Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Риск смерти и польза реваскуляризации максимальны в первые часы после возникновения острого коронарного синдрома (ОКС), будь то острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильная стенокардия. Следовательно, ранняя диагностика данных состояний имеет решающее значение. 

 

Примерно две трети пациентов, поступающих в отделение скорой помощи с острой загрудинной болью или другими симптомами, свидетельствующими о возможном ОКС, выписываются с неподтвержденным диагнозом. Таким образом, важное значение имеют подтверждающие и исключающие диагноз показатели.

Регистрация #ЭКГ в 12 отведениях остается обязательным, однако недостаточно точным методом диагностики. Следовательно, необходимым при подозрении на ОКС является определение биомаркеров, которые отражают и оценивают степень повреждения кардиомиоцитов.

При рассмотрении клинического значения биомаркеров важно подчеркнуть, что понятие ОКС включает два клинических состояния: острый ИМ (боль за грудиной ишемического генеза в покое с развитием некроза кардиомиоцитов) и нестабильная #стенокардия (боль за грудиной ишемического генеза в покое без развития некроза кардиомиоцитов). Эти два состояния значительно различаются в отношении риска для пациента и подтвержденной пользы проведения ранней реваскуляризации.

Сердечные #тропонины I или Т являются специфическими сердечными белками, и, таким образом, могут использоваться как маркеры миокардиального повреждения. При ИМ тропонины I и Т высвобождаются из некротизированной ткани миокарда в периферическую кровь, где могут быть определены. Значительным ограничением стандартного анализа сердечных тропонинов является его низкая чувствительность на момент поступления пациента, что связано с отсроченным ростом их уровней в крови. В данном случае необходимы повторные анализы через 6-9 часов.

Последние достижения лабораторной диагностики привели к появлению чувствительных и высокочувствительных тестов, способных определять сердечные тропонины у значительного количества здоровых лиц, что позволяет более четко дать определение понятию "нормального“ уровня. Ранее “нормальным” считался уровень, не превышающий 99-й перцентиль в популяции здоровых лиц. Имеющиеся данные исследований свидетельствуют, что чувствительный и высокочувствительный тесты на сердечные тропонины повышают точность диагностики ИМ на момент поступления пациента в отделение скорой помощи. Однако, на сегодняшний день не известно, имеет ли высокочувствительный тест клинически значимое преимущество над чувствительным. Высокочувствительный тест внедрен в клиническую практику в Европе, однако в США ожидается его утверждение.

Улучшеное определение сердечных тропонинов может изменять соотношение встречаемости ИМ и нестабильной стенокардии – за счет того, что небольшие ИМ ранее ошибочно классифицировались как нестабильная стенокардия. У большинства пациентов с нестабильной стенокардией не отмечается изменение в высокоспецифичных тестах сердечных тропонинов. Исходя из того, что риск смерти и польза от ранней реваскуляризации при нестабильной стенокардии меньше, современная классификация, которая объединяет нестабильную стенокардию и ИМ в единый ОКС, может потребовать пересмотра. А нестабильная стенокардия, диагностированная с помощью высокоспецифичного определения сердечного тропонина, возможно, лучше была бы отнесена к подклассу тяжелой стабильной стенокардии.

Сердечный белок, связывающий жирные кислоты – еще один протеин, который высвобождается в кровь при повреждении кардиомиоцитов, в более ранние сроки, чем сердечный тропонин. Следовательно, он может рассматриваться как ранний чувствительный маркер ИМ. Однако, все многообещающие данные касательно клинической ценности данного маркера были получены перед внедрением высокоспецифичных тестов сердечного тропонина. Определение данного белка не имеет дополнительной предиктивной пользы сверх высокочувствительного определения сердечного тропонина. На данный момент проводятся исследования, является ли его определение полезным у пациентов в ранние сроки (менее 1-2 часов) после возникновения ангинозных симптомов. 

#Копептин является частью прогормона вазопрессина и отражает уровень индивидуального эндогенного стресса и риска смерти при ИМ и других клинических состояниях. Копептин может помогать в диагностике ИМ в очень ранние сроки, до того, как уровни сердечных тропонинов становятся определяемыми. Соотношение временного промежутка эндогенного стресса и определяемого повреждения кардиомиоцитов является обратным, следовательно, копептин видится идеальным маркером, способным компенсировать дефицит чувствительности обычного определения сердечных тропонинов у пациентов в ранние сроки после возникновения болевого приступа.

Другие прогностические биомаркеры, такие как натрийуретические пептиды, средняя часть проадреномедуллина, фактор роста и дифференцировки-15, являются мощными предикторами смертности у пациентов с подозреваемым или установленным ОКС, однако их диагностическая ценность ограничена. Следует оценить, как патофизиологическая информация, заложенная в данных показателях, может быть с пользой экстраполирована в клинику.

Разрыв атерослеротической бляшки на минуты или, возможно, часы предшествует развитию ОКС. Следовательно, биомаркеры нестабильности атеросклеротической бляшки могут быть полезны в качестве ранних маркеров ОКС. Однако на сегодня не выявлено подобных биомаркеров, которые бы имели ценность в ранней диагностике ИМ.

Таким образом, на сегодняшний день, высокочувствительный тест на сердечные тропонины в момент поступления и через 3 часа являются диагностическим стандартом у пациентов, с подозреваемым ОКС. Будущие подходы могут включать даже более ранние проведения высокочувствительного теста на сердечные тропонины, возможно в комбинации с определением копептина.

#AMI, #ACS, #cTnI, #cTnT, #hs-cTn, #copeptin

PACE