активностью, которая определяется его  полимерной  природой,  повышает  устойчи- вость  мембран  клеток  к  цитотоксическому  дей- ствию, снижает токсичность лекарственных пре- паратов.                    Ликопид              усиливает    поглотительную функцию фагоцитов, образование ими активных форм кислорода, стимулирует синтез IL-1 и ФНО- альфа и            опосредованно     —         активность     Т- эффекторов и продукцию антител.

Гликаны  —  биополимеры,  обладающие способностью  стимулировать  дифференцировку и миграцию макрофагов, их фагоцитарную актив- ность, продукцию IL-1 и ФНО-альфа. В меньшей степени гликаны активируют В?лимфоциты и ци- тотоксические T-лимфоциты. Гликаны раститель- ного  происхождения  (из  эхинацеи  пурпурной), входящие в состав препарата Иммунал, приме- няют при вторичных иммунодефицитных состоя- ниях             с      нарушением       функции       моноци- тов/макрофагов,  лейкопений,  лимфопений:  ост- рых  и  хронических  инфекциях  респираторного тракта и кожи, герпетической инфекции.

Препараты  тимуса  и  их  синтетические аналоги при лечении АД в настоящее время ис- пользуются  крайне  редко,  поскольку  эффектив- ность их низка и они могут приводить к обостре- нию  основного  заболевания.  Лечение  проводят под  контролем  показателей  иммунного  статуса. Проведение повторных                       курсов         определяется клинико-иммунологическими показателями.

Диуцифон — производное диаминодифо- нидсульфона с двумя остатками метилурацила — синтетический  иммуномодулятор,  воздействую- щий преимущественно на Т-лимфоциты. Его вве- дение  сопровождается  повышением  активности естественных  и      антигензависимых       киллеров, стимулирует репаративные процессы. Препарат показан при хронических, рецидивирующих гной- ных   инфекциях   кожи,   респираторного   тракта, ЛОР-органов, особенно эффективен в сочетании с антибактериальными препаратами.

Соединения  цинка  (Цинктерал,  Цинкит) обладают иммуномодулирующим действием, так как  цинк  входит  в  состав  металлоферментов, участвующих  в  синтезе  нуклеиновых  кислот  в пролиферирующих  клетках  вилочковой  железы. Он  необходим  для  образования  биологически активной  конформации  тимулина,  является  по- ликлональным  активатором  Т-лимфоцитов,  спо- собствует миграции и пролиферации стволовых клеток,  повышает  иммунный  ответ  на  тимус- независимые  антигены.  Кроме  того,  цинк  под- держивает   стабильность   клеточных   мембран, ограничивает высвобождение гистамина из туч- ных клеток, свободнорадикальные реакции, сти- мулирует рост и регенерацию тканей. Цинк пока- зан  при  рецидивирующих  бактериальных  и  ви- русных инфекциях кожи, респираторного тракта, ЛОР-органов, при иммунодефицитных состояни- ях,  обусловленных  недостаточностью  функции тимуса. Сульфат цинка (Цинктерал) назначают по 100–200 мг 3 раза в день перед едой. Курс лечения составляет 1–3 месяца.

При  наиболее  тяжелом  течении  АД  и упорно-рецидивирующих  инфекционных  ослож- нениях   показано   применение   заместительной терапии иммуноглобулинами.

Антистафилококковый      иммуноглобулин назначают при рецидивирующих распространенных пиодермиях, гнойных процессах в начальном периоде  инфекции,  внутримышечно.  Препарат назначают в дозе 100 МЕ через день в сочетании с антигистаминными препаратами или преднизо- лоном, курс составляет 3–5 инъекций.

 Сандоглобулин  представляет  собой  по- ливалентный иммуноглобулин человека. Не ме- нее 96% общего белка представляет собой IgG, остальная часть приходится на фрагменты IgG, альбумин,  небольшие  количества  полимеризо- вавшегося IgG, следовые количества IgA и IgM. Сандоглобулин обладает широким спектром оп- сонизирующих и нейтрализующих антител против бактерий,  вирусов  и  других  возбудителей.  При тяжелых инфекциях препарат вводят по 0,4–1,0 г/кг ежедневно в течение 1–4 дней. В дальней- шем препарат назначают в разовых дозах по 0,2–0,8 г/кг (в среднем 0,4 г/кг). Препарат вводят с интервалом 3–4 недели.

Пентаглобин   —   поливалентный   имму- ноглобулин человека, содержит иммуноглобули- ны в стабильной форме: IgG в качестве основно- го компонента, IgА и IgМ в повышенной концен- трации. Содержит все антитела, встречающиеся в  нормальной  плазме  человека.  Назначают  в/в капельно в дозе 5 мл/кг массы тела в течение 3 дней  подряд  со  скоростью  0,4  мл/кг  массы  те- ла/час.

Назначение энтеросорбционных препара- тов в терапии осложненных форм атопического дерматита  носит  вспомогательное  характер,  и тем не менее при любом обострении атопическо- го дерматита, особенно у больных с пищевой ал- лергией,  применение  препаратов  этой  группы целесообразно. Они позволяют улучшить  мета- болизм и выведение из организма экзогенных и эндогенных токсинов, патогенных микроорганиз- мов, продуктов их жизнедеятельности, нормали- зовать обменные и иммунные процессы. С этой целью  применяются  Полифепан,  Энтеросгель, Смекта, активированный уголь, Энтеродез, Лак- тофильтрум.

Нужно  всегда  помнить  о  мероприятиях профилактики инфекционных осложнений атопи- ческого дерматита, таких как:

1) рациональная диетотерапия, контроль за окружающей средой с позиций аллергенности и воздействия неспецифических факторов;

2)  длительная  противорецидивная  (базисная) терапия;

3) коррекция выявленных сопутствующих заболеваний,  в  первую  очередь,  заболеваний желудочно-кишечного  тракта;

4)  рациональное отношение к профилактическим прививкам;

5) санаторно-курортное лечение и климатотерапия;

6) психологическая коррекция;

7) физиотерапия.

Литература

1.         Адо  А.  Д.  Частная  аллергология.М.: Медицина, 1978.

2.         Акимов В. Г., Альбанова В. И., Бо- гатырева И. И. и др. Под ред. В. Н. Мордовцева, Г. М. Цветковой. Общая патология кожи. М.: Ме- дицина, 1993.

3.         Балаболкин И. И., Гребенюк В. Н.Атопический  дерматит  у  детей.  М.:  Медицина, 1999; 240 с.

4.         Баранов  А.  А.  и  соавт.  Атопиче- ский дерматит и инфекции кожи у детей: диагно- стика,  лечение  и  профилактика.  Пособие  для врачей. М., 2004.

5.         Зверькова  Ф.  А.  Болезни  кожи  у детей. СПб: Сотис, 1994.

6.         Кунгуров Н. В., Герасимова Н. М., Кохан  М.  М.  Атопический  дерматит.  Екатерин- бург, 2000.

7.         Нобл  У.  К.  Микроэкология  кожи человека. Пер. с англ. М., 1986.

8.         Российский  национальный  согла- сительный документ по атопическому дерматиту. Под ред. Р. М. Хаитова, А. А. Кубановой. Атопи- ческий  дерматит:  применение  антигистаминных препаратов. М.: Фармарус Принт, 2002.

9.         Смирнова Г. И. Аллергодерматозы у детей. М.: БУК-ЛТД, 1998.

10.       Ярилина Л. Г., Феденко Е. С., Ла- тышева Т. В. Этиология и патогенез атопическо- го дерматита // Materia-Medica. 2000; 1 (25): 3–18.

11.       Abeck D., Mempel M. Staphylococ- cus aureus colonisation in atopic dermatitis and its therapeutic implications // Br J Dermatol. 1998; 139:13–16.

12.       Bunikowski     R.,    Mielke    M.    E., Skarabis H. et al. Prevalence and role of serum IgE antibodies to the Staphylococcus aureus derivedsu- perantigens SEA  and  SEB  in  children  with  atopic dermatitis // J Allergy Clin Immunol. 1999, Jan; 103 (1 Pt1): 119–124.

13.       Bunikowski     R.,    Mielke    M.    E., Skarabis H. et al. Evidens for a disease promoting effect of Staphylococcus aureus derived exotoxins in atopic dermatitis // J Allergy Clin Immunol. 2000; 105 (4): 814–819.

14.       Kolmer H. L., Taketomi E. A., Hazen K. C. et al. Effect of combined antibacterial and anti- fungal treatment in severe atopic dermatitis // J Al- lergy Clin Immunol. 1996; 98 (3).

15.       Leung D. Y., Hauk P., Strickland Y.et al. The role of superantigens in human diseases: therapeutic implications for the treatment of skin dis- eases // Br J Dermatol. 1998; 139: 17–29.

16.       Leung  D.  Pathogenesis  of  atopic dermatitis  //  J  Allergy  Clin  Immunol.  1999;  104 (Suppl): 99–108.

17.       Leung D. Y. M. The immunology of atopic dermatitis: a potential role for immune modu- lating  therapies  //  Clin  Exp  Immunol.  1997;  107 (suppl 1): 25–30.

18.       Leung D. Y. Atopic dermatitis: New insights and opportunities for therapeutic intervention // J Allergy Clin Immunol. 2000; 105 (5).

19.       Leung D. Y., Soter N. A. Takrolimus ointment: advancing the treatment of atopic dermati- tis // J Am Acad Dermatol. 2001; 44 (1).

20.       Noble W. C. Skin bacteriology and the role of Staphylococcus aureus infection // Br J Dermatol. 1998; 139: 9–12.

21.       Sampson  H.  A.,  McCaskill  C.  C. Food hypersensitivity and atopic dermatitis: Evalua- tion of 113 patients // J Pediatr. 1985; 107: 669.

Инфекционные осложнения атопического дерматита

А. С. Бишарова, кандидат медицинских наук, ГОУ ДПО РМАПО, Москва

И. Н. Сормолотова, ГУЗ «Краевой детский консультативно-диагностический центр», Чита

Атопический    дерматит    (АД)    является мультифакторным заболеванием. Не секрет, что на  реализацию  причинного  фактора  и  степень тяжести АД влияют внешние и внутренние условия, которые могут как усиливать степень тяже- сти болезни, так и снижать интенсивность клини- ческих проявлений заболевания [1, 4].

К  этиологическим  факторам  атопии  как таковой и в частности АД относятся аллергены и ирританты. АД обусловливают аллергены как неинфекционного  (пищевые,  ингаляционные,  ле- карственные), так и инфекционного происхождения (бактерии, грибки, вирусы) [3, 6].

Назначение     некоторых    лекарственных препаратов может проявляться обострением АД, отеком Квинке и крапивницей. Высокую частоту реакций  на  антибиотики  у  больных  АД  можно объяснить  наличием  сенсибилизации  к  грибко- вым     аллергенам,       как       экзогенным                  (Alternaria, Cladosporium,          Penicillium),     так    и   эндогенным (Candida albicans, Pityrosporum ovale), имеющим общие  антигенные  свойства  с  антибиотиками [10].

Самым  ранним  проявлением  атопии  и самым   частым аллергическим            заболеванием раннего детского возраста является АД, что свя- зано с анатомо-физиологическими особенностя- ми и характером иммунного ответа кожи на воз- действие антигенов внешней среды у детей пер- вого года жизни [16, 21].

Не  последнюю  роль  в  развитии  атопии играет   генетический   фактор,   однако   наслед- ственная предрасположенность еще не создает фенотипа атопии. Реализация предрасположен- ности и клинические проявления атопии (атопи- ческий фенотип) происходят только при воздей- ствии соответствующих факторов внешней сре- ды, которые для каждого человека индивидуаль- ны.  Само  состояние  атопической  предрасполо- женности определяется участием факторов: спе- цифических (иммунных) и неспецифических (не- иммунных) [2, 4, 8].

Основную роль в патогенезе атопического дерматита играют IgE-опосредованные аллерги- ческие реакции (иммунные реакции I типа), кото- рые составляют суть иммунных механизмов раз- вития АД, хотя нельзя исключить участие и дру- гих  патогенетических  механизмов  развития  ал- лергии [17, 18].

При атопическом дерматите в основе иммунологических   нарушений    лежат    дисбаланс Th1?  и  Th2?лимфоцитов,  повышенная  деграну- ляция  тучных  клеток  и  повышенная  антиген- презентирующая активность клеток Лангерганса. Эти  иммунологические  нарушения  приводят  к повышенной продукции IgE-антител и изменению иммунологической реактивности кожи [9].

Необходимо   напомнить,   что   активация синтеза IgE-антител является ведущим патогене- тическим звеном в механизмах развития клини- ческих  проявлений  АД.  IgE-антитела  обладают способностью сенсибилизировать ткани организ- ма и опосредовать развитие аллергических реак- ций немедленного типа, они играют полифункци- ональную роль в развитии аллергического воспа- ления при АД. Наиболее существенными меха- низмами воспаления при АД являются деграну- ляция  тучных  клеток  и  базофилов,  активация макрофагов   и                        моноцитов             и     стимуляция Th2?лимфоцитов.  В  свою  очередь,  последние инициируют  IgE-опосредованный  ответ  и  эози- нофилию в периферической крови [6].

Исследования  иммунопатогенеза  АД  по- казали, что в процесс аллергического воспаления вовлекается  целый  ряд  клеток  (тучные  клетки, макрофаги,  инфильтрирующие  ткани  эозинофи- лы, лимфоциты) и цитокинов: интерлейкины (IL-4, IL-5,       IL-10, IL-13)          и          гранулоцитарно- макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ).

Одним из важных факторов, инициирую- щих и поддерживающих аллергическое воспале- ние в коже, является воздействие инфекционных антигенов, среди которых особое значение имеют экзотоксины  золотистого  стафилококка,  играю- щие роль суперантигенов [4, 5, 7, 20].

Установленный однажды иммунный ответ по  Th2?типу  подавляет  функцию  и  активацию Th1?клеток. По данным Leung (1997), экспрессия цитокинов при атопическом дерматите зависит от длительности и стадии кожного процесса. Острая стадия   кожного   воспаления   ассоциирована   с преобладанием Тh2 и экспрессией IL-4. В зоне острого воспаления при атопическом дерматите количество  тучных  клеток  нормальное,  однако они находятся на разных стадиях дегрануляции, что свидетельствует об активности текущего вос- паления [4, 9].

При хронической стадии процесса доми- нирует активация макрофагов и эозинофилов. В очагах хронического воспаления количество туч- ных клеток возрастает. Они способны синтезиро- вать и секретировать IL-4, инициирующий диф- ференцировку     и          пролиферацию Th2?лимфоцитов.

 АД в разные стадии течения характеризу- ется разным цитокиновым профилем, определя- ющим   величину   и   направленность   действия лимфоцитов,   моноцитов,  нейтрофилов.  При остром  воспалении  основными  цитокинами  яв- ляются  IL-1  и  ИФН-альфа,  медиаторами  подо- строго и хронического воспаления служат IL-6, IL-8 и ИФН-гамма, а при длительном аллергическом процессе также IL-3 и ГМ-КСФ.

У больных, страдающих АД, абсолютное число  Т-лимфоцитов  может  быть  нормальным или   сниженным   в   основном   за   счет   СD8+- субпопуляции,  за  счет  чего  может  отмечаться увеличение  иммунорегуляторного                         индекса СD4/СD8. Однако системное угнетение клеточно- го иммунитета у больных АД, несмотря на  эти данные, остается недоказанным [6].

Исследованиями было установлено, что у больных АД отмечается выраженная локальная иммуносупрессия  в  коже,  развивающаяся,  воз- можно,  вследствие  повышенной  восприимчиво- сти к вирусным и грибковым инфекциям, а также измененная чувствительность к различным кон- тактным  аллергенам.  Однако  необходимо  пом- нить, что АД не всегда обусловлен реагиновыми (IgE-зависимыми) механизмами. Это разделение в первую очередь важно для практических вра- чей, так как оно имеет значение для оценки ре- зультатов диагностики и для формирования групп больных по эффективности тех или иных мето- дов терапии.

Одним из важнейших факторов, вызыва- ющих  и  поддерживающих  воспаление  при  АД, являются микроорганизмы, живущие на поверх- ности   кожи,   —   грамположительные   бактерии (пропиониформные,                                      коринеформные,       эпи- дермальные стафилококки, микрококки, стрепто- кокки), дрожжеподобные грибы рода Malassezia и Candida [4, 11, 12, 15].

Микрофлора  больных   АД   существенно отличается от микрофлоры здоровых лиц соот- ветствующих возрастных групп как по количеству агентов, так и по составу. Так, например, Candida albicans встречается на коже 12% здоровых де- тей  и  у  50–77%  больных  АД,  Staphylococcus aureus — у 28% и 43–60% соответственно. При- соединение инфекции при АД изменяет его кли- ническую картину, что нередко приводит к диа- гностическим ошибкам, утяжеляет течение дер- матита, требует использования дополнительных методов терапии [13, 14, 19].

Среди   бактериальных   агентов   главная роль отводится S. aureus, который обнаружива- ется более чем у 90% больных АД в очагах вы- сыпаний и только у 5% здоровых лиц [20].

Многочисленные  исследователи  отводят значительную роль в обострении и поддержании воспаления при атопическом дерматите экзоток- синам,   выделяемым   S.   aureus.   Токсигенные свойства присущи в основном коагулазоположи- тельным штаммам (энтеротоксины A, B, C, D, E, эксфолиатин и TSST1 (токсин синдрома токсиче- ского шока 1)).

Актуальность роли бактериальной флоры подтверждается  уменьшением  степени  тяжести АД после наружного лечения, включающего ан- тибактериальные средства. Лечение  АД,  проте- кающего с колонизацией кожи S. aureus, с добав- лением антибактериальных препаратов приводит к значительному снижению степени тяжести за- болевания,   что   сопровождается   уменьшением обсемененности S. aureus. Вместе с тем через 4 недели после окончания лечения отмечается ре- колонизация        кожи,   не        сопровождающаяся обострением заболевания.

На   течение   патологического   процесса большое  влияние  оказывают  дрожжеподобный грибокM. furfur и токсигенные штаммы S. aureus. Грибы рода Candida часто обнаруживаются и у здоровых лиц, но число колоний всегда выше у больных атопическим дерматитом, чем у здоро- вых [4].

Клиника   АД   многообразна,   зависит   от возраста и сроков возникновения заболевания. У подавляющего большинства детей (до 90%) пер- вые проявления АД начинаются на первом году жизни, чаще всего с 3?месячного возраста. Ос- новными критериями диагностики являются кли- нические   симптомы   (наличие   зуда,   типичные морфологические элементы и их локализация и др.) [1, 3–5].

Постановка  диагноза  атопического  дер- матита основана преимущественно на комплексе клинических  данных,  в  первую  очередь  —  фи- зикального       обследования.            Аллергологический анамнез (семейный и индивидуальный), опреде- ление общего и специфических IgE, исследова- ние гемограммы (эозинофилия) имеют вспомога- тельное значение. Многие иммунологические ме- тоды  исследования,  а  именно  —  определение субпопуляций лимфоцитов, уровня иммуноглобу- линов А, М, G, различных цитокинов в крови и др.), сегодня имеют не столько практическое зна- чение, сколько являются перспективными разра- ботками научных исследований. В особо тяжелых и   диагностически   неясных   случаях   показана биопсия кожи [4].

Выявление  сопутствующих  заболеваний проводится комплексом лабораторных и инструментальных методов обследования, определяемым индивидуально для каждого больного АД.

 Одной из особенностей АД является раз- витие инфекционных осложнений, имеющих бак- териальную,  грибковую  и  вирусную  этиологию. Осложненные  формы  атопического  дерматита встречаются у 25–34% больных.

Инфицирование  в  основном  связано  с дисфункциями клеточного и гуморального звень- ев иммунитета, нарушением синтеза интерферо- на  и  функциональной  активности  естественных киллеров [15].

S. aureus у больных АД вызывает явления пиодермии,  которая  клинически  обычно  пред- ставлена  импетиго,  фолликулитами,  пустулами, фурункулами, паропетехиями и другими пораже- ниями, локализующимися на различных участках кожного покрова, чаще на лице, конечностях, ту- ловище. Нередки и ассоциации микроорганизмов, обнаруживаемые в очагах поражения, особенно ассоциации пиококков с грибками. При этом не- редко                          обнаруживают    антибиотикоустойчивые штаммы стафилококков.

Во многих случаях АД осложняется сме- шанной инфекцией, наиболее часто встречается стрептостафилококковое        импетиго.        Бета- гемолитический стрептококк группы А вызывает чаще  всего  стрептококковое  импетиго  и  также может вызывать у больных, страдающих АД, ан- гулярный  стоматит,  эктиму,  рожистое  воспале- ние.   Среди   грамотрицательных   возбудителей Рseudomonas vulgaris     (24%), Еscherichia   coli   (21%)   [7].   Инфицирование   в большинстве случаев происходит в госпитальных условиях,  в  клинике  характерно  возникновение язвенного процесса.

Проявления поражений смешанными гра- мотрицательными инфекциями многообразны — многоформная  экссудативная  эритема,  пиодер- мии, язвенно-некротические поражения. Они ха- рактеризуются значительным ухудшением обще- го состояния больного, серьезными осложнения- ми, вплоть до сепсиса.

Микотическая флора кожи представлена в основном дрожжевыми грибками рода Candida (C. albicans, C. krusea, C. pseudotropicalis), кото- рые потенциально, при определенных условиях — иммунодефициты, дисбактериозы, эндокрино- патии, нарушения липидного и солевого обмена, переходят   в   вегетирующие   (паразитирующие) формы, вызывая у человека кандидоз. Кандидозные  проявления  разнообразны,  что  связано  со способностью  возбудителя  поражать  слизистые оболочки, кожу, ногти, внутренние органы с воз- можностью гематогенного распространения.

АД при осложнении грибковой инфекцией характеризуется         тяжелым,         непрерывно- рецидивирующим течением, на фоне адекватно подобранной  базисной  терапии  длительно  со- храняется  синдром  мокнутия  и  скальпирующий зуд. Среди параклинических данных обращает на себя   внимание   гиперэозинофильный   синдром (17–35%) и высокий уровень IgE-антител (более 400 МЕ/л, нередко более 1000 МЕ/л) [4].

Микотическая    сенсибилизация     способ- ствует утяжелению клинической картины заболе- вания, а также пролонгированию обострений ато- пического дерматита, в частности его лихеноид- ной формы, и формированию потребности в по- стоянном  лечении.  В  этом  случае  у  больных, обычно в летнее время, особенно при повышен- ной влажности воздуха, не наступает улучшение. Результатом  воздействия  грибов  являются  не только активные микотические поражения кожи, но и микотическая сенсибилизация больных.

По  данным  разных  авторов  люди,  стра- дающие атопическим дерматитом, независимо от остроты процесса, склонны к поражению вирус- ной инфекцией, чаще вирусом простого герпеса. В редких случаях развивается генерализованная герпетиформная экзема Капоши (вариолиформ- ное  высыпание),  отражающая  недостаточность клеточного иммунитета [10].

Сепсис и герпетиформная экзема Капоши являются тяжелейшими инфекционными ослож- нениями, которые могут приводить к летальному исходу [5]. Кроме вируса простого герпеса, воз- будителем вирусных осложнений АД могут быть вирусы ветряной оспы — опоясывающего лишая, Эпштейна–Барр, Коксаки, респираторные вирусы[4].

Постоянные исследования патогенеза АД определяют комплексный подход к терапии этого заболевания,  т.  е.  использование  терапевтиче- ских  мероприятий,  воздействующих  на  различ- ные звенья патогенетической цепи [1, 4, 8].

Лечение.  Общими  направлениями  в  терапии АД являются:

  • диетотерапия      (элиминационные мероприятия по группе пищевых аллергенов); 
  • контроль за окружающей больного средой; 
  • системная фармакотерапия; 
  • наружная терапия; 
  • уход за кожей; 
  • реабилитационное лечение; 
  • образовательные  программы  для членов семьи и самих пациентов. 

Важно помнить, что только комплексный подход к терапии при условии выполнения в пол- ном объеме элиминационных мероприятий поз- воляет добиться успеха в лечении. Лечение ста- новится  более  эффективным  при  повышении уровня знаний о болезни и ее лечении родителей, самих пациентов и семьи в целом.

 Комплексная   терапия   инфекционных осложнений  АД  складывается  из  следующих направлений:

1) этиотропная терапия;

2) наружная терапия;

3) иммуномодулирующая терапия;

4) терапия сопровождения;

5) антимедиаторная терапия;

6) сорбционная терапия.

В  качестве  этиотропной  терапии  инфек- ционных осложнений АД используются антибак- териальные,   противогрибковые,   противовирус- ные препараты, выбор которых зависит от харак- тера возбудителя, общего состояния, тяжести и распространенности кожного процесса [4].

В    коррекции    микробных    осложнений предпочтение   отдают   антибиотикам   широкого спектра  действия,  обладающим  малой  анафи- лактической активностью. Как правило, исключа- ются пенициллин и другие антибиотики пеницил- линового  ряда.  Препаратами  выбора  являются цефалоспорины I–III поколения (цефалотин, це- фазолин,  цефуроксим,  цефаклор,  цефамандол, цефотаксим  и  др.),  аминогликозиды  (нетилми- цин),  макролиды  (эритромицин,  кларитромицин, рокситромицин).  При  непереносимости  отдель- ных препаратов исключаются антибиотики, име- ющие общую с ними антигенную детерминанту. Длительность курса лечения обычно составляет 7–10 дней.

Из противогрибковых средств используют итраконазол (Орунгал), флуконазол (Дифлюкан). Длительность курса составляет 7–14 дней.

Противогрибковая   терапия   назначается после  микробиологического  подтверждения  ми- котической  инфекции.  Препаратом  выбора  сле- дует считать итраконазол (Орунгал). Это синте- тическое  противогрибковое  средство  широкого спектра действия. Концентрация итраконазола в коже  в  4  раза  превышает  его  концентрацию  в тканях. Орунгал назначают курсом от 10 до 14 дней. Лечение проводится на фоне базисной те- рапии  АД  (антимедиаторные  препараты,  мем- браностабилизаторы). В комплекс терапии обяза- тельно  включают  иммунокорригирующие  сред- ства (предпочтительно — Полиоксидоний).

При  присоединении  вирусной  инфекции назначение ацикловира (Зовиракс) в любой ста- дии  репликации  вируса  останавливает  распро- странение вирусной инфекции. Другие противо- вирусные препараты (валацикловир, рибавирин, зидовудин, ганцикловир) практически не исполь- зуются в педиатрической практике в связи с не- достаточным опытом их применения и наличием побочных действий. У детей с тяжелым течением герпетической экземы Капоши назначение ацик- ловира осуществляется в условиях специализи- рованного отделения или реанимации, где пре- парат вводится в/в капельно через систему лине- амат в разовой дозе 5 мг/кг 3 раза в сутки, по ме- ре стабилизации состояния ребенка — в табле- тированной форме в дозе 20–80 мг/кг/сутки. Дли- тельность  курса  зависит  от  тяжести  состояния ребенка и составляет 7–14 дней. Терапию экземы Капоши обязательно проводят на фоне дезинток- сикационных  мероприятий,  в  тяжелых  случаях решается  вопрос  об  эфферентной  терапии,  в частности дискретном плазмаферезе.

Учитывая  роль  вторичной  микробной  и грибковой флоры, помимо традиционной наруж- ной терапии атопического дерматита необходимо назначение анилиновых красителей,  антибиоти- ков  и  антимикотиков,  при  этом  предпочтение следует отдавать комбинированным препаратам. Назначение  комбинированных  препаратов,  со- держащих  топические  кортикостероиды  и  анти- биотики, при бактериальном поражении довольно часто провоцирует рост сапрофитной кандидоз- ной флоры, что, естественно, осложняет течение основного  заболевания.  Практически  такая  же картина складывается при лечении микозов ком- бинированными препаратами. Поэтому наиболее эффективны в качестве местной терапии комби- нированные препараты, в состав которых, кроме кортикостероида,  входят  антибактериальные  и антимикотические  средства,  что  позволяет  воз- действовать одновременно на все звенья патоло- гического процесса. Оптимальным в этом отно- шении   является   препарат   Тридерм,   который представляет собой комбинацию 1,0% клотрима- зола, 0,05% бетаметазона и 0,1% гентамицина на кремовой или на мазевой основе.

Клотримазол    является     синтетическим средством  широкого  спектра  действия,  влияю- щим на мембрану грибковой клетки (показан для местного применения при лечении микозов, вы- званных   грибками   Micosporum   canis,   Candida albicans, Trichophyton rubrum и др.), он также воз- действует на грамположительные и грамотрица- тельные бактерии.

Бетаметазон  —  синтетический  кортико- стероид  с  выраженной  противовоспалительной, противозудной   и   сосудосуживающей   активно- стью. Он показан для уменьшения выраженности воспаления.

Гентамицин  является  антибиотиком  ши- рокого  спектра  действия,  что  обеспечивает  его высокую эффективность при его местном приме- нении для лечения первичных и вторичных ин- фекций  кожи.  Клинические  испытания  мази  и крема  Тридерм  продемонстрировали  его  более высокую эффективность, чем при использовании каждого из них в отдельности. Наибольшие пре- имущества были отмечены при лечении грибковых инфекций кожи. Изучение фармакокинетики не выявило различий между комбинацией препа- ратов и каждого из ингридиентов препарата Три- дерм в отдельности.

 При  инфекционных  осложнениях  вирус- ной этиологии необходимо местно использовать анилиновые красители в сочетании с противови- русными препаратами.

В остром периоде свежие герпетические элементы и кровоточащие эрозии тушируют рас- творами анилиновых красителей или 1% раство- ром перманганата калия. В случае присоедине- ния герпетического афтозного стоматита полость рта  обрабатывают  раствором  перманганата  ка- лия, 0,1% раствором риванола, при высыпании на конъюнктиве используют 3% глазную мазь Зо- виракс. На невскрывшиеся пузырьки наносят 5% крем Зовиракс, а при наслоении массивных ге- моррагических корок — 3% дерматоловую мазь. После  отхождения  корковых  наслоений  приме- няют кератопластические пасты (паста Лассара и др.), регенерирующие средства (Актовегин, Сол- косерил). При поражении конъюнктивы или рого- вицы проводится лечение по назначению окули- ста.

Осложненные формы АД нередко требу- ют  назначения  иммуномодулирующей  терапии, однако ее применение всегда должно быть все- гда  взвешенным  и  «жизненно»  обоснованным. Показаниями  для  назначения  иммуномодулято- ров являются: рецидивирующие бактериальные и герпетические инфекции кожи и слизистых обо- лочек, сопутствующие хронические воспалитель- ные заболевания ЛОР-органов, частые респира- торные вирусные инфекции, сопровождающиеся снижением функциональной активности фагоци- тов  (дефицит  кислородзависимых  факторов  за- щиты,   лизосомальных   ферментов,   нарушение миграции в очаг асептического воспаления, по- глотительной функции).

C целью коррекции сниженной функцио- нальной  активности  лейкоцитов  целесообразно применение                        иммуномодуляторов,      преимуще- ственно                                 воздействующих                    на                     моноци- ты/макрофаги.  Это  препараты  на  основе  мура- милдипептидов  —  Полиоксидоний,  Ликопид  и гликаны. Полиоксидоний — синтетический поли- мер, оказывающий прямое стимулирующее дей- ствие на фагоциты, антителообразование. Кроме того, Полиоксидоний обладает выраженной анти- токсической активностью, которая определяется его  полимерной  природой,  повышает  устойчи- вость  мембран  клеток  к  цитотоксическому  дей- ствию, снижает токсичность лекарственных пре- паратов.                    Ликопид              усиливает    поглотительную функцию фагоцитов, образование ими активных форм кислорода, стимулирует синтез IL-1 и ФНО- альфа и            опосредованно     —         активность     Т- эффекторов и продукцию антител.

Гликаны  —  биополимеры,  обладающие способностью  стимулировать  дифференцировку и миграцию макрофагов, их фагоцитарную актив- ность, продукцию IL-1 и ФНО-альфа. В меньшей степени гликаны активируют В?лимфоциты и ци- тотоксические T-лимфоциты. Гликаны раститель- ного  происхождения  (из  эхинацеи  пурпурной), входящие в состав препарата Иммунал, приме- няют при вторичных иммунодефицитных состоя- ниях             с      нарушением       функции       моноци- тов/макрофагов,  лейкопений,  лимфопений:  ост- рых  и  хронических  инфекциях  респираторного тракта и кожи, герпетической инфекции.

Препараты  тимуса  и  их  синтетические аналоги при лечении АД в настоящее время ис- пользуются  крайне  редко,  поскольку  эффектив- ность их низка и они могут приводить к обостре- нию  основного  заболевания.  Лечение  проводят под  контролем  показателей  иммунного  статуса. Проведение повторных                       курсов         определяется клинико-иммунологическими показателями.

Диуцифон — производное диаминодифо- нидсульфона с двумя остатками метилурацила — синтетический  иммуномодулятор,  воздействую- щий преимущественно на Т-лимфоциты. Его вве- дение  сопровождается  повышением  активности естественных  и      антигензависимых       киллеров, стимулирует репаративные процессы. Препарат показан при хронических, рецидивирующих гной- ных   инфекциях   кожи,   респираторного   тракта, ЛОР-органов, особенно эффективен в сочетании с антибактериальными препаратами.

Соединения  цинка  (Цинктерал,  Цинкит) обладают иммуномодулирующим действием, так как  цинк  входит  в  состав  металлоферментов, участвующих  в  синтезе  нуклеиновых  кислот  в пролиферирующих  клетках  вилочковой  железы. Он  необходим  для  образования  биологически активной  конформации  тимулина,  является  по- ликлональным  активатором  Т-лимфоцитов,  спо- собствует миграции и пролиферации стволовых клеток,  повышает  иммунный  ответ  на  тимус- независимые  антигены.  Кроме  того,  цинк  под- держивает   стабильность   клеточных   мембран, ограничивает высвобождение гистамина из туч- ных клеток, свободнорадикальные реакции, сти- мулирует рост и регенерацию тканей. Цинк пока- зан  при  рецидивирующих  бактериальных  и  ви- русных инфекциях кожи, респираторного тракта, ЛОР-органов, при иммунодефицитных состояни- ях,  обусловленных  недостаточностью  функции тимуса. Сульфат цинка (Цинктерал) назначают по 100–200 мг 3 раза в день перед едой. Курс лечения составляет 1–3 месяца.

При  наиболее  тяжелом  течении  АД  и упорно-рецидивирующих  инфекционных  ослож- нениях   показано   применение   заместительной терапии иммуноглобулинами.

Антистафилококковый      иммуноглобулин назначают при рецидивирующих распространенных пиодермиях, гнойных процессах в начальном периоде  инфекции,  внутримышечно.  Препарат назначают в дозе 100 МЕ через день в сочетании с антигистаминными препаратами или преднизо- лоном, курс составляет 3–5 инъекций.

 Сандоглобулин  представляет  собой  по- ливалентный иммуноглобулин человека. Не ме- нее 96% общего белка представляет собой IgG, остальная часть приходится на фрагменты IgG, альбумин,  небольшие  количества  полимеризо- вавшегося IgG, следовые количества IgA и IgM. Сандоглобулин обладает широким спектром оп- сонизирующих и нейтрализующих антител против бактерий,  вирусов  и  других  возбудителей.  При тяжелых инфекциях препарат вводят по 0,4–1,0 г/кг ежедневно в течение 1–4 дней. В дальней- шем препарат назначают в разовых дозах по 0,2–0,8 г/кг (в среднем 0,4 г/кг). Препарат вводят с интервалом 3–4 недели.

Пентаглобин   —   поливалентный   имму- ноглобулин человека, содержит иммуноглобули- ны в стабильной форме: IgG в качестве основно- го компонента, IgА и IgМ в повышенной концен- трации. Содержит все антитела, встречающиеся в  нормальной  плазме  человека.  Назначают  в/в капельно в дозе 5 мл/кг массы тела в течение 3 дней  подряд  со  скоростью  0,4  мл/кг  массы  те- ла/час.

Назначение энтеросорбционных препара- тов в терапии осложненных форм атопического дерматита  носит  вспомогательное  характер,  и тем не менее при любом обострении атопическо- го дерматита, особенно у больных с пищевой ал- лергией,  применение  препаратов  этой  группы целесообразно. Они позволяют улучшить  мета- болизм и выведение из организма экзогенных и эндогенных токсинов, патогенных микроорганиз- мов, продуктов их жизнедеятельности, нормали- зовать обменные и иммунные процессы. С этой целью  применяются  Полифепан,  Энтеросгель, Смекта, активированный уголь, Энтеродез, Лак- тофильтрум.

Нужно  всегда  помнить  о  мероприятиях профилактики инфекционных осложнений атопи- ческого дерматита, таких как:

1) рациональная диетотерапия, контроль за окружающей средой с позиций аллергенности и воздействия неспецифических факторов;

2)  длительная  противорецидивная  (базисная) терапия;

3) коррекция выявленных сопутствующих заболеваний,  в  первую  очередь,  заболеваний желудочно-кишечного  тракта;

4)  рациональное отношение к профилактическим прививкам;

5) санаторно-курортное лечение и климатотерапия;

6) психологическая коррекция;

7) физиотерапия.

Литература

1.         Адо  А.  Д.  Частная  аллергология.М.: Медицина, 1978.

2.         Акимов В. Г., Альбанова В. И., Бо- гатырева И. И. и др. Под ред. В. Н. Мордовцева, Г. М. Цветковой. Общая патология кожи. М.: Ме- дицина, 1993.

3.         Балаболкин И. И., Гребенюк В. Н.Атопический  дерматит  у  детей.  М.:  Медицина, 1999; 240 с.

4.         Баранов  А.  А.  и  соавт.  Атопиче- ский дерматит и инфекции кожи у детей: диагно- стика,  лечение  и  профилактика.  Пособие  для врачей. М., 2004.

5.         Зверькова  Ф.  А.  Болезни  кожи  у детей. СПб: Сотис, 1994.

6.         Кунгуров Н. В., Герасимова Н. М., Кохан  М.  М.  Атопический  дерматит.  Екатерин- бург, 2000.

7.         Нобл  У.  К.  Микроэкология  кожи человека. Пер. с англ. М., 1986.

8.         Российский  национальный  согла- сительный документ по атопическому дерматиту. Под ред. Р. М. Хаитова, А. А. Кубановой. Атопи- ческий  дерматит:  применение  антигистаминных препаратов. М.: Фармарус Принт, 2002.

9.         Смирнова Г. И. Аллергодерматозы у детей. М.: БУК-ЛТД, 1998.

10.       Ярилина Л. Г., Феденко Е. С., Ла- тышева Т. В. Этиология и патогенез атопическо- го дерматита // Materia-Medica. 2000; 1 (25): 3–18.

11.       Abeck D., Mempel M. Staphylococ- cus aureus colonisation in atopic dermatitis and its therapeutic implications // Br J Dermatol. 1998; 139:13–16.

12.       Bunikowski     R.,    Mielke    M.    E., Skarabis H. et al. Prevalence and role of serum IgE antibodies to the Staphylococcus aureus derivedsu- perantigens SEA  and  SEB  in  children  with  atopic dermatitis // J Allergy Clin Immunol. 1999, Jan; 103 (1 Pt1): 119–124.

13.       Bunikowski     R.,    Mielke    M.    E., Skarabis H. et al. Evidens for a disease promoting effect of Staphylococcus aureus derived exotoxins in atopic dermatitis // J Allergy Clin Immunol. 2000; 105 (4): 814–819.

14.       Kolmer H. L., Taketomi E. A., Hazen K. C. et al. Effect of combined antibacterial and anti- fungal treatment in severe atopic dermatitis // J Al- lergy Clin Immunol. 1996; 98 (3).

15.       Leung D. Y., Hauk P., Strickland Y.et al. The role of superantigens in human diseases: therapeutic implications for the treatment of skin dis- eases // Br J Dermatol. 1998; 139: 17–29.

16.       Leung  D.  Pathogenesis  of  atopic dermatitis  //  J  Allergy  Clin  Immunol.  1999;  104 (Suppl): 99–108.

17.       Leung D. Y. M. The immunology of atopic dermatitis: a potential role for immune modu- lating  therapies  //  Clin  Exp  Immunol.  1997;  107 (suppl 1): 25–30.

18.       Leung D. Y. Atopic dermatitis: New insights and opportunities for therapeutic intervention // J Allergy Clin Immunol. 2000; 105 (5).

19.       Leung D. Y., Soter N. A. Takrolimus ointment: advancing the treatment of atopic dermati- tis // J Am Acad Dermatol. 2001; 44 (1).

20.       Noble W. C. Skin bacteriology and the role of Staphylococcus aureus infection // Br J Dermatol. 1998; 139: 9–12.

21.       Sampson  H.  A.,  McCaskill  C.  C. Food hypersensitivity and atopic dermatitis: Evalua- tion of 113 patients // J Pediatr. 1985; 107: 669.

http://medprosvita.com.ua