Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Рекомендації викликали досить багато суперечок... В нових клінічних рекомендаціях американської колегії лікарів (ACP) по лікуванню остеопорозу зазначено,  що жінки з цим діагнозом повинні протягом 5 років отримувати один з трьох основних бісфосфонатів або біопрепарат деносумаб, при цьому їм не потрібно проводити моніторинг мінеральної щільності кісткової тканини (МЩК).

 Експерти ACP також рекомендують практикуючим лікарям у всіх випадках, коли це можливо, віддавати перевагу дженерикам, а не оригінальним препаратам, і обговорювати з пацієнтками питання прихильності до лікування, особливо, щодо бісфосфонатів. У той же час, ACP не рекомендує лікарям використовувати з метою боротьби з остеопорозом гормональну замісну терапію (ГЗТ), як у варіанті монотерапії естрогенами, так і у вигляді їх комбінації з гестагенами. Це засновано на відсутності доказів їх ефективності щодо профілактики переломів у жінок в постменопаузі, а також можливості серйозних ризиків, в тому числі, цереброваскулярних катастроф і венозних тромбоемболій. Аналогічним чином, з цією метою не рекомендується призначати і селективний модулятор естрогенових рецепторів ралоксифен, який також збільшує ризик серцево-судинних і венозних тромбоемболічних подій.

Ці рекомендації були також підтримані американською академією сімейних лікарів. Рекомендації призначені для лікарів усіх спеціальностей, а цільова популяція пацієнтів охоплює як чоловіків, так і жінок, які мають низьку МЩК або остеопороз.

Крім уже згаданих моментів, в рекомендації ACP 2017р. Увійшли такі додаткові аспекти:

• ACP рекомендує лікарям пропонувати чоловікам з остеопорозом лікування бісфосфонатами з метою зниження ризику переломів хребта. Незважаючи на те, що доказова база по цих препаратів конкретно у чоловіків мала, доступні дані не припускають наявності гендерних відмінностей результатів лікування при аналогічних значеннях МЩК. Тому при наявності остеопорозу чоловікам можна призначати алендронат, ризедронат або золедронова кислоту, як і жінкам.

• ACP рекомендує лікарям приймати рішення про лікування жінок з остеопорозом і високим ризиком переломів у віці 65 років і старше на індивідуальній основі виходячи з наявного профілю переломів і переваг пацієнтки.

Автори документа також проаналізували доказову базу по використанню кальцію, вітаміну D і фізичних тренувань з метою запобігання переломів і прийшли до висновку, що наявної інформації недостатньо, щоб використовувати їх в якості самостійних профілактичних втручань в якої-небудь групи пацієнтів.

Також не було виявлено даних в підтримку частого моніторингу МЩК з метою раннього виявлення остеопорозу у жінок з початково нормальною МЩК, оскільки у більшості таких пацієнток остеопороз з плином часу не розвивається.

Як вже говорилося вище, лікарям рекомендується віддавати перевагу дженерикам, а не оригінальним препаратам для лікування остеопорозу, оскільки прихильність до лікування багато в чому залежить від вартості препарату.

Новий документ став предметом для досить активних суперечок, оскільки абсолютно не всі коментатори згодні з рекомендацією не використовувати ГЗТ, а також з рішенням не рекомендувати анаболіки, зокрема, терипаратид. Виходячи з того, що замісна терапія естрогенами знижує ризики переломів в загальній популяції жінок в постменопаузі, цілком логічно буде припустити, що цей ефект реалізується і у жінок з остеопорозом. Тобто, хоча естрогени, зрозуміло, ніколи не будуть засобами першого вибору для лікування остеопорозу, якщо жінка вже приймає естрогени з іншого приводу (наприклад, для боротьби з менопаузальних симптомами), у неї можна очікувати позитивний вплив на стан кісток і без додавання специфічних препаратів від остеопорозу. Відносно анаболічних препаратів, то доказової бази для теріпаратіда недостатньо, щоб рекомендувати в якості першої лінії лікування. Проте, терипаратид може бути цілком адекватним як препарат другої лінії. Більш того, управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) нещодавно дозволив до застосування ще один схожий на терипаратид препарат - абалопаратид (Tymlos, виробник Radius Health), який призначений для пацієнтів з остеопорозом і високим ризиком переломів.

Представники Північноамериканського товариства по менопаузі (NAMS) також заявили, що суспільство готується випустити заяву з викладом своєї позиції щодо ролі ГЗТ при лікуванні симптомів менопаузи і остеопорозу. Виходячи з виконаного експертами NAMS огляду літератури, ГЗТ цілком безпечна і ефективна у жінок з клінічними симптомами менопаузи, при цьому у пацієнток молодше 60 років або з тривалістю менопаузи до 10 років переваги переважають над ризиками. Здатність запобігати зниженню МЩК і знижувати частоту переломів була показана для всіх варіантів ГЗТ - монотерапії естрогенами (у жінок після гістеректомії), комбінацій естрогенів і прогестинів для жінок зі збереженою маткою і для комбінації естрогену і нового селективного модулятора екстрогенових рецепторів базедоксіфена. З іншого боку, NAMS також не рекомендує ГЗТ для жінок старше 60 років або для тих, у кого з моменту менопаузи минуло більше 10 років, оскільки в цьому віці вже збільшується абсолютний ризик хвороб серця, тромбоутворення і деменції, що робить співвідношення користь-ризик в цих групах жінок менш сприятливим.

Представники Американського товариства з вивчення кісткової тканини і мінерального обміну (ASBMR) також вважають відсутність анаболічних препаратів недоліком нових рекомендацій. На думку цієї організації, у цих препаратів, безсумнівно, є своя ніша. Крім того, експерти ASBMR не згодні з виключенням з рекомендацій ралоксифена. Незважаючи на те, що цей препарат дійсно не показав ефективності щодо профілактики переломів стегна, він цілком може бути корисним для більш молодих пацієнток, у яких рідко бувають переломи цієї локалізації. Звичайно, як і у будь-якого препарату, у ралоксифена є побічні ефекти, проте він має і переваги, зокрема, знижує ризик розвитку раку молочної залози. Нарешті, ASBMR не погоджується з рішенням ACP обмежити тривалість лікування остеопорозу 5 роками і пропонує приймати це рішення в індивідуальному порядку, оскільки одним пацієнтам може в реальності знадобитися більш тривале лікування, а у інших мета лікування може бути досягнута і за більш короткий термін.

Літературні посилання знаходяться в редакції Webmedfamily.org