Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Як лікувати та  як запобігти розвитку інфекції...

В Україні, в основному, зустрічаються хвороба Лайма (кліщовий бореліоз) та кліщовий енцефаліт; інші (анаплазмоз, бабезіоз, туляремія та рикетсіози) виявляються дуже рідко. Їх переносять кліщі, що харчуються кров’ю тварин та людини, активні від весни до пізньої осені.

 

ЛАЙМ БОРЕЛІОЗ

Поліорганне бактеріальне запальне захворювання, яке перебігає з ураженням шкіри, суглобів, нервової системи та серця.

1. Етіологічний фактор:Грам-негативні спірохети родуBorrelia, які переносяться кліщами; у Європі найчастішеB. garinii,B. afzelii, рідшеB. burgdorferi. Спірохети після проникнення у шкіру поширюються місцево та викликають ранні зміни на шкірі (повзуча еритема [мігруюча]); протягом кількох днів або тижнів гемато- та лімфогенним шляхом досягають багатьох органів.

2. Резервуар та шлях передачі:дикі тварини; інфікування внаслідок укусу інфікованого кліща.

3. Епідеміологія:в основному пн.-сх. Райони США, Центральна Європа, Скандинавія та ендемічні області Росії, в Україні район Закарпаття, АР Крим.Фактори ризику:перебування в осередках кліщів на ендемічних просторах, довгий контакт кліща зі шкірою (>48 год), стимулювання кліща (напр. витискання, змащування бензином або жиром, припалювання і т.п.).

4. Інкубаційний період та періодзаразливості:інкубаційний період – рання стадія обмежена до 3–30 днів (інколи до 3 міс.); хворий не заразний для контактних осіб.

5. Клінічна картина.

Стадії хвороби (можуть накладатися або з'являтися одночасно, усі симптоми разом зазвичай не з'являються):

1. Рання обмежена стадія:

1)грипоподібні симптоми;

2)мігруюча еритема– з’являється зазвичай через ≈7 (3–30) днів від укусу кліща; спочатку червонувата плямка або папула, швидко збільшується в діаметрі, діаметр >5 см, кільцеподібної форми з просвітленням у центрі (може бути однотонно забарвлена), контури чітко відмежовані (), залишається на рівні шкіри, неболюча та не свербить;

3) рідколімфоцитарна лімфома шкіри –неболючий, червоно-синюватий вузлик, найчастіше на вушній раковині, соску або калитці. У нелікованих антибіотиками хворих мігруюча еритема та загальносистемні симптоми минають протягом 4?12 тиж.; у декого менш інтенсивні симптоми зберігаються декілька років або розвиваються хронічні симптоми пізньої стадії (можуть бути першим та єдиним симптомом бореліозу, навіть через кілька років після інфікування, напр. артрит).

                                           

2. Рання дисемінована стадія(органна) – може розвиватися від кількох тижнів до кількох місяців після інфікування:

1)артрит– найчастіше моно-, іноді олігоартрит великих суглобів (колінний, гомілковостопний, ліктьовий), типово без інтенсивної загальносистемної запальної реакції, незважаючи на переважно значний випіт у суглобовій сумці, періодичні загострення (від кількох днів до кількох тижнів) з часом виникають все рідше, є коротшими та з легшим перебігом, нелікований може перейти у хронічний артрит;

2)міокардит (≈5% хворих) – раптова АВ-блокада або інші порушення провідності та ритму, зазвичай одночасно наявні суглобові та неврологічні симптоми;

3) ураження нервової системи (нейробореліоз) – одночасне або поступове ураження центральної та периферичної нервової систем на різних рівнях: лімфоцитарний менінгіт (зазвичай легкий; єдиним симптомом може бути біль голови) та неврит черепно-мозкових нервів (парез або параліч, найчастіше лицевого нерва, може бути двосторонній).

3. Пізня стадія:

1)хронічний атрофічний дерматит кінцівок– червоно-синюваті, зазвичай несиметричні зміни шкіри дистальних відділів кінцівок, з’являються через кілька років після інфікування; спочатку запальний набряк, потім домінує атрофія (тонка шкіра з фіолетовим відтінком, позбавлена волосся), часто біль сусідніх суглобів та парестезії;  

2)хронічний артрит, рідше тривале ураження; легкий міозит, бурсит або тендиніт;  

3)хронічний нейробореліоз(дуже рідко) – запалення нервових корінців та периферичних нервів, периферична полінейропатія, хронічний енцефаліт і мієліт.

6.Діагностика.

Відсутність інформації в анамнезі про укус кліща не має значення.

Двоетапна діагностика:

1) специфічні IgM у сироватці (метод ІФА);

2) позитивний результат або сумнівний підтвердіть методом Вестерн блот.Позитивний результат серологічного дослідження без клінічних симпптомів, типових для Лайм бореліозу, не має діагностичного значення.Специфічні IgM з’являються у крові через 3–4 тиж. від інфікування (пік: 6–8 тиж.) та минають протягом 4–6 міс. Специфічні IgG виявляються через 6–8 тиж. від інфікування, зберігаються протягом багатьох років, навіть у пацієнтів, ефективно лікованих антибіотиками. Іноді це стосується також специфічних IgM.

При нейробореліозі специфічні IgM або IgG присутні у спинно-мозковій рідині. Однаково, як на ранній, так і на пізній стадіях можна виявити лімфоцитарний плеоцитоз, але при невриті черепно-мозкових нервів на ранній стадії та на пізній стадіях нейробореліозу із ураженням периферичної нервової системи, СМР зазвичай у межах норми.

Пізню стадію хвороби можна діагностувати, якщо клінічні симптоми зберігаються ≥12 міс.

7.Лікування.

Етіотропна терапія

1.Антибіотикотерапія:вибір антибіотика татривалість його прийому залежить від форми хвороби . Не призначайте антибіотикотерапію, якщо відсутні клінічні симптоми, навіть якщо виявлено специфічні антитіла.

Клінічна картина ЛЗ, шлях введення Дозування Тривалість терапії (дні)
yкус кліща cпостереженняб

– мігруюча еритема

– лімфоцитарна лімфома шкіри

– неврит (параліч) черепних нервів

амоксицилін, п/o

500 мг 3 × на день

(діти: 50 мг/кг/добу)

14–21
доксициклін, п/o 100 мг 2 × на день або 200 мг 1 × на день 14–21
аксетил цефуроксиму, п/o 500 мг 2 × на день (діти: 30 мг/кг/добу)  14–21
азитроміцинв, п/o 500 мг 1 × на день (діти: 10 мг/кг/добу)  7–10
кларитроміцинв, п/o 500 мг 2 × на день (діти: 15 мг/кг/добу) 14–21
пеніцилін V, п/o 1000 мг 3 × на день 14–21
артрит (перше загострення) амоксицилін, п/o 500–1000 мг 3 × на день (діти: 50 мг/кг/добу) 14–28
доксициклін, п/o 100 мг 2 × на день або 200 мг 1 × на день 14–28
аксетил цефуроксиму, п/o 500 мг 2 × на день (діти: 30 мг/кг/добу)  14–28

– нейробореліоз

– артрит (рецидив)

– міокардитг

цефтріаксон, в/в 2000 мг 1 × на день (діти: 50–75 мг/кг/добу)  14–28
цефотаксим, в/в 2000 мг 3 × на день (діти: 150–200 мг/кг/добу у 3–4 поділених дозах) 14–28
пеніцилін G, в/в 3–4 млн.ОД кожні 4 год (діти: 0,2–0,4 млн. ОД/кг/добу у 4?6 поділених дозах)  14–28
хронічний атрофічний дерматит амоксицилін, п/o 500–1000 мг 3 × на день 14–28
доксициклін, п/o 100 мг 2 × на день або 200 мг 1 × на день 14–28
цефтріаксон, в/в 2000 мг 1 × на день 14–28
цефотаксим, в/в 2000 мг 3 × на день 14–28
пеніцилін G, в/в 3–4 млн. ОД кожні 4 год 14–28
артрит, стійкий до антибіотикотерапії НПЗП або інша симптоматична терапія; слід шукати інші причини скарг

рекомендації Польської Асоціації Епідеміологів та Інфекціоністів (2008)

б можливо 1 доза 200 мг доксацикліну п/o тільки у випадку множинних укусів кліщів під час перебування в ендемічному районі дорослої особи, яка походить з іншого району

врекомендують для осіб із підвищеною чутливістю до β-лактамних антибіотиків

г Mожна лікувати до 21 дня; у випадку швидкої позитивної динаміки, допускається продовження лікування пероральними антибіотиками.

2. Інколи симптоми рецидивують, що потребує повторної антибіотикотерапії. Необхідно їх відрізняти від зберігання поступово регресуючих скарг ще протягом кількох тижнів після закінчення лікування (вимагають лише симптоматичного лікування).

3. При пізньому нейробореліозі та хронічному артриті симптоми можуть не минути, незважаючи на лікування → використовуйте симптоматичне лікування, виключіть інші причини симптомів.

Симптоматичне лікування

При необхідності – напр., НПЗП, пункція суглоба з метою декомпресії.

8.Прогноз та профілактика.

Адекватна антибіотикотерапія на ранній стадії хвороби гарантує вилікування у >90% випадків. У решти хворих можуть з’явитися пізні симптоми з боку нервової системи, суглобів та шкіри.

Неспецифічні методи захисту від кліщів (основа профілактики)

1. Щільне закривання шкіри під час перебування у лісостепових районах – довгий рукав, довгі штани, високі шкарпетки, натягнуті на штанки, шапка з козирком або капелюх, світлий одяг (легше помітити кліщів), взуття з вищою холявою.

2. Репеленти(засоби, що відлякують кліщів, найкраще ДЕТА-вмісні, розпилювати на одяг та відкриту шкіру, крім обличчя) або перметрин (вбиває кліщів при контакті, розпилювати тільки на одяг).

3. Детальний оглядусієїшкіри після кожного повернення з району лісостепу (особливо пахвові западини, пахвинні складки, за вушними раковинами, складки шкіри).

4. Якнайшвидше механічне видалення кліща –спеціальним гачком,петлею або вузькими щипцями. Якщо у шкірі залишиться головна частина кліща (не підвищує ризику інфікування) – тільки дезінфекція. Кліща не можна викручувати, видряпувати, витискати, припалювати, змазувати жирними речовинами, алкоголем або бензином, оскільки це збільшує кількість блювотних мас та слини кліща, що виділяються у кров, та ризик інфікування. Рану промийте антисептиком, руки вимийте водою з милом. Після видалення кліща навчіть пацієнта, як діагностувати симптоми хвороби, та порекомендуйте спостереження за місцем укусу протягом 30 днів, з метою виявлення появи мігруючої еритеми.

5. Захист домашніх тварин(собаки, коти), які можуть занести кліщів до житла – репеленти для тварин, огляд шкіри тварин та механічне видалення кліщів.

6. Постекспозиційна профілактикау вигляді одноразової дози доксицикліну (200 мг п/о) є обґрунтованою тільки у випадку множинних укусів кліщів у дорослої особи, яка перебуває в ендемічному щодо бореліозу районі, а є мешканцем іншого району. Ефективність такої тактики у дітей досі не підтверджена.

7.Вакцини не існує.

КЛІЩОВИЙ ЕНЦЕФАЛІТ (ЦЕНТРАЛЬНОЄВРОПЕЙСЬКИЙ)

Вірусне інфекційне захворювання ЦНС з двофазним перебігом.

1. Етіологічний фактор:нейротропний вірус енцефаліту, який переноситься кліщами, з родиниFlaviviridae.

2. Резервуар та шлях передачі:дрібні гризуни та кліщі (інфікують наступне покоління); інфікування переважно у результаті укусу інфікованого кліща, рідко харчовим шляхом через вживання сирого молока інфікованих тварин (у цих випадках можливі малі епідемії).

3. Епідеміологія:поширений у Центральній та Східній Європі, також у пд. частині Росії.

Фактори ризику:тривале перебування або робота на лісових територіях в ендемічних районах, вживання сирого молока тварин, що вигодовуються у цих районах.

4. Інкубаційний період та періодзаразливості:інкубаційний період зазвичай 7–14 днів (іноді до 4 тижнів); хворий не заразний для оточуючих.

5.Клініка.

Раптовий початок, двофазний перебіг.

1. Продромальна фаза– грипоподібні симптоми, нудота, блювання, діарея, зберігаються до 7 днів, після чого у більшості хворих доходить до спонтанного виздоровлення, у декого через кілька днів відносно доброго самопочуття з’являються симптоми ураження ЦНС.

2. Фаза нейроінфекції– може розвинутись менінгіт (найчастіше, зазвичай легкий перебіг), енцефаліт, запалення мозочку або мієліт.

6.Діагностика.

Результати дослідження СМР, що вказують на вірусне запалення, також наявність специфічних IgM у сироватці (методом ІФА), а у сумнівних випадках також у СМР.

7.Лікування.

Етіотропної терапії не існує. Тактика та симптоматична терапія як при інших вірусних запаленнях ЦНС

8.Прогноз та профілактика.

У більшості хворих симптоми минають повністю. У хворих із енцефалітом і мієлітом протягом багатьох місяців можуть зберігатися порушення чутливості, парези, порушення пам'яті та концентрації уваги. У хворих з паралічем ? атрофія м’язів. Смертність ≈1% (в основному хворі з паралічем кінцівок та порушенням дихання).

1. Неспецифічні методи захисту від кліщів.

2. Вакцинація.

Літературні посилання в редакції Webmedfamily.org