Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Правда та ілюзії щодо кишкових кольок та їх лікування

 О.О. Костюк, к.м.н., доцент, кафедра неонатології

Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Кишкові кольки, або больові спазми, що розвиваються в тонкому кишківнику, зазвичай починаються у віці 3 тижнів життя і тривають у середньому до 3-місячного віку (а інколи й довше). Практично жодний новонароджений малюк не може уникнути цього стану, проте тяжкість «кишкових кольок» може бути різною – від поодиноких нападів до тяжких, щоденних, які тривають близько 3-х годин на день. Тому вважається, що тяжкі кишкові кольки підпорядковані так званому «правилу трьох»:

•                 початок на 3-му тижні життя;

•                 загальна тривалість 3 місяці;

•                 тривалість не менше 3 годин на день.

За даними практично усіх педіатрів світу, кишкові кольки є найчастішою причиною звернення до лікаря в перші три місяці життя. Крик дитини, неможливість її заспокоїти і полегшити біль викликає основну тривогу у батьків.

Кольки – це біль у животі, одна з основних скарг, з якою батьки грудних дітей звертаються до лікаряпедіатра. Насправді це фізіологічний процес, який не викликає тяжких порушень у стані здоров’я дитини, проте істотно впливає на психологічний комфорт в оточенні немовляти, значно знижуючи якість життя родини. Кольки є функціональним порушенням у немовлят перших 3 місяців життя, тому важливо виключити патологію кишкового тракту.

Украй рідко кишкові кольки є наслідком так званих ферментопатій, тобто дефіциту ферментів, які сприяють повному розщепленню харчових речовин, що також може призводити до вираженого больового синдрому за рахунок збільшення газонаповнення кишківника. Найбільш частим проявом транзиторної ферментопатії є лактазна недостатність. Проте цей діагноз ставиться значно частіше, ніж є наявним насправді.

Порушення мікробного спектра кишківника теж може викликати больовий синдром, але це не стосується новонароджених першого півріччя (за винятком хворих та передчасно народжених немовлят із терміном гестації менше 32 тижнів). У новонароджених і дітей перших місяців життя заселення кишківника мікрофлорою відбувається поступово.

За умов грудного вигодовування, правильного догляду і здоров’я дитини це заселення відбувається таким чином, що мікроорганізми існують у певній умовній рівновазі, не викликаючи патологічних змін.

Таким чином, на сьогодні вважається, що кишкові кольки є функціональним станом періоду адаптації дитини до ентерального харчування. Іншими словами, наявність у дитини кишкових кольок не потребує  якогось  спеціального  діагностичного  пошуку  з  боку  педіатра,  але  водночас  потребує обов’язкового виконання алгоритму дій для полегшення страждань дитини.

По-перше, необхідно виключити захворювання, які можуть бути пов’язані з больовим синдромом у новонароджених і дітей перших місяців життя:

•                 хірургічна патологія (інвагінація, защемлення кили, апендицит – тобто будь-які прояви «гострого живота» і непрохідності кишківника);

•                 гостра інфекційна патологія (отит, пієлонефрит).

Якщо дитина здорова і в проміжку між больовими нападами її поведінка не змінюється, у неї не посилюються відрижки, немає гіпертермії, зберіга-ється прибавка маси тіла, то можна думати про кишкові кольки. В цьому випадку лікар повинен використати так звану покрокову терапію, тобто:

•                 роз’яснити батькам, що таке кишкові кольки у дітей раннього віку;

•                 психологічно підтримати і підбадьорити сім’ю;

•                 запропонувати використати прості методи фізичного впливу (зміну положення дитини, зігрівання живота теплою пелюшкою та ін.)

Тривалість і час зникнення кишкових кольок свідчать про те, що головною причиною їх виникнення є адаптація незрілого травного тракту новонародженої дитини до умов позаутробного життя.

Немає жодних «нормативів» для визначення рівня крику в ранньому віці, є лише низка індивідуальних відмінностей серед дітей. Загальну кількість хвилин щоденного дистресу впродовж перших 3 місяців життя можна виразити кривою n-подібної форми: вона починає підніматися вгору приблизно на 2-му тижні життя, досягаючи свого піку на 6му, а потім знижується, сягаючи показника до 1 години на день на 12-му тижні життя. Цей шаблон типовий для всіх груп дітей, але в окремих дітей максимальний дистрес може припадати на більш ранній або пізній вік.

У віці 3 місяців як частота, так і тривалість кольок знижуються, проте залишається можливість неспокійної поведінки дитини чи навіть крику тривалістю до кількох годин на тиждень (чи на день). Відповідно до патогенезу вегето-вісцеральних дисфункцій і кишкових кольок, ними зумовлених, у лікуванні новонароджених і дітей грудного віку поєднуються два підходи – патогенетичний і посиндромний [4, 5].

Патогенетичний підхід включає дії, спрямовані на корекцію розладів мозкового кровотоку в гострому періоді церебральної ішемії та її наслідків.

Цей підхід дає змогу запобігти переходу функціональних порушень шлунково-кишкового тракту в хронічну органічну патологію. Провідне місце в патогенетичній терапії належить немедикаментозним засобам. Комплексну регулювальну дію на механізми нейроендокринної регуляції і вегетативні центри чинять різні види лікувального масажу (зокрема звичайна тактильна стимуляція), вправи у воді, фізіотерапевтичне лікування.

Посиндромна терапія вегето-вісцеральних порушень полягає в дієтичній і медикаментозній корекції основного шлунково-кишкового синдрому.

Проводиться вона за принципом «крок за кроком». Так, корекція кишкових кольок розпочинається з налагодження психоемоційного комфорту в оточенні дитини. Потрібна довірча бесіда з батьками малюка, під час якої лікар намагається встановити причину кольок. Переважно для цього не треба навіть додаткового обстеження, досить ретельно зібраного анамнезу і клінічного огляду.

Деякі педіатри і фахівці з грудного годування вважають, що споживання певних «газоутворюючих» продуктів (наприклад, капусти і бобів) матір’ю через материнське молоко може спричиняти дискомфорт у немовляти. Інші експерти також застерігають від надмірної кількості кислих продуктів у материнській дієті. Вживання матір’ю цитрусових (фруктів і соків), полуниць, помідорів високої кислотності може бути причиною дратівливості немовляти. Надмірна кількість молочних продуктів (сиру, йогуртів, вершків) у дієті матері також може призводити до кишкових проблем у малюка (через молочний протеїн); це стосується також уживання сої і арахісу. При грудному годуванні мати може перевірити експериментально вплив цих продуктів на дитину впродовж двох тижнів. Зазвичай цього терміну достатньо, щоб зробити висновок про вплив власної дієти на стан дитини. Якщо такий вплив буде, то слід не відмовлятися від цих продуктів, а просто вживати їх у невеликих кількостях.

Проте всі наявні результати досліджень впливу материнської дієти на виникнення кольок у новонародженого свідчать про те, що якість харчування матері не відіграє значної ролі. Важливою є лише кількість продуктів та їх алергенність. Мати, яка годує дитину грудьми, повинна харчуватися невеликими порціями, часто і різноманітно.

Інша можлива причина газоутворення в кишківнику новонародженого – це так званий синдром гіпергодування грудьми, причиною якого є надмірна кількість молозива та довгий молозивний період (понад 4-5 днів). Молозиво містить більшу кількість лактози, що зазвичай викликає спазми. Також важливу роль відіграє характер годування малюка (може бути неправильно прикладеним до грудей чи смоктати занадто швидко, заковтуючи повітря, що спричинює надмірне газонаповнення кишківника та, відповідно, спазми). Ще однією з можливих причин є смоктання з обох грудей під час одного годування (при цьому дитина споживає лише переднє молоко). Чому утворення газу спричинює біль і дискомфорт у дитини?

Зазвичай невелика кількість газу є нормою і не заподіює болю або дискомфорту, тому що швидко й легко зворотно всмоктується у травній системі. Проте малюки народжуються з незрілим кишківником. Більшість експертів погоджуються з тим, що в перші тринадцять тижнів життя поза межами матки травна система новонародженого буквально тільки «вчиться» функціонувати. М’язи, необхідні для підтримки травлення, не розвинули належний ритм (перистальтику), необхідний для переміщення їжі по травному тракту. До того ж, у немовлят наявний дефіцит фізіологічної бактеріальної мікрофлори (біфідота лактобактерій пробіотиків), яка з’являється в кишківнику згодом. Газ діє подібно до корка, перешкоджаючи або зупиняючи потік шлункових соків, що викликає спазми, здуття живота і навіть гикавку.

Деякі дослідники стверджують, що газоутворення і кольки у дітей не пов’язані між собою, але практика та проведені спостереження свідчать про інше.

Чим можна допомогти дитині?

Компенсаторною реакцією та способом ауторегуляції надмірного газоутворення у кишковому тракті малюка є зригування. На жаль, це лише зменшує прояви проблеми, але не ліквідує її. Є різні фізіотерапевтичні методи для полегшення цього стану, наприклад легкий масаж (незначний тиск на животик дає змогу частково допомогти малюкові і заспокоїти його). Також можна спробувати носити чи заколисувати дитину в різних позах: вертикально, у позі «футбольного м’яча» тощо.

У дітей, які отримують штучне або змішане вигодовування, кишкові кольки зумовлені зниженою моторикою шлунково-кишкового тракту. Їм доцільно призначати спеціалізовані суміші, що містять загусники (камедь ріжкового дерева), які сприяють звільненню кишківника і ліквідації кольок.

Пацієнтам з лактазною недостатністю адаптовану суміш частково замінюють спеціалізованими безлактозними продуктами, а за наявності симптомів непереносимості білків коров’ячого молока в раціон дитини вводять високогідролізований молочний білок [6].

При    порушенні    моторної     активності    шлунково-кишкового    тракту     для     ліквідації            нервоворефлекторного спазму або  для досягнення прокінетичного  ефекту призначають медикаментозні препарати.

До лікарських засобів, ефективність і безпека яких в усуненні кишкових кольок різної етіології частково доведена, належать препарати симетикону.

Нині на фармацевтичному ринку України представлено більше 10 таких препаратів. Симетикон належить до найбільш відомих і безпечних «вітрогонних» засобів, які застосовують у медичній практиці більше 40 років для лікування метеоризму й кольок у дітей. Його призначають пацієнтам у післяопераційний період, а також для підготовки до деяких досліджень (рентгенографія, фіброгастродуоденоскопія та ультрозвукове дослідження черевної порожнини). Препарат не всмоктується, хімічно інертний, нетоксичний і практично не викликає побічних ефектів, завдяки чому широко використовується в педіатричній практиці. Його можна призначати навіть дітям раннього грудного віку, вагітним і жінкам, які годують грудьми.

Згідно з результатами проведеного в 1995-1998 роках дослідження було доведено, що симетикон має ще й захисну дію на слизову оболонку шлунка, захищаючи її від дії соляної кислоти шлункового соку, жовчних кислот і ацетилсаліцилової кислоти, а згідно з сучасними даними – ще й пригнічує ріст Helicobacter pylori (бактерії, яка викликає розвиток виразкової хвороби). Симетикон входить до складу різних гастроентерологічних препаратів як тих, що знижують кислотність, так і протидіарейних, спазмолітиків: Альмагель Нео, Гестид, Метеоспазміл, Пепфіз. Єдиним можливим негативним моментом при використанні препарату може бути наявність індивідуальної непереносимості або алергії на  його  компоненти,  але  це  трапляється  вкрай  рідко.  Симетикон  також  полегшує  симптоми, пов’язані з діареєю, тому може використовуватися і при комплексному лікуванні діареї мандрівників.

Як діють препарати, призначені для усунення кольок?

Симетикон (активований диметикон) є комбінацією метильованих лінійних силоксанових полімерів, стабілізованих триметилсилоксиловими групами з кремнію діоксидом, що надає йому властивості піногасника. Він не має фармакологічної активності, видаляє бульбашки газу лише фізичним шляхом – знижуючи поверхневий натяг на межі розділу фаз, утруднює утворення і сприяє руйнуванню газових бульбашок у вмісті кишківника і слизу шлунково-кишкового тракту. Гази, що вивільняються при цьому, можуть поглинатися в кишківнику або виводитися завдяки перистальтиці.

Симетикон не всмоктується зі шлунково-кишкового тракту і не впливає на процес травлення, є хімічно інертним і виводиться кишківником у незмінному вигляді. Звикання до нього не розвивається.

Препарати симетикону застосовують під час виникнення больового синдрому, і, як правило, він зникає впродовж декількох хвилин.

Симетикон у препаратах для новонароджених випускається у формі як суспензії, так і емульсії. Обидві форми є рівноцінними, проте вважається, що форма суспензії є більш фізіологічною для немовляти. Ймовірно, що саме наявність жирів у складі емульсії дає змогу впливати на пристінкове травлення в кишківнику. Період розвитку немовляти в перші 3 місяці формує майбутнє здоров’я дитини і досить часто захворювання кишківника в ранньому дитячому віці пов’язують як з нераціональним вигодовуванням, так і з використанням різних медикаментозних препаратів в перші місяці життя.

Тож при призначенні медикаментів педіатри часто схиляються до більш «лагідного» засобу (проте це не стосується тяжких захворювань). Одним із представників таких суспензій є препарат Інфакол (Infacol) виробництва «Forest Laboratories UK Limited», Великобританія.

Показання для застосування. Симптоматична терапія при здутті живота для усунення кольок та спазмів кишківника у немовлят, зумовлених накопиченням невеликих пухирців газу, які часто утворюються при проковтуванні повітря дитиною під час годування.

Спосіб застосування та дози. Препарат симетикону рекомендовано вживати немовлятам перед кожним годуванням по 20 мг (0,5 мл) або не рідше 4 разів на добу. Якщо необхідно, доза може бути збільшена до 40 мг (1 мл). Максимальний терапевтичний ефект відзначається через 2-3 дні після початку терапії. Через декілька днів спостерігається зникнення симптомів. Препарат можливо вживати безпосередньо під час нападу кольок. Але більш ефективним вважається регулярне його застосування, навіть у період благополуччя. Суспензію не рекомендується розводити. Тривалість курсу лікування і дози препарату визначає лікар індивідуально для кожного пацієнта. Необхідно зазначити, що органолептичні властивості препарату є приємними для більшості дітей.

Отже, кишкові кольки у здорової доношеної новонародженої дитини є фізіологічним процесом адаптації кишківника до ентерального годування та становлення постнатального мікробіоценозу. Проте у тяжких випадках слід полегшити страждання дитини та зменшити хвилювання родини. З цією метою застосовують немедикаментозні та медикаментозні засоби. Серед медикаментів найбільш ефективними у дітей раннього віку з кишковими кольками, зригуваннями, метеоризмом, при вираженому больовому синдромі і занепокоєнні дитини зарекомендували себе препарати симетикону у вікових дозуваннях. Важливою перевагою препарату є практична відсутність побічних ефектів і алергічних реакцій, а також хороша переносимість.

Дитячий лікар 3 (24) 2013

Список літератури – в редакції

http://medprosvita.com.ua