Russian English Ukrainian

WebMedFamily.org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Симптом свербіжу в практиці лікаря першого контакту.

Д.І.Трухан

Свербіж шкіри (свербіж) - особливе неприємне суб'єктивне відчуття, що викликає потребу почухатися [1]. Фізіологічний свербіж виникає у відповідь на подразники навколишнього середовища (тертя, повзання комах, зміна температури та ін.) І після усунення причини зникає. Патологічний свербіж обумовлений змінами в шкірі або у всьому організмі і викликає сильну потребу позбутися свербіння шляхом розчісування або іншими способами [2]. Свербіж шкіри є частим симптомом локального (дерматологічного) або загальних (системного) захворювання. Він може бути обмеженим (локалізованим) або дифузним (генералізованим).

Локалізований свербіж шкіри

Локалізований свербіж шкіри - поширений симптом шкірних захворювань, який поряд з косметичними дефектами є одним з найчастіших приводів для звернення до дерматолога. До найбільш частих дерматологічних захворювань, при яких зміни шкіри в області висипань супроводжуються шкірним свербінням, відносяться кропив'янка, атопічний дерматит, екзема, грибкові хвороби шкіри, герпетиформний дерматит, псоріаз, червоний плоский лишай, почесуха, педикульоз, короста, себорея, ксеродермія [3, 4]. Причини інших локальних форм свербежу [5] часто виходять за рамки дерматологічної практики:

• анальний свербіж (до найбільш частих причин відносять геморой, проктит, запори, гельмінтози, цукровий діабет - СД, простатит, везикуліт, еритразмі, недостатній гігієнічний догляд);

• вагінальний свербіж (при гінекологічної патології, гіпо- естрогенеміі, СД, ентеробіозі, подразненні шкіри сечею при її нетриманні);

• свербіж носа (часто алергічної етіології при полінозу);

• свербіж шкіри нижніх кінцівок (при варикозному розширенні вен і супутньої варикозної екземі і сухості шкіри).

Генералізований свербіж шкіри

У практиці лікаря першого контакту (лікаря загальної практики і терапевта) найбільше значення має генералізований свербіж [2, 6]. Серед пацієнтів, що звертаються зі скаргами на свербіж шкіри, більшість не мають яких-небудь первинних змін на шкірі і не страждають дерматологічними захворюваннями. Найчастіше це пацієнти з соматичною патологією - хворобами шлунково-кишкового тракту і нирок, ендокринними захворюваннями або люди похилого віку. У результаті тривалого свербіння і постійного розчісування можливі почервоніння шкіри, виникнення лінійних уртикарий, екскоріірованних папул, тріщин і корок в місцях расчесов і їх інфікування. Тривале розчісування і тертя також можуть призвести до пігментації, лихенификации, утворення рубців. Вільний край нігтьових пластинок сточується, нігті виглядають як поліровані. Вторинні ураження шкіри ускладнюють діагностику шкірних захворювань і диференціальну діагностику соматичних і шкірних хвороб. Генералізований свербіж у більшості випадків не має якихось особливих ознак, що дозволяють діагностувати конкретне загальне захворювання, тому для встановлення діагнозу лікар першого контакту повинен використовувати дані анамнезу, клінічних та лабораторних досліджень [2, 3, 6].

Сверблячка при захворюваннях гепатобіліарної системи

Однією з найбільш частих причин генералізованого свербежу при соматичних захворюваннях є патологія гепатобіліарної системи [7-14]. Свербіж шкіри, що супроводжується жовтяницею, мальабсорбцією харчових жирів і жиророзчинних вітамінів, відноситься до основних клінічних симптомів гострого та хронічного холестазу. Передбачається, що свербіж при холестазі пов'язаний з накопиченням в шкірі жовчних кислот. Разом з тим прямої залежності між концентрацією жовчних кислот у крові, шкірі і іненсівностью свербіння у різних хворих не виявлено. При хронічних дифузних захворюваннях печінки свербіж шкіри є дуже частим симптомом. Як правило, свербіж починається в області долонь і підошов, міжпальцевих складках рук і ніг, а також в місцях тертя одягу [7, 8, 12]. З часом свербіж приймає генералізований характер, більш виражений на кінцівках, стегнах, животі, характерно його посилення в нічний час, при цьому розчісування шкіри практично не приносить полегшення. Свербіж шкіри рідко проходить спонтанно до останньої стадії цирозу, але у фінальній стадії захворювання, на тлі наростання ознак печінкової недостатності, свербіж може слабшати або повністю припиняється. Свербіж шкіри відзначається практично у всіх хворих з первинним біліарним цирозом печінки і часто може служити першим симптомом, з'являючись на 1-2 роки раніше інших ознак захворювання [9, 12].

Початок первинного склерозирующего холангіту (ПСХ) зазвичай безсимптомний. Першими проявами можуть бути підвищені показники печінкових функціональних тестів. Захворювання може починатися з свербежу, слабкості, рідко - жовтяниці, проявлятися рецидивуючим холангитом або як ускладнення хронічного захворювання печінки, а може бути випадковою знахідкою при лапаротомії. Розгорнута картина ПСХ включає свербіж шкіри, жовтяницю, болі в животі, слабкість, лихоманку і втрату маси тіла [12]. Холестатична форма алкогольної хвороби печінки супроводжується вираженим шкірним свербінням, жовтяницею, знебарвлення калу, потемніння сечі. При наявності лихоманки і болю в правому підребер'ї клінічна картина трудноотлічіма від гострого холангіту. Для жовтяничної форми алкогольної хвороби печінки, встречаемой найбільш часто, свербіж шкіри не характерний, а в клінічній картині превалюють виражена слабкість, анорексія, тупий біль у правому підребер'ї, нудота, блювання, діарея, схуднення, жовтяниця [12]. Фебрильна температура в поєднанні з шкірним свербінням, навіть за відсутності жовтяниці, характерна для холангіту.

Свербіж шкіри при хронічному бескаменном холециститі відзначається і без холангіту, як симптому, засвідчує про внепеченочном холестазі. Клінічна картина постхолецистектомічному синдрому визначається причинами, що зумовили його розвиток, характерна біль у правому підребер'ї і епігастрії, іррадіює в спину і праву лопатку, можливі поява жовтяниці і свербіння шкіри, диспепсичні розлади (нудота, відчуття гіркоти у роті, метеоризм, нестійкі випорожнення, запор, діарея) [16].

Підпечінкова жовтяниця обумовлена ??перешкодою надходження жовчі в дванадцятипалу кишку: рак гепатобіліарної системи та панкреатодуоденальной зони, жовчнокам'яна хвороба, деякі гельмінтози (опісторхоз), атрезія жовчовивідних шляхів [16]. До основних симптомів відносяться прогресуюча жовтяниця, супроводжувана шкірним свербінням, на тлі тривало зберігається задовільного самопочуття пацієнта. Пухлина Клатскіна (описана в 1965 G.Klatskin р), або холангіокарцинома часткових і загального печінкового проток (рак воріт печінки), локалізується проксимальніше місця злиття загального печінкового та міхурного проток (до початку сегментарних печінкових проток другого порядку), становить до 20% всіх новоутворень протоків печінки [17].

Найчастіше пацієнти відзначають наявність жовтяниці, що і є приводом звернення до лікаря. Інтенсивність холестазу може бути різною: від субклінічних проявів гіпербілірубінемії до термінальній стадії жовтяниці. При тривалій жовтяниці з високим ступенем холемии можлива поява свербежу і виражених метаболічних порушень - ознак ендогенної інтоксикації, печінково-ниркової недостатності, втрати маси тіла. У біохімічному аналізі крові спостерігається високий рівень загального білірубіну (до 300 мкмоль / л), можуть бути підвищення активності лужної фосфатази, г-глутамілтранспептидази, незначне підвищення трансаміназ (значне відзначається при гострій обструкції і наявності холангита). Уремічний свербіж

При хронічної хвороби нирок (ХХН) свербіж шкіри може бути локальним або генералізованим. Сверблячка часто інтенсивний, посилюється в нічний час або після гемодіалізу, а також в літні місяці. Більш виражений свербіж шкіри на шкірі шиї, обличчя, плечового пояса, спини, кінцівок, геніталій, в носі. Механізми розвитку свербежу при ХХН до кінця невідомі. Передбачається роль метаболічних порушень, гиперпаратиреоза, можливі залучення в процес опіоїдних рецепторів і підвищена сухість шкіри [2, 6, 18]. У пацієнтів з ХХН IV стадії (пошкодження нирок з вираженим зниженням швидкості клубочкової фільтрації 15-29 мл / хв) шкіра суха, бліда, з жовтим відтінком (затримка урохромом). Спостерігаються геморагічні висипання (петехії, екхімози) і сліди расчесов як наслідок свербежу. У V стадії ХХН (хронічна уремія, термінальна стадія захворювання нирок) виникає «припудрену» шкіри (за рахунок виділень через пори сечової кислоти) [18].

Свербіж шкіри при ендокринних захворюваннях

В якості ще однієї причини свербежу варто відзначити захворювання ендокринної системи та порушення обміну речовин: гіпер- і гіпофункція щитовидної залози, СД, гіперпаратиреоз, патологічний клімакс, подагра, гіповітаміноз А, В, Д. При гіперфункції щитовидної залози генералізований (непостійний, неяскраво виражений ) свербіж шкіри наголошується в клінічній картині у 4-10% пацієнтів [2, 6]. Передбачається, що свербіж шкіри при синдромі тиреотоксикозу обумовлений підвищеною активністю кининов в поєднанні з підвищенням основного обміну і кілька підвищеною температурою тіла і шкіри. Претібіальная мікседема зустрічається у 1-4% хворих дифузним токсичним зобом.

Шкіра передньої поверхні гомілки потовщується, стає набряклою і гиперемированной, ці порушення супроводжуються шкірним свербінням [19]. Гіпотиреоїдних свербіж пов'язаний з сухістю шкіри, має генералізований характер, іноді дуже інтенсивний, аж до екскоріацій і їх можливого інфікування. ЦД типу 2 розвивається повільно, нерідко безсимптомно і вперше діагностується під час профілактичних оглядів або при зверненні пацієнта до вузьких спеціалістів з приводу свербежу переважно в області промежини і статевих органів, фурункульозу, піодермії, епідермофітії, грибкових захворювань, зниження гостроти зору, змін тканин пародонта , еректильної дисфункції, болів в нижніх кінцівках [19, 20]. Свербіж шкіри при СД частіше локальний (анальний, генітальний), у частини хворих може набувати генералізований характер. При СД і гіперфункції паращитовидних залоз (гіперпаратиреоз) свербіж шкіри може супроводжуватися відчуттям печіння, поколювання, «повзання мурашок».

Клімактеричний свербіж - переважно локальний в аногенітальний області, в пахвових складках, на грудях, мовою, небі, часто має пароксизмальное перебіг. Зміна шкіри при подагрі обумовлено відкладеннями в ній кристалів уратів внаслідок порушення метаболізму пуринових підстав і сечової кислоти. Тривала гіперурикемія супроводжується появою на шкірі подагричних вузлів (тофусів), які можуть супроводжуватися частіше локальним шкірним свербінням. При відсутності специфічного лікування тофуси розвиваються у хворих 1/2. Строки розвитку тофусів варіабельні (в середньому 8-11 років) і залежать від особливостей перебігу хвороби, зокрема, від рівня гіперурикемії і тяжкості ураження нирок. Найчастіше тофуси локалізуються підшкірно або внутрішньошкірно в області пальців кистей і стоп, колінних суглобів, на ліктях і вушних раковинах, але можуть утворюватися практично на будь-яких ділянках поверхні тіла. У жінок в постменопаузі тофуси нерідко розташовуються в області вузликів Гебердена. Іноді спостерігають виразка шкіри над тофусами зі спонтанним виділенням вмісту у вигляді пастоподібної білої маси [21].

Свербіж шкіри при гематологічних та онкологічних захворюваннях

При залізодефіцитної анемії (ЗДА) пацієнтів може турбувати локальний свербіж шкіри в аногенітальний області. Появі генералізованого свербежу при ЗДА сприяє сухість шкіри, яка є одним з провідних проявів сідеропеніческого синдрому. При ЗДА може спостерігатися і аквагенной свербіж, обумовлений контактом шкіри з водою [19, 22]. До суб'єктивних симптомів плеторіческого синдрому при еритреми (істинної поліцитемії) відносяться свербіж шкіри (переважно на голові, шиї, кінцівках), ерітромелалгія (раптове виникнення гіперемії з ціанотичним відтінком шкіри пальців рук, що супроводжується різкими болями), відчуття оніміння та мерзлякуватість кінцівок, головний біль, запаморочення, порушення зору, стенокардичні болі в кардіальної області [19]. Генералізований свербіж шкіри у хворих еритремою в класичних випадках посилюється при прийнятті гарячої ванни.

Свербіж шкіри, лихоманка, пітливість, болі в кістках, області правого і лівого підребер'я вважаються загальними симптомами лімфопроліферативного синдрому при хронічному лімфолейкозі. До інших його проявів відносяться збільшення лімфатичних вузлів і симптоми, пов'язані зі збільшенням лімфатичних вузлів (медіастинальної, мезентеральних); лейкемические інфільтрати в шкірі (лейкеміди); гепатомегалия іспленомегалія; характерні зміни в периферичної крові та кістковому мозку [19]. Генералізований, або локальний (над лімфовузлами), свербіж шкіри відзначається у 1/3 хворих з лімфогранулематозом (хвороба Ходжкіна), при цьому часто буває першим клінічним проявом хвороби.

Свербіж шкіри може бути проявом паранеопластического синдрому [23]. Сверблячка носить генералізований характер, але може бути і локалізованим, різної інтенсивності, іноді проявляється за кілька років до маніфестації злоякісної пухлини. При поширеному пухлинному процесі наголошується тривало триваючий свербіж гомілок, внутрішньої поверхні стегон, верхньої половини тулуба і розгинальних поверхонь верхніх кінцівок. Найбільш часто генералізований свербіж шкіри супроводжує аденокарциному і плоскоклітинний рак внутрішніх органів. Для деяких форм раку спостерігається специфічна локалізація свербежу: при раку простати відзначається свербіж промежини і мошонки; при раку прямої кишки - періанальної області; при раку шийки матки - вагінальний свербіж; при пухлини мозку (инфильтрируют дно IV шлуночка) - свербіж носа. Психогенний свербіж шкіри

Психогенний свербіж (генералізований або обмежений будь-якої символічною, значущою для пацієнта областю) часто пов'язаний з тривогою і депресією. Для нього характерні: відсутність шкірних змін, посилення при стресових і конфліктних ситуаціях, сон, як правило, не порушується, хворі часто описують свої відчуття химерно і перебільшено [24]. Сверблячка істотно полегшується при прийомі седативних або протисвербіжну препаратів, значно гірше купірується зовнішніми засобами. Наявність глибоких екскоріацій, самоповреждений химерної форми, паразітофобіі скоріше вказує психоз, а не невроз. Припущення про психогенної причини свербежу у пацієнта можливо лише після виключення шкірних і соматичних хвороб.

Свербіж шкіри при вагітності

У другій половині вагітності відзначається швидке зростання живота і збільшення молочних залоз, шкіра починає швидко розтягуватися, виникають розриви сполучнотканинних волокон, і з'являється постійне бажання розчісувати шкіру. Сверблячка посилюється у вечірній час і вночі. Локальний свербіж на долонях і ступнях пов'язують з гіперестрогенеміі. Сильний свербіж шкіри при вагітності, що виникає в II або, частіше, в III триместрі, може бути ознакою внутрішньопечінкового холестазу [25-27]. Внутрішньопечінковий холестаз вагітних (синоніми: ідіопатична внутрішньопечінкова жовтяниця вагітних, поворотна холестатична внутрішньопечінкова жовтяниця) являє собою дистрофічне ураження печінки, обумовлене підвищеною чутливістю гепатоцитів до статевих гормонів і генетично детермінованими Ензимопатії, функціональне прояв якого - обмінні порушення холестерину і жовчних кислот в гепатоцитах, а внаслідок цього - порушення процесів жовчоутворення і відтоку жовчі по внутрідольковим жовчних протоках. Слід зазначити, що при холестатичних формах ураження печінки, а також хронічному гепатиті різної етіології (аутоімунному, вірусному або лікарському), що супроводжується синдромом холестазу, наростання проявів холестазу, яке обумовлене впливом естрогенів, спостерігається в II-III триместрі. Внутрішньопечінковий холестаз вагітних зазвичай дебютує в III триместрі (з 28 тижнів), в середньому - на 30-32-му тижні вагітності. Провідним симптомом є свербіж шкіри (від легкої до вираженої ступеня інтенсивності), випереджаюче поява жовтяниці, типова локалізація свербежу - передня черевна стінка, передпліччя, кисті рук, гомілки. До інших симптомів відносяться: жовтяниця (в 10-20% випадків), потемніння сечі, освітлення калу, безсоння, стомлюваність, емоційні розлади. Для внутрішньопечінкового холестазу вагітних нехарактерні гепатоспленомегалія, диспепсія і больовий синдром.

Інші причини

Свербіж шкіри може бути присутнім в клінічній картині дифузних захворювань сполучної тканини (системна склеродермія, системний червоний вовчак) [21], гельмінтозів та протозоозов [28, 29], частіше супроводжуючи шкірні зміни при цих захворюваннях. Свербіж шкіри при запальних захворюваннях кишечника (хвороба Крона, виразковий коліт) може бути локальним, частіше в анальної області, обумовлений порушенням кишкового мікробіоценозу, супутньої ЗДА і безпосереднім подразненням шкіри при діареї. Генералізований свербіж шкіри відзначається при наявності такого позакишкові прояви запальних захворювань кишечника, як склерозуючий холангіт [30]. Свербіж шкіри може бути побічним ефектом ряду лікарських препаратів. Наприклад, широке застосування нікотинової кислоти (ніацин) як гиполипидемического препарату часто обмежується супутніми побічними ефектами: почервонінням, сверблячкою і висипом на шкірі, болями в животі, нудотою. Генералізований свербіж шкіри може відзначатися при використанні таких препаратів, як трамадол, лоперамид. Прийом опіатів сприяє генерализованному свербіння за рахунок центральних механізмів. Багато героїнові наркомани відчувають хронічний свербіж шкіри. До окремих формам свербежу відносять «висотний» свербіж (виникає через зміни барометричного тиску у деяких людей при підйомі на висоту 8-10 км і вище) і старечий (сенільний) свербіж [1, 2, 6]. Старечий свербіж шкіри спостерігається в основному у чоловіків у віковій категорії старше 60-70 років. Він може протікати в нападоподібному формі, частіше під час сну. До можливих причин старечого свербежу можна віднести: системний атеросклероз, ендокринні розлади, вікові зміни периферичних нервових закінчень, ксеродермою. Старечий свербіж є діагнозом виключення, для його постановки треба виключити інші причини свербежу, в першу чергу онкологічні захворювання. Звичайна сухість шкіри, часто з'являється в холодну пору року, також може бути причиною свербежу (сезонний свербіж). Перераховані нозологічні форми не є повним переліком захворювань і станів, в клінічній картині яких присутня свербіж шкіри, але все ж складають більшу частину хвороб, які необхідно розглядати при проведенні диференційної діагностики.

Широта спектру захворювань і станів, при яких в клінічній картині зустрічається свербіж шкіри, свідчить про те, що диференціальна діагностика цього симптому є міждисциплінарною проблемою і становить інтерес не тільки для лікаря першого контакту (терапевта, лікаря загальної практики), а й для гастроентеролога, ендокринолога , онколога, невролога, інфекціоніста, акушера-гінеколога та лікарів інших спеціальностей.

Джерело: Журнал "Консиліум Medicum"

 

Календар

Сентябрь 2017
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
1
2
3
4
5
7
10:00
м. Київ, вул. Богдана Хмельницького, 37, Національний музей медицини.
Дата :   7 Сентябрь 2017 г.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Facebook