Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Бронхиальная астма у детей (клинический случай)

 Ярощук Л.Б.

Институт фтизиатри и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины

Мальчик, 6,5 лет. Заболел 2 недели назад. Заболевание началось остро, с подъема температуры до 38,5 С. На вторые сутки заболевания появились катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Был осмотрен участковым врачом, установлен диагноз ОРВИ, назначена симптоматическая терапия: парацетамол, витамин С, обильное питье, интерферон. Через 3 дня температура нормализовалась, однако, появился кашель, который упорно нарастал, мешал ребенку спать ночью. Кашель был приступообразный, малопродуктивный, периодически мама и  сам ребенок отмечали «хрипоту в груди» («wheezing»). Объективно: состояние ребенка практически не нарушено. Кожные покровы обычной окраски, активен, аппетит удовлетворительный. При аускультации выслушивались сухие, свистящие и разнокалиберные, влажные хрипы с 2-х сторон. Тоны сердца ритмичные, звучные. Со стороны органов брюшной полости без особенностей. В анализе крови: Hb 124 г\л, эр. 3,8 х 1012, L 6,4 x 109, П 2 %, Э 9 %, С 41 %, Л 45 %, М 5 %, СОЭ 8 мм\час. Ребенку был выставлен диагноз острый обструктивный бронхит и назначено лечение: азитромицин, но-шпа, эуфиллин, ацетилцистеин, сироп подорожника. лоратадин. Через 10 дней лечения кашель стал более влажным, но все же упорно продолжался, особенно  ночью и в утренние часы, аускультативно на всем протяжении легких выслушивались сухие свистящие и единичные, малозвучные, влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания, в связи с чем ребенок был направлен в специализированный пульмонологический стационар с целью уточнения диагноза и дальнейшего лечения.

Из анамнеза: ребенок от 1-й беременности, 1-х родов, родился здоровым. Находился на грудном вскармливании до 6 мес. Рос и развивался соответственно возрасту. С 3-х мес. до 1,5 лет страдал экссудативно-катаральным диатезом (ЭКД), в настоящее время имеется пищевая аллергия (на шоколад). С 2-х лет по 3-4 раза в год  болел бронхитами с астматическим компонентом. За последний год 5 раз перенес обструктивный бронхит. В 1, 5 года и в 2 года перенес стенозирующий ларинготрахеит (псевдокруп), в 2 г и 3 мес. и в 4 года – острая двусторонняя бронхопневмония. Многократно получал курсы антибактериальной терапии. Мама жалуется, что у ребенка возникает кашель при физической (когда побегает, попрыгает) или психоэмоциональной нагрузке, при резкой смене температуры окружающей среды (при выходе из помещения на улицу и, наоборот), после перенесенных ОРЗ длительно сохраняется приступообразный кашель, который облегчаетсяся при даче но-шпы или эуфиллина.

Аллергоанамнез:  у папы  аллергический риноконъюнктивит,  дядя  по  линии  отца страдает бронхиальной астмой.

 Какие методы диагностики следует применить для верификации диагноза и какую терапию необходимо назначить ребенку ?

В данном клиническом случае имеет место рецидивирующий бронхообструктивный синдром. В специализированном стационаре пульмонологического профиля было проведено дополнительное обследование. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) выявило нарушение вентиляционной функции легких по обструктивному типу: FEV1  78,7 %, FVC 94,8 %, FEF25 86,8 %,  FEF50 64,6 %,  FEF75 57,8 %. Был проведен тест на обратимость бронхообструкции с сальбутамолом (2 вдоха по 100 мкг). Тест обратимости – положительный (17,7 %) – показатель FEV1 после сальбутамола составил 96,4 %.

Рентгенография органов грудной клетки без особенностей.

Учитывая, что у ребенка отягощен аллергологический анамнез  (наличие ЭКД до года, аллергические заболевания  в роду) была взята кровь на общий Ig E. Общий Ig E в сыворотке крови составил 624,8 IU\ml (в норме < 150 IU\ml).

Таким образом, ребенку был установлен диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, II ступень (легкая персистирующая), фаза обострения.

Регламентирующим документов по классификации, диагностическим критериям и лечению бронхиальной астмы у детей являются «Протоколи діагностики та лікування алергічних хвороб у дітей», пунктом которого есть «Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей” (додаток № 2), утвержденный приказом № 767 МЗ Украины от 27 декабря 2005 г.. Протокол разработан на основе международного согласительного документа GINA (Глобальная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой).

Согласно этим документам по форме бронхиальную астму (БА) у детей различают:

атопическая (экзогенная, J45.0), возникающая под воздействием неинфекционных ингаляционных аллергенов у детей с атопической конституцией;

 инфекционно-аллергическая (эндогенная J45.1) для которой характерно то, что триггером начала и последующих обострений БА являются антигены возбудителей острых, рецидивирующих ил хронических инфекций дыхательных путей;

смешанная (J45.8) – возникновение и дальнейшее течение заболевания обусловлены воздействием как инфекционных, так и неинфекционных факторов.

В  нашем  конкретном  случае  у  ребенка  обострения  заболевания  обусловлены ОРВИ, а также имеет место проявление атопии (высокий уровень Ig E), отягощенный аллергологический анамнез, что           дает основание нам поставить смешанную форму БА.

 По течению заболевания БА может иметь интермиттирующее (эпизодическое) или персистирующее (постоянное) течение.

Степень тяжести течения БА оценивают перед началом лечения.

У данного ребенка обострения  БА возникали как минимум 1 раз в 2 месяца (за последний год 5 раз диагностирован обструктивный бронхит),  в периоды между обострениями отмечается кашель при физической или психоэмоциональной нагрузке, при резкой смене температуры окружающей среды. После перенесенных ОРЗ, длительно сохраняется кашель. Данные диагностические критерии дают основание нам охарактеризовать это как легкое персистируюшее течение БА (II ступень).

Диагностическими критериями постановки диагноза БА у детей являются:

1) основные клинические критерии:

типичные повторяющиеся приступы удушья, преимущественно в ночное время или в ранние утренние часы, затрудненный выдох и сухие свистящие хрипы на всем протяжении легких, часто – дистанционные хрипы;

типичным эквивалентом приступа удушья являются эпизоды затрудненного свистящего дыхания с удлиненным выдохом («wheezing») или приступы сухого спазматического кашля, а у детей до 3 лет – частота рецидивов бронхообструктивного синдрома, синдромов псевдокрупа, «wheezing» или же просто немотивированного приступообразного кашля 3 и более раз на протяжении года;

экспираторная одышка, а у детей раннего возраста – смешанная одышка, но с преобладающим экспираторным компонентом:

симметричное вздутие грудной клетки, особенно в верхних отделах, втяжение межреберных промежутков:

коробочный оттенок перкуторного тона;

диффузные сухие свистящие хрипы на фоне жесткого или ослабленного дыхания, у детей младшего возраста – сочетание сухих и разнокалиберных, влажных малозвучных хрипов;

высокая эффективность пробной бронхолитической и противоастматической противовоспалительной терапии.

2) основные анамнестические критерии:

периодичность возникновения астматических симптомов;

возникновение симптомов астмы преимущественно в ночные и утренние часы;

 чувство стеснения в груди;

появление вышеуказанных симптомов при нахождении в атмосфере аэроаллергенов, поллютантов, на фоне обострений ОРВИ, после физической или психоэмоцинальной нагрузки                       и             исчезновение   симптомов,                после прекращения контакта с причиннообусловленным фактором;

сопутствующие проявления атопии, которые задолго предшествовали появлению симптомов БА;

отягощенный по атопии семейный аллергологический анамнез.

В нашем примере раннее начало рецидивирующего бронхообструктивного синдрома (с 2-х лет бронхит с астматическим компонентом, псевдокруп, обструктивный бронхит) с наличием диффузных сухих свистящих хрипов является одним из основных клинических диагностических критериев дебюта БА. Появление симптомов при нахождении в атмосфере на фоне обострений ОРВИ, после физической или психоэмоцинальной нагрузки, сопутствующие проявления атопии и отягощенный по атопии семейный аллергологический анамнез  подтверждают эти предположения.

2) Дополнительные критерии:

а) рентгенологические:

во время приступа – признаки острой эмфиземы (повышение прозрачности легких, фиксация грудной клетки в экспиракторной позиции, горизонтальное положение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы);

в период ремиссии – признаки хронического бронхита : диффузное усиление легочного рисунка, расширение корней легких; при легком течении рентгенологические признаки отсутствуют; при прогрессировании процесса – признаки хронической эмфиземы.

б) функциональные исследования (возможно проведение у детей старше 5 лет)

- нарушение вентиляционной функции легких по обструктивному типу определяется на основании измерения показателей функции внешнего дыхания (ФВД) – спирометрии.

Форсированная жизненная емкость легких ФЖЕЛ (FVC)  и объем форсированного выдоха за первую сек.  ОФВ 1   (FEV1) более 80 %, индекс Тиффно (ОФВ 1 /ФЖЕЛ) – более 80 %, пиковый объем скорости выдоха ПОСВ (PEF) более 80 %, пикфлоуметрия ПОСВ более 80 % от должных величин.

- обратимость бронхиальной обструкции по  ОФВ 1   (FEV1) не менее 12 – 15 % после ингаляции бета-2-агониста (основной критерий постановки диагноза БА!) или после пробной терапии с использованием ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) на протяжении 3 недель; 

- суточные колебания ПОСВ более 20 %;

- наличие гиперреактивности бронхов по результатам спирометрии, пикфлоуметрии  с использованием  провокационных  проб  с  бронхоконстрикторами  (гистамин,  ацетилхолин, метахолин, гипертонический раствор хлорида натрия) или с физической нагрузкой. Проводится только в условиях стационара у детей с нормальной функцией легких.

Исследование ФВД у ребенка выявило нарушение вентиляционной функции легких  по  обструктивному  типу  и  положительный  тест  обратимости  с  бета-2агонистом.

в) лабораторные критерии:

повышенный уровень эозинофилов в крови;

повышенный уровень эозинофилов в мокроте и отделяемом из носа;

повышенный уровень общего Ig E в сыворотке крови;

положительные результаты кожных скарификационных проб;

повышения уровня аллергенспецифических Ig E в сыворотке крови.

В крови эозинофилия и гипериммуноглобулинемия Е дополнительные критерии в пользу диагноза БА у ребенка.

Учитывая, что «золотым стандартом» лечения БА у детей является базисная терапия ИГКС (флютиказон, будесонид, бекламетазон) ребенку был назначен ИГКС в возрастной дозировке. Для купирования симптомов астмы (бронхоспазма) применяют бета-2агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности. Эффективность лечения оценивают по результатам ежедневной пикфлоуметрии.

http://medprosvita.com.ua