Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Терапия астенических состояний у больных с хронической ишемией мозга

О.А. Шавловская, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

Автор для связи: О.А. Шавловская – д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории патологии вегетативной нервной системы, НИО неврологии НИЦ, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

В представленном обзоре обсуждается проблема астенических состояний как составной части сосудистых заболеваний. Даны определение астении, а также классификационные и клинические критерии и частота распространенности астенических состояний. Сделан акцент на том, что клиническая картина проявлений начальной степени хронической ишемии мозга (дисциркуляторной энцефалопатии) характеризуется признаками астенического синдрома. Сделано следующее обоснование: терапия астенического синдрома при сосудистых заболеваниях головного мозга должна включать препараты нейрометаболического действия, к которым относятся Актовегин и цитиколин. Приведены данные исследований по оценке эффективности моно- и комплексной терапии препаратами Актовегин и Цераксон (цитиколин) цереброваскулярных заболеваний. Показано влияние указанных препаратов на проявления астенических состояний у больных умеренными когнитивными расстройствами как проявлениями хронической ишемии мозга.

Ключевые слова: астения, цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия, хроническая ишемия мозга, Актовегин, цитиколин

Астенические состояния остаются предметом междисциплинарных исследований, поскольку относятся к наиболее частым нарушениям в клинике нервных и внутренних болезней. Астеническое состояние является одним из наиболее распространенных, с которым сталкиваются врачи практически всех специальностей, как правило, сопровождает самые разнообразные формы соматической патологии [1].

При определенных различиях в определениях имеются общие клинические признаки, которые дают основания для введения в качестве общих понятий «астения», «астенический синдром», «астеническое состояние». Астения (от греч. asth?neia – бессилие, слабость) – болезненное состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью и истощаемостью с крайней неустойчивостью настроения, ослаблением самообладания, нетерпеливостью, неусидчивостью, нарушением сна, утратой способности к длительному умственному и физическому напряжению, непереносимостью громких звуков, яркого света, резких запахов. Астенический синдром – совокупность признаков, которые проявляются снижением физической активности (снижением выносливости и работоспособности, быстро наступающей усталостью, постоянным ощущением «разбитости»), ухудшением интеллектуальных функций (снижением концентрации внимания, трудностями в усвоении новой информации, нарушением памяти, замедлением скорости принятия решения), психологическими расстройствами (раздражительность, внутренняя напряженность, неустойчивое настроение, снижение мотивации к работе и творчеству, боязнь предстоящих трудностей, потеря интереса к жизни). Практически любое соматическое нарушение сопровождается астенической симптоматикой, свидетельствующей об истощении психофизиологических ресурсов организма [2].

Неспецифичность астенических нарушений обусловливает их широкую распространенность. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. астенические расстройства и депрессия по частоте встречаемости выйдут на 2-е место после сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность астении в общей популяции, по данным различных исследователей, колеблется от 10 до 45 % [3, 4]. По другим данным, частота астении в популяции колеблется от 12 до 18 %, врачи общей практики сталкиваются с ней примерно в 20–25 % случаев. При различных соматических заболеваниях, таких как вирусный гепатит, анемия, миокардит, пневмония и др., частота астенических расстройств достигает 50–100 % [5, 6].

В современной медицинской практике для обозначения астенических расстройств используют два основных термина: «астенический синдром», традиционно встречающийся в отечественной литературе и клинической практике, и «синдром хронической усталости» (CFS – Chronic Fatigue Syndrome), который получил распространение в англоязычной литературе за последние 20 лет [7]. Наиболее часто в клинической практике снижение общей активности проявляется жалобами на усталость и утомление, что является неспецифическими симптомами, которые сопровождают различные заболевания или физиологическое состояние, возникающее после выполнения чрезмерной нагрузки [8, 9], и сочетаются с рядом других симптомов (эмоциональные и когнитивные расстройства, вегетативные нарушения, различные болевые феномены, мотивационные и обменно-эндокринные расстройства, а также гиперестезия) [1].

Впервые первичная (функциональная) астения была описана американским врачом G.M. Beard (1869), который и ввел термин «неврастения». Под неврастенией понимали сильнейшую усталость или истощение в отсутствие органической патологии, причиной неврастении считался неистовый мир индустриальных стран. По сути, неврастения является одной из форм неврозов, при которых астенические проявления доминируют в клинической картине. Согласно Американской классификации психических болезней (DSM–III – Diagnostic and Statistical Manual) и в последующих ее версиях, эта форма невроза (как и нейроциркуляторная астения) была изъята и «растворилась» в формах тревожных, депрессивных и соматоформных расстройств. Однако в Международной классификации болезней 10-го пересмотра «неврастения» осталась в классе V «Психические расстройства и расстройства поведения», блок «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», код F.48.0 [4, 10].

В генезе многофакторных астенических расстройств играет роль сочетанное воздействие физических и психологических факторов. С учетом этиологии, патогенеза и клинических проявлений Б.И. Ласков и соавт. (1981) [11, 12] среди физиогенного вида астений выделяли т. н. цереброгенную, связанную с поражением головного мозга сосудистого, травматического и иного генеза. Выраженные проявления астении наблюдаются при органическом поражении головного мозга: черепно-мозговых травмах, на начальных этапах сосудистых процессов, после нарушений мозгового кровообращения, при инфекционно- органических, демиелинизирующих заболеваниях и дегенеративных процессах в головном мозге [12]. В клинических проявлениях астении наряду с эмоциональным компонентом обнаруживаются выраженные соматовегетативные нарушения, когнитивные изменения [2].

На сегодняшний день около 9 млн человек в нашей стране страдают цереброваскулярными заболеваниями, и в последние годы отмечается лавинообразный рост числа больных как с острыми, так и с хроническими формами ишемии мозга [13]. Наблюдаемая дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) у больных начальными стадиями гипертонической болезни, часто распространяется не только на сосудистую, но и на многие другие системы и органы, что клинически может проявляться вегетативной соматоформной дисфункцией – одним из проявлений I (начальной) степени ДЭП. Клиническая картина соматоформной дисфункции характеризуется признаками астенического синдрома: жалобы на повышенную утомляемость, частые головные боли, раздражительность, умеренные нарушения памяти (прежде всего оперативной), умеренное снижение работоспособности, нарушения сна [14].

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения – это медленно прогрессирующая дисфункция мозга, возникшая вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения [13]. Косвенно о частоте хронических форм цереброваскулярных заболеваний можно судить, основываясь на эпидемиологических показателях распростран?нности инсульта, поскольку острое нарушение мозгового кровообращения, как правило, развивается на подготовленном хронической ишемией фоне, и этот процесс продолжает нарастать в постинсультном периоде. Острые и хронические формы ишемического нарушения мозгового кровообращения могут переходить одна в другую. Причины как острых, так и хронических нарушений мозгового кровообращения едины, и среди основных этиологических факторов рассматривают атеросклероз и артериальную гипертензию, нередко выявляют сочетание этих состояний, которые, по сути, являются факторами риска развития, как первичного, так и повторного острого нарушения мозгового кровообращения. Ввиду единых факторов риска развития острой и хронической ишемии головного мозга профилактические рекомендации и мероприятия не различаются.

Постепенное прогрессирование заболевания и усугубление симптоматики служат мощнейшим фактором социальной дезадаптации, требующей медикаментозной коррекции. Проблема лечения ишемии головного мозга, возникающей на фоне гипертонической болезни, церебрального атеросклероза и их сочетания, стоит весьма остро, если учитывать прогрессирующий характер поражения мозга, приводящий к нарастанию расстройств церебральных функций [13].

Лечение астенического синдрома при сосудистых заболеваниях головного мозга включает следующие мероприятия [15]: нормализацию артериального давления, назначение традиционных нейротрофических препаратов, препаратов с преимущественно антиастеническим эффектом, психо- и физиотерапию. Адекватная терапия астенических расстройств основана, прежде всего, на воздействии на ядро астенического синдрома – повышенную истощаемость психических функций [4]. Традиционно в лечении астенического синдрома продолжают использоваться препараты, улучшающие мозговой метаболизм (Актовегин, цитиколин, пирацетам, пиритинол, глицин, препараты Гинко Билоба). Помимо психостимуляторов в терапии астенических состояний используются препараты нейрометаболического действия, в психофармакологическом спектре действия которых выявляется отчетливый психостимулирующий эффект. При всех типах астении независимо от этиологии существенное место в лечении занимает неспецифическая медикаментозная терапия. Она включает препараты, оказывающие антистрессовое и адаптогенное действия, улучшающие энергетические процессы, оказывающие антиоксидантное действие.

На сегодняшний день существует несколько фармакологических групп препаратов нейрометаболического типа действия. Их условно можно разделить на классические, используемые в течение нескольких десятилетий в качестве лечения лиц с когнитивными нарушениями, и, препараты, относительно недавно получившие широкое распространение в практике реабилитации пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга. К первой группе относятся Актовегин, пирацетам, пиритинол и церебролизин [16].

Многочисленные клинические рандомизированные исследования доказали эффективность антигипоксанта Актовегина в терапии пациентов с клинической картиной ишемии мозга. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 120 пожилых пациентов по тесту Паули, мозаичному тесту (одному из тестов HAWIE) и по всем клиническим симптомам (депрессия, чувство страха, головокружение, нарушения сна и т. д.) с высокой степенью статистической значимости было выявлено преимущество Актовегина перед плацебо при лечении хронической цереброваскулярной недостаточности (W. Jansen и G.W. Brueckner, 1982). В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 128 пациентов была доказана эффективность таблетированной формы Актовегина для пациентов с энцефалопатией сосудистого генеза легкой и средней степеней тяжести. В ходе исследования проведен анализ скорости выполнения когнитивных функций по шкале SCAG (шкала гериатрической оценки Sandoz). В ходе исследования отмечено улучшение состояния большинства пациентов, принимавших Актовегин, по сравнению с группой плацебо (W.D. Oswald, W. Steger и соавт, 1991) [13].

Актовегин – высокоочищенный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови молодых бычков в возрасте до 6 месяцев. Препарат содержит исключительно физиологические компоненты, обладающие высокой биологической активностью, – органические низкомолекулярные соединения: аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды; промежуточные продукты углеводного и жирового обменов: олигосахариды и гликолипиды. Молекулярная масса органических соединений, входящих в состав Актовегина, не превышает 5000 дальтон. Технология получения гемодиализата исключает наличие белковых и других компонентов, обладающих антигенными и пирогенными свойствами. Проведенные экспериментальные и клинические исследования доказали, что Актовегин не содержит дополнительных примесей компонентов крови [17].

Применяемый для лечения и профилактики гипоксических и ишемических нарушений органов и тканей Актовегин принадлежит к группе препаратов без прямого вазодилатирующего действия [18]. Препарат действует как нейрометаболический стимулятор, увеличивая энергообеспечение нервных клеток путем усиления потребления и утилизации в них кислорода и глюкозы, что приводит к улучшению мозговых функций. Многочисленные исследования показали, что Актовегин, улучшая усвоение кислорода и глюкозы нервными клетками, оказывает активизирующее действие на метаболические процессы в головном мозге, усиливая синтез макроэргических соединений, таких как АТФ и АДФ [16].

Астенический синдром при сосудистых заболеваниях головного мозга часто встречается не изолированно, а в комплексе с другими синдромами. На базе Научного центра психического здоровья РАМН проведено открытое неконтролируемое исследовании по оценке эффективности и безопасности внутримышечного применения Актовегина больными пожилого возраста с синдромом мягкого когнитивного снижения церебрально-сосудистого генеза [18]. В исследование были включены 30 больных синдромом мягкого когнитивного снижения церебрально-сосудистого генеза в возрасте 71,2 ± 8,0 лет, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении, возраст начала заболевания составил 67,8 ± 7,9 года. Актовегин назначали внутримышечно по 5 мл (200 мг) ежедневно в течение 4 недель. Неврологический диагноз всех включенных в исследование пациентов формулировался так: ДЭП I–III ст. гипертонического, атеросклеротического или смешанного типов. Часть пациентов страдали отдельными депрессивными симптомами, проявления которых совпадали с соматическими жалобами или перекрывались астеническими симптомами. К началу терапии Актовегином у всех пациентов отмечена декомпенсация когнитивных и астенических (псевдоневрастенических) расстройств. Причиной обращения к врачу в первую очередь были жалобы на забывчивость и различные проявления астении. К концу исследования получена положительная клиническая динамика психического состояния пациентов (существенно уменьшился  объем  жалоб  астенического характера,  пациенты отмечали, что у них «прибавилось сил»). Наряду с уменьшением жалоб, редукцией астенических расстройств, восстановлением или возрастанием эмоциональной устойчивости существенную положительную динамику претерпевали нарушения когнитивного функционирования (улучшение концентрации внимания, уменьшение заторможенности), ускорение темпа психической деятельности (более быстрые ответы на вопросы), улучшение темпа деятельности при выполнении тестовых заданий. Отсутствие побочных эффектов свидетельствует о безопасности проведения курсового лечения Актовегином пациентов пожилого и старческого возраста [18].

Последние 30 лет в качестве нейропротектора активно изучается препарат цитиколин [19]. Клинические исследования последних лет показали его нейропротективное действие при остром нарушении мозгового кровообращения, в раннем восстановительном периоде, терапии когнитивных нарушений. Цитиколин (5’-дифосфодил или ЦДФ-холин) – естественный эндогенный нуклеозид, состоящий из цитидина и холина, связанных дифосфатным мостиком, и участвующий в синтезе мембранных фосфолипидов в качестве промежуточного звена. Цитиколин не только восстанавливает поврежденные нейрональные мембраны, а также служит донором холина для синтеза ацетилхолина [20]. Цитиколин также угнетает синтез фосфолипазы А2, уменьшая накопление свободных жирных кислот, восстанавливает функционирование Na+- K+-АТФазы, усиливает активность антиоксидантных систем, препятствует процессам окислительного стресса и апоптоза, позитивно влияет на холинергическую передачу, модулирует дофамин-, глутаматергическую нейротрансмиссию. Помимо этого Цераксон обладает выраженным нейрорепаративным эффектом, стимулируя процессы нейро- и ангиогенеза [21].

В обзорных статьях по препарату цитиколин приведены данные зарубежных исследований начиная с 1980-х гг. [22]. Анализ полученных данных, основанный на принципах доказательной медицины, показал эффективность цитиколина при остром мозговом инсульте. Цитиколин способен потенцировать действие других лекарственных средств при лечении острой цереброваскулярной патологии, в т. ч. тромболитиков, антиагрегантов и нейротрофиков.

В связи с этим назначение цитиколина обоснованно в комплексной терапии с другими препаратами, улучшающими нейрометаболизм, такими как Актовегин.

Проведено исследование по оценке эффективности комплексной терапии препаратами Актовегин и цитиколин с участием 104 пациентов в возрасте 55–80 лет в остром периоде ишемического инсульта [23]. Пациенты были разделены на 4 группы: пациенты 1-й группы (n = 25) получали стандартную базисную терапию; 2-й (n = 25) – в течение 10 дней дополнительно получали цитиколин (1000 мг/с, внутривенно, капельно на 200 мл физ. раствора); 3-й (n = 26) – в течение 10 дней дополнительно получали Актовегин (250 мл 20%-ного раствора внутривенно, капельно на физ. растворе); 4-й (n = 28) – комбинированную терапию цитиколином и Актовегином в течение 10 дней. Динамика состояния проведена на 2-е, 7-е, 10-е и 30-е сутки инсульта, оценены параметры компьютерной томографии головного мозга (на 5-е сутки), неврологический статус, показатели шкалы инсульта Национального института здоровья США (NIHSS), шкалы Рэнкина, индекса Бартел. Наиболее выраженный эффект от проводимой терапии был получен в 4-й группе больных, получавших комбинированную терапию цитиколином и Актовегином, по сравнению с контрольной группой: на 5-е сутки бнаружена тенденция к более значимому уменьшению объема ишемического повреждения головного мозга в динамике, на 10-е сутки отмечено достоверное ускорение регресса неврологической симптоматики по шкале NIH, к 30-м суткам – достоверно более значимое функциональное восстановление по шкале Рэнкина и индексу Бартел. Выяснено, что в 3-й группе больных, получавших цитиколин, динамика показателей была схожей с таковой в 4-й группе (восстановление по шкале Рэнкина и индексу Бартел). Таким образом, сочетанное применение цитиколина и Актовегина наиболее оптимально, т. к. приводит к более полному регрессу неврологического дефицита и б?льшей функциональной независимости больного к концу острого периода инсульта.

Заключение

В ряде проведенных исследований показана высокая эффективность инъекционных форм препаратов Актовегин и цитиколин как в виде монотерапии, так и в комплексной терапии острой и хронической ишемии мозга и связанных с ними астенических состояний.

Литература

1. Шакирова И.Н., Дюкова Г.М. Астения – междисциплинарная проблема // Трудный пациент 2012. № 5. С. 14– 6.

2. Шабров А.В., Соловьева С.Л. Астенические расстройства в терапевтической практике. Руководство по диагностике и лечению. СПб., 2010. 379 с.

3.  Аведисова А.С. Терапия астенических состояний // Фармацевтический вестник 2003. № (282). С. 15–6.

4. Путилина М.В. Особенности терапии астенических расстройств // Consilium medicum. Неврология 2010. № 1. С. 30–5.

5. Watanabe N, Stewart R, Jenkins R, et al. The epidemiology of chronic fatigue, physical illness, and symptoms of common mental disorders: a cross-sectional survey from the second British National Survey of Psychiatric Morbidity. J Psychosom Res 2008;64(4):357–62.

6. Jasiukeviciene L, Vasiliauskas D, Kavoliniene A, et al. Evaluation of a chronic fatigue in patients with moderate-to- severe chronic heart failure. Medicina (Kaunas) 2008;44(5):366–72.

7. Guthrie E. Medically unexplained symptoms in primary care. Advances Psychiatric Treatment 2008;14:432–40.

8. Воробьева О.В. Астенические состояния: эффективная и безопасная терапия // РМЖ 2009. № 20. С.1330–34.

9. Воробьева О.В. Многогранность феномена астении // РМЖ 2012. № 5. С. 248–52.

10. Неврастения. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем последнего – десятого пересмотра. МКБ-10: http://10mkb.ru

11. Ласков Б.И., Лобзин В.С, Липгарт Н.К. и др. Физиогенные и психогенные астении. Курск, 1981.

12. Гусев В.В., Львова О.А. Современные подходы к терапии астенического синдрома // Consilium medicum 2013. Т. 15. № 2. С. 60–4.

13. Румянцева С.А. Комплексная терапия гипертонической и смешанной энцефалопатии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2009. № 3–4. С. 81–6.

14. Шавловская О.А. Нейропротективная терапия при хронической ишемии мозга // Лечащий врач 2013. № 9. С. 32–7.

15. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., Кашина Е.М. Астенические состояния в клинике сосудистых заболеваний головного мозга и возможности их коррекции // Нервные болезни 2012. № 1. С. 24–8.

16. Шавловская О.А. Применение Актовегина при нейропротективной терапии больных с цереброваскулярными заболеваниями // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2013. Т. 113. № 6. С. 74–6.

17. Актовегин: инструкция по применению. URL: http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_111.htm

18. Селезнева Н.Д., Михайлова Н.М., Калын Я.Б. и др. Исследование эффективности и безопасности применения Актовегина у больных пожилого возраста с синдромом мягкого когнитивного снижения церебрально-сосудистого генеза // Психиатрия 2009. № 1. С. 37–50.

19. Гаврилова С.И., Федорова Я.Б., Гантман М.В. и др. Цераксон (цитиколин) в лечении синдрома мягкого когнитивного снижения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2011. № 12. С. 16–20.

20. Plataras C, Taskiris S, Angelogianni P. Effect of CDP-choline on brain acetylcholinesterase and Na+/K+-ATPase in adult rats. Clin Biochem 2000;33: 351-7.

21. Secades J Citicoline: pharmacological and clinical review, 2010 update. Rev Neurol 2011; 52 (Suppl 2): S1-S62.

22. Шавловская О.А. Нейропротективная терапия неврологического дефицита при цереброваскулярной патологии // Практикующий врач сегодня 2012. № 3. С. 39–44.

23. Шамалов Н.А., Стаховская Л.В., Шетова И.М. и др. Исследование безопасности и эффективности комбинированной терапии цитиколином и актовегином больных в остром периоде ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2010. № 9. Вып. 2. С. 13–7.

http://medprosvita.com.ua