Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Цитомегаловірусна інфекція у дітей

С.О. Крамарєв, д.м.н., професор, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, головний інфекціоніст МОЗ України

Збудником цитомегаловірусної інфекції (ЦМВІ) є цитомегаловірус гомініс (ЦМВ), що належить до сімейства герпес-вірусів, підсімейства b-герпес-вірусів. Вірус діаметром 120-200 нм містить ДНК, добре культивується в культурі фібробластів ембріона людини. Збудник цитомегалії термолабільний: інактивується при температурі 56 °С, тривалий час зберігається при кімнатній температурі, швидко втрачає інфекційні властивості при заморожуванні (-20 °С).

ЦМВІ належить до найпоширеніших захворювань людини. Результати багатьох досліджень засвідчують, що від 40 до 100% населення земної кулі мали контакт із цитомегаловірусом. Частота виявлення анти-ЦМВ антитіл збільшується з віком. Специфічні антитіла виявляються у 30-70% дітей віком до 2 років, 50-80% – 15-19 років і практично у 100% – віком за 50 років.

Інфікованість ЦМВ вища в країнах, що розвиваються, та серед населення з низьким рівнем життя. Так, в Африці відсоток серопозитивних дітей дошкільного віку сягає 95-100%, у той час як у Великій Британії та США – менше 20%.

Факторами передачі ЦМВ можуть слугувати практично всі біологічні субстрати та виділення, що містять вірус: кров, слина, сеча, ліквор, вагінальний секрет, сперма, амніотична рідина, грудне молоко, сльози. Потенційним джерелом інфекції є органи і тканини в трансплантології, а також кров та її продукти в трансфузіології. З огляду на це можливі різноманітні шляхи передачі ЦМВІ: повітряно-крапельний, статевий, вертикальний та парентеральний.

Основним джерелом зараження дітей є матері – носії ЦМВ. Трансплацентарне зараження плода може відбутися як при первинній інфекції матері, так і при реактивації хронічної інфекції. Внутрішньоутробне інфікування плода вірусом цитомегалії у жінок із первинною інфекцією сягає 30-50%. У разі вторинної інфекції (реактивація латентно-персистуючої інфекції чи інфікування новим штамом ЦМВ серопозитивних жінок) ризик інфікування плода й розвиток тяжких форм ЦМВІ значно нижчий і не перевищує 2%. При цьому в інфікованих дітей уроджена ЦМВІ переважно перебігає безсимптомно, оскільки у жінок, які перенесли первинну інфекцію, формується анти-ЦМВ імунітет, що захищає плід від розвитку тяжкої ЦМВІ. Під час пологів плід може аспірувати інфіковані навколоплідні води, ЦМВ може також проникнути через пошкоджені зовнішні покрови плода з вагінального секрету матері. ЦМВІ – найпоширеніша інфекція, що передається трансплацентарним шляхом. Частота внутрішньоутробного інфікування ЦМВ коливається від 1 до 3%. Під час пологів та після них інфікується ще 5-30% новонароджених. Лише в США щороку народжується близько 40 тис. дітей, інфікованих ЦМВ, 10% з яких мають виражену клінічну симптоматику цитомегалії. 20% з них помирають ще у період новонародженості, а 95% дітей, які вижили, мають грубі порушення з боку життєво важливих органів.

ЦМВ реактивуються та розмножуються у статевих органах вагітних жінок і після II триместру виділяються у цервікальний канал. III триместр вагітності є періодом найбільшого ризику інфікування дитини. Джерелом інфекції при ЦМВІ є хворі та хронічні носії вірусу. У більшості хворих ЦМВІ перебігає у субклінічній формі, при цьому хворі можуть виділяти ЦМВ у навколишнє середовище протягом багатьох років.

У 30-40% серопозитивних матерів ЦМВ виділяється з грудного молока, 30-70% дітей, які вживають це молоко, інфікуються. Консервація та пастеризація молока значно знижують ризик інфікування ЦМВ.

ЦМВ часто виділяють із поверхні пластикових іграшок, отже, вони можуть бути потенційним фактором поширення вірусу, особливо серед дітей віком 1-2 роки. У дошкільних дитячих колективах ЦМВ інфіковано близько 80% дітей, тоді як серед тих, хто перебуває удома, – 40%.

Джерелом інфекції для новонароджених та дітей молодшого віку можуть бути ятрогенні втручання.

В країнах, де для переливань використовується цільна кров, питома вага донорів у розповсюдженні ЦМВІ сягає 15%. У США та країнах Європи для переливань використовують лише еритроцитарну чи тромбоцитарну масу, оскільки ЦМВ у великій кількості міститься в лейкоцитах.

Є відомості, що джерелом інфекції можуть бути люди, які люблять дуже часто цілувати дитину. У такому випадку зараження може здійснитися через слину. Подібний спосіб зараження реалізується під час сексуальної активності молодих людей, тому ЦМВІ ще називають «хворобою поцілунків». Інтенсивний розвиток трансплантології додав ще один шлях передачі інфекції – через інфіковані пересаджені органи чи кістковий мозок.

Вхідними воротами для ЦМВ в анте-, інтрата постнатальному періодах можуть слугувати зовнішні покриви плода, епітелій дихальних шляхів, травного тракту та геніталій. У місці інокуляції збудника відбувається взаємодія між глікопротеїдами суперкапсиду ЦМВ та поверхневими білками уражених клітин. ЦМВ проникають у клітину, в ядрі якої відбувається реплікація ДНК та синтез білка. В результаті реплікативного циклу, що триває 4-5 діб, із клітин виділяються дочірні форми вірусу. Протягом 7-40 діб ЦМВ проявляють цитопатичний ефект. При цьому уражена клітина збільшується в розмірах, у ядрі формується велике утворення, оточене світлим обідком. Під мікроскопом такі клітини нагадують совине око.

З місця інокуляції ЦМВ проникають у кров, зумовлюючи віремію. Через 4-6 тижнів після набуття ЦМВІ починається виділення вірусу, що може тривати від кількох місяців до багатьох років. У лейкоцитах крові (моноцити, лімфоцити), мононуклеарних макрофагах або лімфоїдних органах ЦМВ можуть персистувати протягом усього життя інфікованої людини. Деякі автори вказують на можливість розмноження ЦМВ у B-лімфоцитах.

Унаслідок віремії відбувається дисемінація ЦМВ у тканини різних органів, де також здійснюється реплікація ЦМВ, що супроводжується цитопатичним ефектом. На аутопсії ЦМВ-цитопатологія виявляється в клітинах слинних залоз, підшлункової залози, наднирників, легень, печінки, нирок, кишечнику. У новонароджених, які померли від уродженої ЦМВІ, цитопатологічні зміни спостерігають також у напівколових канальцях, вестибулярній мембрані та інших структурах вуха, скроневій кістці, клітинах головного мозку. Цитомегали частіше утворюються в епітеліальній тканині, рідше – в сполучній, м’язовій та нервовій. Найбільша їх кількість фіксується у вивідних протоках підшлункової та слинних залоз, в епітелії звивистих канальців нирок, портальних жовчних протоках печінки, епітелію епендими шлуночків головного мозку, нейронах субепендимальної зони, легеневих альвеолах.

Клітинний метаморфоз супроводжується загальною реакцією з утворенням мононуклеарних інфільтратів та гранулем, вогнищевими некрозами. Кінцевий стан характеризується розвитком інтерстиціального та кістозного фіброзу, множинними кальцифікатами.

У формуванні протицитомегаловірусного імунітету беруть участь як неспецифічні фактори, так і специфічні імунні механізми. Найдієвішим захистом від ЦМВІ є утворення специфічних анти-ЦМВ антитіл та специфічних клітин-кілерів (анти-ЦМВ Т-лімфоцити). Специфічний імунітет при первинному контакті з ЦМВ формується протягом 14-28 днів, при вторинному – на 7-14-й день.

Під дією факторів імунного захисту ЦМВ «ховається» в клітинах, уповільнюється чи зовсім зупиняється його реплікація, що зумовлює стан персистенції. У майбутньому активація збудника можлива в разі зниження активності специфічного імунітету – реактивації ЦМВІ. Ураження внутрішніх органів, виникнення генералізованих форм інфекції можливе лише в умовах неадекватної імунної відповіді (при імунодефіцитних станах, у плода, новонародженої дитини).

Виникнення первинної ЦМВІ у вагітної жінки за відсутності специфічного гуморального імунітету й зниження функцій клітинного імунітету сприяє інтенсивній реплікації ЦМВ, що супроводжується віремією. З кров’ю через плацентарний бар’єр вірус надходить в організм плода, в якому він активно реплікується, що зумовлено відсутністю трансплацентарних анти-ЦМВ антитіл та незрілістю імунітету плода.

При реактивації латентної інфекції під час вагітності у жінки вже є специфічні анти-ЦМВ антитіла, що суттєво стримують реплікацію вірусу, ступінь віремії та сприяють легшому перебігу ЦМВІ у плода, хоча не виключають виникнення різних порушень у стані здоров’я дитини в подальшому (сенсорна глухота, затримка психомоторного та інтелектуального розвитку, незначна мозкова дисфункція та інші неврологічні зміни).

ЦМВ безпосередньо впливає на Т-лімфоцити, особливо на субпопуляції хелперів-індукторів, рівень яких  зменшується,  тоді  як  рівень  супресорів/кілерів  підвищується.  Знижуються  співвідношення CD4/CD8, активність кілерів. Крім цього, в основі порушень імунної відповіді при ЦМВІ лежить пошкодження системи інтерлейкінів.

Розрізняють вроджену та набуту форми ЦМВІ.

Вроджена ЦМВІ

Виникнення ЦМВІ у вагітної жінки завжди має несприятливі наслідки для плода. Джерелом інфекції при внутрішньоутробному інфікуванні завжди є мати, яка переносить ЦМВІ під час вагітності. Винятком можуть бути випадки трансфузійної передачі ЦМВ плоду інфікованих препаратів крові.

При антенатальному інфікуванні зараження плода відбувається переважно трансплацентарно, при інтранатальному – ЦМВ надходить в організм при аспірації інфікованих навколоплідних вод або секретів родових шляхів матері.

Найбільший ризик внутрішньоутробного інфікування плода та розвитку тяжких форм захворювання спостерігається у випадках, коли вагітна жінка переносить первинну ЦМВІ. При вторинній інфекції під час вагітності (реактивація латентно-персистуючої ЦМВІ або інфікування новим штамом ЦМВ жінок, серопозитивних до ЦМВ) ризик інфікування плода та розвитку тяжких форм уродженої ЦМВІ значно нижчий.

Залежно від терміну гестації, коли відбулося інфікування ЦМВ, спостерігається різний характер уражень (бластопатії, ембріопатії та фетопатії). При зараженні на 14-й день гестації розвиваються бластопатії (загибель зародка, викидень або формування системної патології, подібної до генетичних захворювань); на 15-75-й день  – ембріопатії (вади розвитку на органному або клітинному рівні (справжні вади) або викидні; з боку ЦНС – мікроцефалія, мікрогірія, гідроцефалія, порушення архітектоніки головного мозку, серцево-судинної системи – дефект міжшлуночкової та міжпередсердної перегородки, фіброеластоз ендокарда, вади розвитку клапанів аорти, легеневого стовбура; можливе виникнення вад розвитку шлунково-кишкового тракту, нирок, легень, нижніх кінцівок та інших органів); на 76-180-й день – ранні фетопатії (запальні реакції з альтеративним та ексудативним компонентами і виходом у фіброзно-склеротичну деформацію органів (хибні вади), можливе переривання вагітності); зі 181-го дня до пологів – різні фетопатії (маніфестні запальні реакції з ураженням різних органів і систем – гепатит, енцефаліт, тромбоцитопенія, пневмонія тощо).

Найтиповішим симптомокомплексом клінічної картини вродженої ЦМВІ є тромбоцитопенічна пурпура (76%), жовтяниця (67%), гепатоспленомегалія (60%), мікроцефалія (53%), гіпотрофія (50%), недоношеність (34%), гепатит (20%), енцефаліт, хоріоретиніт, пневмонія, нефрит.

У разі інтранатального інфікування характер перебігу захворювання переважно визначається особливостями преморбідного стану новонародженого (зрілість, доношеність, супутні захворювання тощо). У недоношених, ослаблених дітей із обтяженим перинатальним анамнезом клінічна маніфестація ЦМВІ можлива вже на 3-5-й тиждень життя.

Найхарактернішим для вродженої ЦМВІ є ураження ЦНС, що проявляється в новонароджених пригніченням рефлексів, розладами ссання та ковтання, ураженням з боку черепних нервів із появою косоокості, ністагму, асиметрії обличчя, зміною м’язової гіпотонії, підвищенням тонусу м’язів кінцівок, судомами.

Під час обстеження таких дітей методом ядерно-магнітно-резонасної томографії виявляються розширення бокових шлуночків мозку та субарахноїдального простору, олігота пахігірія, уповільнена та  патологічна  мієлінізація,  паравентрикулярні  кісти,  кальцифікація  речовини  мозку.  Найтяжчим ураженням ЦНС при ЦМВІ є енцефаліт, що може перебігати ізольовано чи на тлі генералізованої інфекції. Лихоманка при енцефаліті носить затяжний характер, температурна крива неправильного типу чи хвилеподібна. Зміни з боку ЦНС характеризуються загальномозковими та вогнищевими симптомами. У всіх дітей має місце підвищена судомна готовність – від здригань до дифузних клоніко-тонічних судом. Тяжкість ураження може збільшуватися за рахунок виникнення крововиливів у мозок, характерних для ЦМВІ. Частими проявами вродженої ЦМВІ є сліпота та глухота.

Однією з характерних ознак вродженої ЦМВІ є інтерстиціальна пневмонія із залученням до патологічного процесу малих бронхів та бронхіол і розвитком перибронхіту, що не піддається традиційним методам лікування. У третини хворих уражаються нирки з можливим нефротичним синдромом.

Слід зазначити, що у 90-97% дітей уроджена ЦМВІ перебігає у субклінічній формі. Однак тривалі спостереження засвідчують, що у 30-90% таких дітей у найближчі 2-7 років з’являються різні дефекти слуху, зору, зубів, розумова відсталість, розлади поведінки, розвивається епісиндром. Прогресуюче зниження слуху може спостерігатися до 3-4 років, а іноді навіть до шкільного віку. Вважають, що 1 на 1000 всіх випадків глухоти у дітей є наслідком внутрішньоутробної ЦМВІ. Вроджений хоріоретиніт може мати рецидивуючий перебіг і призводити до втрати зору.

Набута  ЦМВІ

Симптоми набутої ЦМВІ залежать від віку, шляху інфікування та стану імунітету людини. При інтранатальному та ранньому неонатальному інфікуванні клінічні ознаки хвороби виникають переважно через 1-2 міс після пологів. Захворювання може проявлятися ізольованим ураженням слинних залоз чи внутрішніх органів. У таких дітей з’являється млявість, що періодично змінюється збудженням, адинамією, сонливістю, зригуваннями, блюванням, втратою маси тіла. У 20% хворих можливий розвиток гідроцефалії, спастичних паралічів. Такі діти відстають у фізичному та розумовому розвитку. Залежно від провідного клінічного синдрому у дітей перших місяців життя умовно виділяють респіраторну, церебральну, шлунково-кишкову, гепатобіліарну, ниркову, гематологічну форми ЦМВІ. Крім того, можуть виявлятися пошкодження наднирників, щитоподібної залози, яєчників, яєчок, очей, шкіри.

У недоношених дітей, яким було перелито інфіковану ЦМВ кров, спостерігаються гепатоспленомегалія, інтерстиціальна пневмонія, жовтяниця, геморагічний синдром, тромбоцитопенія, анемія, атиповий лімфоцитоз. У дітей раннього віку в разі інфікування через серопозитивну кров можуть спостерігатися такі самі симптоми. Захворювання, як правило, носить затяжний рецидивуючий перебіг.

У дітей старшого віку ЦМВІ у 99% випадків перебігає у субклінічній формі. Найпоширенішим проявом набутої ЦМВІ у дітей після року є мононуклеозоподібний синдром, що клінічно не відрізняється від інфекційного мононуклеозу, зумовленого вірусом Епштейн-Барра, і характеризується слабкістю, лихоманкою до 39-40 °С, тонзилофарингітом, лімфаденопатією, гепатоі спленомегалією (рідше, ніж при інфекційному мононуклеозі). Макуло-папульозний висип може спостерігатися незалежно від призначення ампіциліну. Характерний лімфоцитоз із атиповими лімфоцитами. В 90% випадків відзначається активізація трансаміназ крові, в 5% – підвищення білірубіну. ЦМВ-мононуклеоз слід підозрювати в кожному випадку мононуклеозу з негативними результатами серологічного дослідження на Епштейн-Барр-інфекцію.

Під час сероконверсії (перехід від серонегативності за ЦМВ до появи противірусних антитіл) може спостерігатися клініка гострого респіраторного захворювання у вигляді фарингіту, ларингіту, бронхіту.

Набута ЦМВІ може перебігати з ізольованим ураженням слинних залоз (частіше навколовушних, рідше підщелепних та під’язичної). Сіалоаденіт може носити затяжний, рецедивуючий чи хронічний перебіг із розвитком фіброзу або склерозу строми слинної залози.

Характерним проявом ЦМВІ є інтерстиціальна пневмонія, що в імунокомпетентних хворих має сприятливий перебіг, іноді виявляючись лише рентгенологічно. В імуноскомпрометованих пацієнтів пневмонія має тяжкий затяжний перебіг і становить загрозу для життя.

Початковим проявом ЦМВІ може бути гепатит, що супроводжується нудотою, блюванням, гепатомегалією. Спостерігається незначне підвищення печінкових ферментів у крові. Жовтяниця відзначається рідко. Перебіг сприятливий. Однак у імуноскомпрометованого хворого внаслідок тривалої персистенції вірусу розвивається переродження епітелію жовчних шляхів і ендотелію судин печінки. Формуються цитомегалічні клітини, навколо яких розташовані запальні мононуклеарні інфільтрати. Цитомегалічні клітини злущуються, заповнюють просвіт жовчних протоків, призводячи до внутрішньопечінкового холестазу. Такий гепатит має підгострий або хронічний перебіг з провідним холестатичним синдромом і супроводжується тривалою субіктеричністю шкіри та склер, гепатоспленомегалією, збільшенням прямої фракції білірубіну, незначним підвищенням активності трансаміназ крові, високими рівнями лужної фосфатази й холестерину при нормальній тимоловій пробі.

ЦМВІ може початися з гематологічних порушень – тромбоцитопенії, гемолітичної анемії. У 11-23% пацієнтів із синдромом Гієна-Барре та іншими периферичними нейропатіями виявляється серологічно підтверджена первинна ЦМВІ.

Рідким проявом ЦМВІ в імунокомпетентної дитини є ураження ЦНС у вигляді ЦМВ-енцефаліту, що характеризується специфічними змінами клітин нейроглії, епендими шлуночків, ендотелію судин, навколо яких розвиваються запальні інфільтрати, некрози. Клінічно це проявляється як підгострий енцефаліт, що інколи має хвилеподібний рецидивуючий перебіг. Тяжкість перебігу процесу погіршується в разі виникнення крововиливів у мозок, інколи з проривом у субарахноїдальний простір. При стиханні проявів хвороби зміни у головному мозку набувають продуктивного характеру, на місці некрозів відбувається гліозна проліферація, утворюються кальцифікати, розташовані перивентрикулярно. Клінічно це супроводжується тяжкими резидуальними неврологічними порушеннями у вигляді тяжкого епісиндрому, спастичних парезів. Однак при своєчасному ранньому лікуванні можливий і сприятливий наслідок без залишкових явищ.

При ЦМВІ може розвиватися полікістозне переродження підшлункової залози з клінічними симптомами панкреатиту або муковісцидозу. Не виключається можливість виникнення вторинного цукрового діабету. Досить часто специфічному метаморфозу підлягають клітини епітелію звивистих канальців нирок, сечоводів, сечового міхура, наднирників, що клінічно проявляється інтерстиціальним нефритом, циститом, адреналовою недостатністю.

Хоріоретиніт, виявлений у дитини старшого віку, частіше є проявом активації уродженої ЦМВІ. Поява ретиніту свідчить про значну імуносупресію в організмі. Порушення зору, як правило, прогресуюче і незворотне, особливо в разі залучення до процесу центральної сітківки. Розвиток процесу може бути загальмовано за допомогою специфічної противірусної терапії.

У пацієнтів, імуноскомпрометованих хіміотерапією, променевою терапією, пересадкою органів, імунодефіцитом або ВІЛ-інфекцією, частота і тяжкість ЦМВІ підвищується відповідно до ступеня пошкодження клітинного імунітету. У них виділяється ЦМВ із численних вогнищ (енцефаліт, пневмонія, хоріоретиніт, міокардит, гепатит тощо), спостерігаються тривала віремія, різноманітні клінічні прояви.  Крім  зазначених  вогнищ,  ЦМВІ  у  таких  хворих  може  призводити  до  ураження  шлунковокишкового тракту у вигляді езофагіту, виразки шлунка, виразкового коліту.

Інвазія ЦМВ в організм дитини завжди супроводжується суттєвими змінами в системі імунної відповіді. В основі цих порушень лежать пошкодження ЦМВ системи інтерлейкінів, Т-хелперів, природних кілерів. Зумовлена ЦМВ імуносупресія може призводити до тяжкого атипового перебігу бактеріальних інфекцій, їх генералізації. Часто захворювання нагадує бактеріальний сепсис.

 Лабораторна  діагностика

Лабораторна діагностика ЦМВІ ґрунтується на різних методах виявлення ЦМВ, його антигенів та специфічних антитіл.

Для виявлення ЦМВ і його антигенів використовують:

• традиційну ізоляцію вірусу на культурі клітин фібробластів ембріонів та диплоїдних клітин людини;

• метод є достовірним, чутливим, але досить тривалим (2-3 тижні) й дорогим;

• прискорений метод культивування вірусу протягом 6 год із подальшим використанням моноклональних антитіл для індикації ранніх антигенів;

• метод молекулярної гібридизації, полімеразної ланцюгової реакції, що дає змогу виявити вірусну

• ДНК безпосередньо в досліджуваних зразках;

• метод цитоскопії осадів слини, сечі, цервікального вмісту, сперми, грудного молока, ліквору, шлункового вмісту, що дає змогу виявити трансформовані за гігантським типом клітини з великим ядром та вузькою каймою цитоплазми; цей метод є найдавнішим, але в разі недоступності перших трьох методів він відіграє важливу роль у лабораторній діагностиці ЦМВІ.

Для виявлення ЦМВ-антитіл застосовують:

• реакцію зв’язування комплементу (РЗК) – визначає сумарні антитіла; метод недостатньо чутливий;

• імунофлюоресцентний аналіз – можна виявляти як анти-ЦМВ імуноглобуліни класів М і G, так і ЦМВ-антиген;

• імуноферментний аналіз (пероксидазний) – найчутливіший метод виявлення антитіл класів М і G;

• твердофазний радіоімунологічний аналіз, що дає змогу вірогідно визначити антитіла класів М і G;

• імуноблотинг – сучасний метод, що дає змогу найточніше оцінити співвідношення між анти-ЦМВ антитілами різних класів;

• метод крапкової ДНК-гібридизації з використанням як ДНК-зонда міченого 32Р-клонованого фрагмента ДНК ЦМВ;

• ПЛР-діагностика – основний лабораторний тест для встановлення реплікативної форми ЦМВІ –один із критеріїв призначення та контролю ефективності противірусної терапії;

• розробляється метод латекс-аглютинації для діагностики ЦМВІ.

Протокол сучасної лабораторної діагностики гострої і хронічної ЦМВІ у дітей і дорослих включає три рівні досліджень:

• скринінговий – визначення специфічних антитіл класу ІgG методом ІФА та ІgМ – у пуповинній крові новонароджених у випадках діагностики вертикальної трансмісії ЦМВ;

• виявлення методом ІФА в крові специфічних антитіл класу ІgМ та цитологічне дослідження слини, сечі на клітини-цитомегали;

• визначення методом ПЛР ДНК ЦМВ у різних біосубстратах (кров, слина, сеча, ліквор, сльоза, амніотична рідина, вагінальний секрет, зіскоби епітеліальних клітин, секційний матеріал).

Негативний скринінговий тест на анти-ЦМВ ІgG виключає хронічну ЦМВІ, крім випадків уродженого імунодефіциту, що супроводжується аабо гіпогаммаглобулінемією. При позитивному результаті проводять дослідження 2-го та 3-го рівнів.

Допоміжним методом діагностики реактивованих форм хронічної ЦМВІ є цитологічний метод. Слід зазначити, що виділення ДНК ЦМВ у біосубстраті свідчать про реплікацію вірусу в організмі, але не є абсолютним критерієм захворювання. Лише комплексне виявлення ДНК ЦМВ у різних субстратах та наявність клітин-цитомегалів у слині та сечі дає упевненість у тому, що захворювання асоціюється з цим вірусом.

У разі підозри на вроджену ЦМВІ необхідно проводити ідентифікацію збудника у різних біологічних середовищах організму (кров, ліквор, сеча, слина, мазки зі статевих органів, мокротиння). В останні роки з цією метою найчастіше використовують ПЛР. Якщо антиген ЦМВ знаходять у крові чи лікворі, це свідчить про активну внутрішньоутробну інфекцію, а його виявлення в інших біологічних субстратах потребує визначення специфічних антитіл методом ІФА. При цьому досліджують пуповинну кров та кров новонародженого на рівні специфічних ІgМ та IgG. Виявлення IgМ та низькоавідних IgG свідчить про внутрішньоутробну антигенну стимуляцію плода. Виявленні лише IgG обов’язково необхідно зіставляти з рівнем IgG матері, що пов’язано з можливістю їх трансплацентарної передачі. Лише їх дослідження у динаміці з інтервалом 14-21 день дає змогу визначити їх походження. Якщо титри IgG при повторному дослідженні знижуються у 1,5-2 рази, вони – материнські. Діагностика вродженої ЦМВІ у дітей віком після 6 міс ускладнена. Опосередковано на наявність останньої може вказувати виявлення в крові дитини високоавідних антитіл. Низькоавідні антитіла чи IgM вказують на постнатальне інфікування, гострий період інфекції.

 Показання до обстеження  на  ЦМВІ  новонароджених  дітей (Н.Н.  Володін  і  співавт.,  2001)  Клінічні:

• ураження ЦНС (вогнищева неврологічна симптоматика, судоми, мікроцефалія, гідроцефалія, кісти, кальцифікати в головному мозку);

• жовтяниця, пряма гіпербілірубінемія, гепатоспленомегалія, підвищення активності АЛТ;

• геморагічний синдром, тромбоцитопенія, анемія з ретикулоцитозом;

• недоношеність, синдром затримки внутрішньоутробного розвитку.

Анамнестичні:

• перенесене матір’ю у період вагітності мононуклеозоподібне захворювання;

• виявлення у матері сероконверсії до вірусу цитомегалії;

• виявлення у матері під час вагітності активної реплікації ЦМВ.

У діагностично складних випадках, коли клінічно не можна виключити ЦМВІ (наприклад, енцефаліт), а ПЛР-тест дає негативний результат, рекомендують досліджувати анти-ЦМВ ІgG у лікворі. Виявлення специфічних IgG у лікворі можна трактувати як етіологічне підтвердження топічного діагнозу. При сприятливому перебігу ЦМВІ, як правило, спостерігається негативація реакції ПЛР у субстратах та клітин-цитомегалів у слині та лікворі. При цьому рівень анти-ЦМВ IgG спочатку зростає, а згодом поступово знижується.

Рівень анти-ЦМВ IgG не відбиває активності інфекційного процесу, а лише характеризує факт інфікування ЦМВ. Деякі автори відзначають зворотну залежність між рівнем специфічних ІgG і реплікативною активністю ЦМВІ.

Наявність антитіл до ЦМВ не запобігає реактивації хронічної ЦМВІ, вертикальній трансмісії вірусу й інфікуванню плода. Однак антитіла відіграють суттєву роль у модифікації інфекції: у серонегативних пацієнтів ЦМВІ має значно тяжчий перебіг.

Лікування ЦМВІ складається з етіотропної та синдромальної терапії. Показанням до проведення етіотропної терапії є активний період захворювання з ураженням внутрішніх органів. Критеріями активності ЦМВІ є лабораторні маркери активної реплікації вірусу (віремія, ДНК-емія, антигенемія). Менш надійними є серологічні маркери (сероконверсія, анти-ЦМВ ІgM, наростання в динаміці анти-ЦМВ IgG). Це пов’язано з можливістю хибнопозитивного трактування, коли виявлені у новонародженого анти-ЦМВ IgG є материнськими і передані трансплацентарно. Крім цього, у дітей із імунодефіцитом може бути хибнонегативний результат. При ураженні ЦНС інформативним є виявлення ЦМВ, його генома або антигена в лікворі.

Ацикловір при лікуванні ЦМВІ не є ефективним засобом, що пов’язано з відсутністю у ЦМВ гена, що детермінує синтез клітинної тимідинкінази.

Валацикловір застосовують у дітей віком після 12 років – реципієнтів органів та спинного мозку для профілактики ЦМВІ.

Широке застосування ганцикловіру обмежене в педіатричній практиці через його високу токсичність, що сприяє розвитку лейкопенії і тромбоцитопенії, ураженню печінки та нирок. Однак за наявності життєвих показань токсичність препарату не повинна ставати причиною відмови від його застосування.  Лікування  має  проводитися  у  спеціалізованій  клініці  під  контролем  педіатра  та  лікарягематолога. Аналіз крові необхідно контролювати кожні 2 дні.

Ганцикловір призначають у дозі 5-10 мг/кг маси тіла на добу і вводять кожні 12 год протягом 2-3 тижнів, а далі в дозі 5 мг/кг маси тіла на добу кожні 12 год до зникнення симптомів захворювання і лабораторних маркерів активного процесу.

При вродженій ЦМВІ ганцикловір призначають у дозі 10-12 мг/кг маси тіла протягом 6 тижнів. Терапія ганцикловіром гальмує розвиток гідроцефалії, поліпшує перспективу нервово-психічного розвитку, ліквідує симптоми гепатиту, пневмонії, призупиняє розвиток ретиніту. Однак існує думка, що ганцикловір при вродженій ЦМВІ використовувати недоцільно через його високу токсичність і відсутність суттєвих позитивних результатів лікування.

При ЦМВІ, зумовленій ганцикловір-резистентними ізолятами вірусу, показане застосування фоскарнету в дозі 60 мг/кг маси тіла тричі на добу курсом 10-14 днів. Однак фоскарнет гірше переноситься хворими, ніж ганцикловір. Головними його побічними ефектами є нефротоксичність, електролітний дисбаланс, судоми.

Водночас із використанням противірусних препаратів призначають засоби для підвищення імунного статусу. Рекомендується застосування специфічних протицитомегаловірусних імуноглобулінів, що нейтралізують ЦМВ специфічними антиЦМВ антитілами класу ІgG, комплементарними глікопротеїнам оболонки вірусу. Зважаючи на те, що саме ці глікопротеїни відповідальні за зв’язування ЦМВ із рецепторами клітин і проникнення всередину клітини, їх нейтралізація запобігає інфікуванню вірусом неуражених клітин. Таким чином, імуноглобулін стримує поширення ЦМВ в організмі й знижує подальшу реплікацію вірусу. Препарат нейтралізує віруси, розташовані поза клітинами або зв’язані з мембранами клітин. На віруси, що містяться в клітинах, імуноглобулін не діє.

Існують відомості про ефективне лікування легких форм ЦМВІ та її рецидивів препаратами рекомбінантного a2-інтерферону чи індукторами інтерферону. Ці препарати сприяють активації імунних і неспецифічних механізмів захисту, мають противірусну дію, але при тяжких уроджених формах ЦМВІ вони вважаються малоефективними. Препарати інтерферону призначаються по 500 тис. – 1 млн МО 1 раз на день протягом 14 днів і потім через день протягом 1 міс при гострій формі й 3-6 міс у разі реактивації хронічної інфекції.

Критеріями ефективності лікування ЦМВІ є зникнення симптомів захворювання, анти-ЦМВ IgM у крові, ЦМВ-антигену в сечі та крові, зниження титру IgG. Проблему лікування ЦМВІ, що перебігає з тривалою персистенцією вірусу, дотепер не розв’язано.

Госпіталізація хворих на ЦМВІ в окремі палати не потрібна. Персоналу рекомендоване постійне миття рук. Вагітних жінок із персоналу, який обслуговує дітей із ЦМВІ чи підозрою на активні форми інфекції, слід переводити на іншу роботу.

З огляду на те що при годуванні немовлят грудним молоком від серопозитивної матері існує високий ризик виникнення ЦМВІ у недоношених і незрілих дітей, деякі автори пропонують проводити його термічну обробку. Вплив високої температури (72 °С) протягом 10 с повністю інактивує ЦМВ, при цьому травні та імунні властивості молока не страждають.

Жінкам дітородного віку, серонегативним до ЦМВ, рекомендується стежити за серологічним статусом під час вагітності. При переливанні крові та пересадці органів слід проводити обстеження донорів на наявність антитіл до ЦМВ. Неприпустиме переливання крові або пересадка органа від серопозитивних осіб серонегативним реципієнтам. Без чітких показань має бути повністю виключене переливання цільної крові.

Нині розробляється ЦМВ-вакцина. Основними претендентами для активної імунізації можуть бути серонегативні вагітні та реципієнти трансплантатів. Однак використання живих вакцин може бути неефективним унаслідок варіабельності циркулюючих штамів ЦМВ. Крім цього, ЦМВ, як і решта герпес-вірусів, є потенційними онкогенами. З огляду на це тривають дослідження з розробки субодиничних та рекомбінантних вакцин.

Діти з уродженою ЦМВІ або народжені від матерів із ЦМВІ під час вагітності підлягають диспансерному нагляду й контрольному обстеженню на активність інфекційного процесу (визначення рівнів специфічних IgM та IgG) в 1, 3, 6 та 12 міс після виписки зі стаціонару з подальшим щорічним оглядом невролога, отоларинголога та окуліста до 7 років.

http://medprosvita.com.ua