Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Психосоматичний підхід в клініці внутрішніх хвороб: погляд у минуле і перспективи розвитку.

О.М. Урясьев, В.Я. Гармаш, Н.П. Фоменко, М.Ю. Фоменко

ГБОУ ВПО «Рязанський державний медичний університет імені академіка І.П. Павлова »
У сучасній науці зростає бачення і розуміння обмежень, які накладає класифікаційний нозологический підхід як провідна парадигма надання медичної допомоги.

Історичний розвиток психосоматики як науки зазнало багато злетів і падінь, часто опиняючись на хитких і жорстко критикований позиціях.

Введення термінів «психосоматика» J. Heinroth в 1818 року не заснувало цілу науку, а повернуло погляд дослідників на підтвердження поглядів Гіппократа про те, що поділ психіки і соми не тільки нереально, але й завдає великої шкоди практичній медицині. Припускаючи, що причини хвороб абсолютно природні, Гіппократ пропонував лікарям цілісний підхід до діагностики, який грунтувався на отриманні інформації «... з роду життя, з віку кожного хворого, з промов хворого, звичаїв, мовчання, думок, сну, відсутності сну, з сновидінь, які вони і коли з'являються, з посмикувань, з свербежу, із сліз, з пароксизмів, з вивержень, з сечі, з мокротиння, з блювання ». Медицина XIX - XX століть бурхливо розвивалася в експериментальному плані, і увага вчених була прикута до окремих наук: цитології, мікробіології, тобто від цілісного підходу до хворого погляд вчених рухався по шляху дивергенції.

Психосоматичний підхід, однак, не зупинився в розвитку, і певним чином прогресував у рамках психоаналітичної теорії. З кінця XIX століття З. Фрейд у співпраці з Брейером вивчав пацієнтів, які демонструють істеричну симптоматику.

Пізніше було описано, що в основі таких порушень лежить механізм конверсії: трансформації неприйнятного внутріпсихічних конфлікту в соматический еквівалент. Розвиток теорії «символічної мови органів» пов'язане зі спробами пояснення тих чи інших симптомів проявом думок, прагнень, фантазій, витіснених в несвідоме. Засновник аналітичної психології Карл Густав Юнг помітив у процесі своїх досліджень спрямованих асоціацій, що певні слова викликали явну соматичну реакцію. Одна з найважливіших особистостей в психосоматичної медицини, Г. Гроддек, вважав соматичну симптоматику проявом всієї особистості, певним способом самовираження, недоступного для реалізації іншими шляхами. При лікуванні пацієнтів Гроддек інтерпретував симптоматику як трансформований мова така психічної структури, як «Воно». Американський психоаналітик Ф. Александер у своїй роботі «Психосоматична медицина» відбив свої погляди на зв'язок емоційної сфери та тілесної симптоматики. Пригнічена емоційна реакція має свій соматичний еквівалент як нормальне фізіологічне супровід хронізірованного емоційного стану. Глибина витісненого специфічного емоційного конфлікту визначає форму психогенного захворювання: істерична конверсія, вегетативний невроз, психосоматичне захворювання, причому кожному, на думку Ф. Александера, характерний свій интрапсихический конфлікт [13].

У спільній роботі з Ш. Селесник Ф. Александер підкреслював всеосяжну зв'язок емоційних факторів (у тому числі і стресових) з органічними функціями людини. Саме ставлення до пацієнта як до особистості визначає психосоматичний підхід у медицині. Важливі всі фактори, які будь-яким чином вступають у взаємодію з соматичним станом людини, незалежно від характеру цієї взаємодії, розглядаючи його як двосторонній зв'язок [1, 13].

Ще в той час, коли медицина грунтувалася виключно на клінічному досвіді, багато лікарів відзначали поширеність деяких хвороб у осіб з певним фізичним або психічним складом.

Наприклад, Альварес розробив концепцію про Пептичні-виразкової особистості. Д. Дрейпер виявив, що у багатьох пацієнтів, які страждають на виразкову хворобу, стоять залежні і, як він їх назвав, жіночі риси особистості. Ф. Данбар застосувала до досвіду лікарів методи психодинамічної діагностики. Вона досліджувала профілі особистості і пов'язувала їх з певними захворюваннями [13].

Важливим етапом у розвитку психосоматики стала концепція Г. Аммона - видає німецького психіатра, дослідника і засновника динамічної психіатрії. Г. Аммон вважав, що психічні та соматичні порушення в кожному випадку вказують на дисфункцію міжособистісного процесу психічного і соматичного розвитку. На його думку, будь-яка форма патології пов'язана з порушенням взаємодії в групі, членом якої є хворий.

За Г. Аммона важливі ранні стосунки з матір'ю, оскільки саме вони відповідають за розвиток кордонів я дитини, диференціювання внутрішніх і зовнішніх процесів, ідентичності тіла. Дисфункціональні діадне стосунки з матір'ю або людиною, її заміщує, можуть призвести до формування розпливчастих кордонів я, ідентичності тіла та недовіри до власних соматичним функціям, через що внутрішня структура я людини патологічно розвивається, що можна побачити в процесі дослідження я-функцій. Відзначимо, що теорія Г. Аммона дозволяє не менш успішно вирішувати практичні завдання в клініці внутрішніх хвороб, але її застосування вимагає більш ретельного дослідження специфічних рис особистості пацієнтів певних нозологічних груп [13].

Багато концепції початку ХХ століття стали фундаментом вчень про психогении тілесних недуг.

Інша течія, яка також ставало базою для психосоматичних досліджень в 1930-1960-і рр., Це відома філософська концепція холізму. Грецьке слово «холон» перекладається як «цілісність» або «цілісність». Відповідно, холізм як вчення базується на безпосередній цілісної взаємозв'язку матеріального і духовного. Це теорія про нероздільної взаємозв'язку всього навколишнього, про постійне оновлення і перетворенні всіх видів живої матерії в їх нерозривній всеєдності. Сьогодні це вчення розвинене і в філософії, і в психології, і в медицині.

Холістична медицина стає все більш популярною. В першу чергу, вона апелює до практик тисячолітньої давності, базовим принципом яких є принцип «не нашкодь». На сьогоднішній день холістична медицина представлена ??широким спектром течій. На даний момент це і акупунктура, і гомеопатія, і фітотерапія, і ароматерапія, і аюрведа, і остеопатія, і цигун. Послідовники холістичної медицини вважають, що не можна ізольовано досліджувати захворювання одного органу, потрібно дивитися на недугу ширше, варто відстежувати не тільки фізіологічну підоснову хвороби, але і те, яким чином хвороба може бути пов'язана з поточним душевним і духовним станом людини. У холистической медицині багато уваги приділяється попередньому травматичному досвіду пацієнта і його ментальним установкам. Важливо відзначити, що роль досліджень цих областей значима, у зв'язку з тим що спекулятивний, виключно описовий підхід може призвести перспективну науку до методологічного краху. Тому в даний час вектор досліджень психосоматичної медицини зміщується до природно-науковому напрямку, експерименту, а емпіричні дані перевіряються щоб уникнути формування популярістcкой пояснювальній платформи.

Сучасні вчені приписують науковий розвиток цього напрямку G. Engel, Z. Lipowski, D. Kissen [23]. Внесок Z. Lipowski стосувався розвитку адекватного підходу до концепції психогенезу, базуючись на визнанні мультифакторної впливу на етіологію та патогенез захворювань. D. Kissen не заперечив впливу психологічних факторів на розвиток захворювання, але говорив про їх різному вкладі у кожного окремого індивіда. G. Engel підкреслив, що сам по собі термін «психосоматичний розлад» дозволить думати, що захворювання, що не іменовані психосоматичними, можуть сприйматися як не мають картини психосоматичних співвідношень в цілому [17-19].

Згідно зарубіжним авторам, психосоматичний підхід в клініці внутрішніх хвороб пов'язаний з урахуванням психологічних факторів, що обумовлюють індивідуальні особливості перебігу та результату будь-якого захворювання, а також цілісний підхід до лікування і турботі про пацієнта. Розуміється інтеграція психологічних методів лікування на всіх етапах надання медичної допомоги [22].

На думку деяких авторів, іноді психосоматическая медицина ідентифікується як вузькоспеціалізоване напрямок психіатрії, пов'язане з профілактикою психічних розладів у соматичних хворих. Однак психосоматичний підхід передбачає, на нашу думку, не консультацію психіатра для хворого або лікаря без відповідної спеціалізації в общесоматической клініці, а планомірну роботу з діагностики, опису, спостереження за динамікою картини психосоматичних співвідношень хворого.

У вітчизняних дослідженнях останніх десятиліть також проглядається тенденція до нозологічної класифікації розладів у руслі психіатрії, а також пошук псіхофармакотерапевтіческого лікування з опорою на класифікаційну категорію. У деяких дослідженнях визнається той факт, що нерідко проводиться психофармакотерапія неефективна, але при її поєднанні з психокорекційних і психотерапевтичних втручанням результат лікування змінювався в кращу сторону. Відзначимо наявність вітчизняних робіт з розвитку комплексного підходу до психосоматичної діагностики, без обмеження тільки психометричними методами з описом тонкощів психосоматичної картини кожного конкретного захворювання [6, 12]. Також відомі численні роботи, що підкреслюють важливість врахування внутрішньої картини хвороби, або аутопластіческой картини хвороби, алекситимии та інших особливостей, в тій чи іншій мірі характеризують психосоматичний статус пацієнта на момент лікування, а також його реакції, тип нервової системи та ін. [5, 11 ].

За останні роки в психосоматичної медицині в Росії вироблені описи окремих рис особистості по різних групах соматичних захворювань з рекомендаціями з обліку психологічного статусу хворих. Серйозні дослідження стосуються психіатричного моніторингу соматичних хворих в руслі розгляду наявності коморбідної патології з подальшими рекомендаціями щодо організації психіатричного втручання [2, 10].

Зарубіжний психосоматичний підхід якісно досліджується, зв'язується з економічно вигідними і перспективними тенденціями в наданні медичної допомоги. У них підкреслюється мультидисциплінарний характер психосоматичної медицини [19, 36, 23].

У Японії та Німеччини психосоматическая медицина має самостійний і незалежний статус у тісному зв'язку з наданням допомоги в клініці внутрішніх хвороб. У США сімейна медицина визнає психосоціальний підхід і впроваджує його вже на стадії навчання лікаря-спеціаліста [22].

Узагальнюючи висновки вітчизняних і зарубіжних дослідників, ми можемо говорити про те, що, приділяючи більше уваги психологічним факторам в наданні медичної допомоги, ми маємо можливість значно поліпшити його якість. Психосоматичний підхід може реалізовуватися за допомогою обліку механізмів стресового впливу [22, 23], преморбідні рис особистості, що сприяють розвитку захворювання (модель алекситимии та ін.) Або, навпаки, профілактично значущих, а також важливим є опис психосоматичного статусу хворого, внутрішньої картини хвороби.

Сам психосоматичний підхід в клініці внутрішніх хвороб можна охарактеризувати як сукупність безлічі факторів, деякі з них ми хотіли позначити.

Необхідно враховувати фактори раннього розвитку пацієнта. Багато досліджень в області психосоматики присвячено вивченню його ролі в розвитку сприйнятливості до захворювань. Виходячи з досліджень на тваринах, ранній життєвий досвід, зокрема досвід сепарації з матір'ю, послідовно викликає патофізіологічні зміни, такі як підвищення активації гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової активації, що може розвинути індивідуальну схильність до певних захворювань у людини в дорослому житті. Важливими представляються події, що мають відношення до фізичного або сексуального насильства в дитинстві, особливо у світлі взаємодії цього фактора з хронічними болями нез'ясованої етіології, синдромом подразненого кишечника. Наявність в анамнезі факту поганого поводження в дитинстві значимо пов'язано з деякими негативними для здоров'я наслідками: функціональними розладами, аутоагресивні тенденціями в поведінці [22].

Загальновідомі дані про вплив значущих життєвих подій будь-якого віку на появу, розвиток або рецидив захворювання. Введення структурованих методів збору даних та їх контроль дозволило встановити зв'язок між значущими подіями і певними захворюваннями, що включають ендокринні, серцево-судинні, респіраторні, шлунково-кишкові, аутоімунні, шкірні, пухлинні.

Вплив подій життя на схильність до різних захворювань досліджується також у рамках вивчення впливу стресових факторів на здоров'я індивіда. Роль життєвих змін і стресу із спрощеної лінійно описує їх взаємодію теорії перетворилася на справжній момент в комплексну багатофакторну концепцію: теорію аллостатіческой навантаження.

McEnen і Stellar запропонували опис взаємин між стресом і процесом, що призводить до хвороби, базуючись на концепції аллостазіса [26]. Вона визначає зношування організму як результат впливу стресу або недостатнього копинга, наприклад збереження стресової реакції навіть тоді, коли вона вже не потрібна. Біологічні параметри аллостатіческой навантаження, такі як коагуляція / фібрінолізіс, гормональні маркери та ін., Були пов'язані з когнітивними, фізичними змінами і навіть смертністю [27]. Нещодавно були визначені клінічні критерії визначення наявності аллостатіческой навантаження [21].

Таким чином, зовні значущі життєві зміни - не єдине джерело психологічного стресу. Поточні життєві ситуації не повинні бути відкинуті фахівцями як незначущі фактори, оскільки хронічні повсякденні стреси можуть переживатися кожним як важкі і перевищують навички совладания окремого індивіда.

На даний момент у вітчизняній охороні здоров'я підтримуються програми розвитку здорового способу життя. У психосоматичної медицині поведінкові патерни, що характеризують нездоровий спосіб життя, вважаються чинником ризику для розвитку більшості поширених захворювань, таких як діабет, ожиріння, серцево-судинні розлади.

Ще в 1985 р D. Rose показав, що фактори ризику для здоров'я майже завжди підтримуються населенням, в той час як саме перемикання всій популяційної групи на правильне розуміння здорового і нездорового способу життя стає провідним джерелом профілактичного впливу [32]. Ми також стикаємося з цим в даний момент: пропагуючи те, що «не можна», іноді ми не говоримо, що краще зробити і як, чи не пояснюємо схему впливу негативного фактора, а також маємо в культурі багато факторів, що підтримують негативні поведінкові установки.

Наприклад, лонгитюдне популяційні дослідження виявило зв'язок між ступенем соціальної підтримки і смертністю, захворюваністю психічними та соматичними розладами, а також адаптацією до того чи іншого хронічного захворювання. Підхід, який передбачає, що особистісні змінні можуть вплинути на вразливість до певних захворювань, був поширений в початковій фазі розвитку психосоматичної медицини (1930-1960) і властивий психоаналитически орієнтованим дослідникам, які вважали, що конкретні профілі особистості лягли в основу певних психосоматичних захворювань. Ця гіпотеза не була підтримана наступними дослідженнями [23].

Біопсихосоціальна модель передбачає, що особистісні змінні взаємодіють з соціальними та екологічними факторами і призводять до відмінностей у виборі життєвих ситуацій, їх особливостям. У цьому сенсі особистісні характеристики (наприклад, тип акцентуації характеру) можуть визначати те, як пацієнт відноситься до хвороби, що вона значить для нього, особливості взаємодії з іншими людьми, в тому числі з медичним персоналом.


Психічні захворювання, зокрема депресія і тривожні розлади, значною мірою пов'язані з соматичними порушеннями. Психічні розлади підвищують ризик розвитку інфекційних та неінфекційних хвороб; в той же час багато захворювання підвищують ризик виникнення психічних відхилень, а коморбідні психічні патології ускладнюють виявлення та лікування захворювань в клініці внутрішніх хвороб [30]. Потенційно відносини між соматичними розладами і психіатричними симптомами розташовуються в континуумі від випадкових збігів до прямого причинно-наслідкового зв'язку, що ілюструє роль органічних чинників у розвитку психічного розладу. Це органічні психічні розлади, в лікуванні яких важливою особливістю є вплив на психічні симптоми, такі як, наприклад, депресія при синдромі Кушинга. Відомо, що рання діагностика депресії в первинної медичної допомоги є найважливішим завданням. Депресія є частим супутником захворювань в клініці внутрішніх хвороб. Важливе клінічне значення має також і спектр тривожних розладів [22].

Психосоматичний підхід, як ми вже сказали, не є тільки по суті введенням психіатричної діагностики в клініку внутрішніх хвороб, так як часто багато психічні порушення не переходять в розряд клінічної патології. Проте усвідомлення того, що психологічні симптоми, які не досягають порогу психічного розладу, впливають на якість життя і тягнуть за собою патофізіологічні наслідки, призвело до розвитку психосоматичних досліджень.

У 2004 р Tinetti і Fried припустили, що нозологічний підхід зживає себе, оскільки основна увага в організації медичної допомоги пов'язано з лікуванням хвороби, а не людини в цілому, навіть з урахуванням його індивідуально-біологічних властивостей. Звернення уваги тільки на хворобу, з урахуванням сучасного розвитку медицини, соціальних наук, приводить до «гіперлеченію», непотрібним діям, які можуть бути навіть шкідливі пацієнту [22].

Дослідники показують, що метою лікування має бути осягнення індивідуальних характеристик здорової людини, в тому числі і його психологічних особливостей. Причому важливо не тільки оцінювати якість життя, але і вводити глобальний вимір, діагностику психічної сфери. В іншому випадку ми ризикуємо, змінивши органічні показники захворювання, привівши соматичне стан до параметрів норми, упустити порушення психічного функціонування, які, як нами вже було зазначено, або приведуть до конкретних порушень, спровокувавши нездорова поведінка індивіда, або збільшать ймовірність виникнення нового захворювання або рецидиву хронічного.

Психосоматичний підхід в клініці внутрішніх хвороб здатний розвиватися з урахуванням деяких важливих факторів. В першу чергу, це прийняття до уваги психологічних характеристик, особливо орієнтованих на виявлення легких відхилень.

Так, в даний час знаходиться все більше доказів того, що вплив психічних змінних, таких як депресія, розлади настрою соматичних хворих, пов'язане з гіршим прогнозом і заслуговує особливого розгляду [24, 31, 33]. Результат багатьох досліджень пов'язує розвиток важких соматичних захворювань з конкретним способом життя [16, 28]. У профілактичній медицині широко відомі переваги зміни способу життя, особливо в додатку до ішемічної хвороби серця і діабету другого типу. Крім того, психокоррекционное втручання визнано ефективним при регуляції небезпечних для здоров'я поведінкових патернів, таких як куріння [14].

Психосоматичний підхід включає в себе розгляд взаємодії лікаря і хворого як особливого типу партнерства, з урахуванням таких його критеріїв, як розуміння самоефективності пацієнта і його комплаенс.

Зізнається важливим облік і лікування коморбідної психічної патології, підкреслюється, що фармакологічне та / або психотерапевтичне втручання помітно зменшують депресивні симптоми, загальне функціонування і якість пацієнта життя [9, 29].

При лікуванні психосоматичних хворих широко застосовуються різні методи психотерапії:

    
психоаналітична психотерапія;
    
гіпнотерапія;
    
аутогенне тренування;
    
навіювання та самонавіювання;
    
поведінкова терапія;
    
особистісно-орієнтована, групова, когнітивна, підтримуюча, тілесно-орієнтована психотерапія.

Передбачається, що психотерапія при психосоматичної патології повинна бути спрямована:

    
на усунення симптомів, розладів поведінки, неадекватних особистісних реакцій;
    
відновлення тих елементів системи відносин пацієнта, які визначили виникнення захворювання і розвиток невротичних «нашарувань»;
    
зменшення клінічних проявів захворювання;
    
підвищення соціального функціонування хворого;
    
підвищення ефективності лікувальних впливів біологічного характеру [7].

При застосуванні психотерапії доводиться враховувати загальне ставлення до психосоматичної проблематики в медицині. Досить розроблена і розробляється на теоретичному рівні, психосоматика поки не набула популярності в охороні здоров'я, повільно проникаючи в життя і практику обслуговування хворих.

Вид обраної психотерапії залежить від короткострокових і довгострокових потреб хворого, його захворювання, реакції на це захворювання і вживаємо медичного втручання [7].

Використання психотерапевтичних підходів (когнітивно-поведінкова терапія, розвиток навичок управління стресом, короткострокова психодинамічна терапія) в контрольованих дослідженнях дало значне поліпшення в ряді соматичних порушень. Це також можуть бути заходи, які організовують соціальну підтримку, покращують настрій і розвивають поведінка, орієнтована на здоров'я, самоконтроль і регуляцію (наприклад, при бронхіальній астмі), покращують емоційний розкриття, тим самим зменшуючи ступінь алекситимии [22].

На закінчення хотілося б відзначити, що хронічні захворювання в даний час є однією з основних причин інвалідності та звернення за медичною допомогою, що споживає більше половини витрат на охорону здоров'я. В даний час як і раніше актуальна необхідність включати в організацію медичної допомоги розгляд функціонування пацієнта в повсякденному житті, в роботі, виконанні соціальних ролей, з урахуванням його інтелектуального потенціалу, емоційної стабільності і благополуччя, що стало також найважливішою частиною клінічних досліджень [15, 34] . Ці аспекти психосоматичного підходу набувають особливого значення у разі хронічних захворювань, коли лікування не може бути реалізоване без включення активності самого хворого, а також його сім'ї, опікунів і т.д.

Пацієнти прагнуть бути все більш обізнаними в цих питаннях. Зрослі потреби хворих в інформуванні підтримуються великою кількістю популярною і не завжди якісної літератури, телевізійних передач, альтернативних методів лікування. Організація холистически орієнтованого підходу в клініці внутрішніх хвороб, його психосоматическая спрямованість може задовольнити зростаючий інтерес пацієнтів до регуляції своєї ролі в захворюванні і його лікування, а також дозволить поліпшити організацію медичної допомоги, результативність на різних етапах її надання.

 

Джерело: Журнал "Земский врач"