Russian English Ukrainian

WebMedFamily.org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Обходи в спогадах вчених, лікарів та письменників.

Обходи в спогадах вчених, лікарів та письменників.
Кондурцев В.А.
У роздумах про сучасний клінічному обході хворих у палатах просто необхідно зазирнути в минуле, щоб дізнатися не тільки стиль роботи клініцистів, але й історію розвитку цього методу навчання медицині, лікарському майстерності. Заслужений діяч науки Росії професор В. А. Германов розповідав нам: «У 1947 році мені довелося стажуватися в факультетської терапевтичної клініці Військово-медичної академії ім. С. М. Кірова і довірливо розмовляти з хранителями усних переказів про Сергія Петровича Боткіна і Івана Петровича Павлове.

Засновник ідей нервизма в медицині С. П. Боткін, будучи не в дусі, ніколи не йшов в лікарняні палати, воліючи розмовляти в цю годину зі слухачами академії. І. П. Павлов, основоположник першої в Росії клінічної лабораторії, повернувся знову в клініку на схилі літ. Дивно дбайливими, навіть трепетними були його розмови з працівниками, з хворими Всі етурокі для нас, для тих, хто веде сучасні клінічні обходи в палатах і розмірковує про них. Чудовий лікар-гематолог І. А. Кассирський згадував: «Так, померли старі обходи, які ми бачили в клініках Д. Д. Плетньова, А. Н. Крюкова, знаменитого Ф. Крауса (Берлін), Н. Ортнера (Відень). Ніколи не забуду, як величезний Краус з лопатисто бородою робив свої урочисті обходи в лікарні Шаріте. Не менш тридцяти професорів становили кортеж Ф. Крауса, а ззаду, ледь протиснувшись в палату, юрмилися його асистенти. Краус імпонували такі обходи. Він почував себе як на параді. Знамениті професори буквально підтанцьовували біля нього. Звідусіль чулося: Так, пане таємний радник! ». А що давали хворим ці обходи? Майже нічого. Це й зрозуміло, бо театралізоване видовище не саме життя, а всього лише її умовне відображення ».

А от опис обходу лікаря, зроблене Гі де Мопассаном в романі «Сильна як смерть».

«Вранці вона (Анна де Гільруа) прокинулася стомлена й розбита, і тут у неї з'явилася непереборна потреба знайти заспокоєння, підтримку, звернутися за допомогою до когось, хто зміг би зцілити її від усіх цих нещасть, від всіх страждань, фізичних і душевних .
Вона дійсно відчувала себе так погано, вона була така слабка, що їй спало на думку порадитися з лікарем. Хто знає, може бути, це початок серйозної хвороби: адже протиприродно протягом декількох годин переходити то від розпачу до спокою, то навпаки. Коротше кажучи, вона наказала викликати лікаря телеграмою і стала чекати його.
Він приїхав годинах до одинадцяти. Це був лікар з числа видних світських лікарів, ордени і звання яких служать гарантією їх обдарувань, а вміння жити замінює основи знання і які, беручись лікувати жінок, головним чином знаходять потрібні слова, що набагато надійніше всяких ліків.
Він увійшов, привітався, глянув на пацієнтку і з посмішкою сказав:
- Е, нічого страшного! З такими очима, як у вас, серйозно захворіти неможливо.
Вона сповнилася вдячності до нього за такий початок і розповіла про свої нездужання, дратівливості, нападах нудьги, а також-правда, намагаючись не робити наголос на це, - про те, що часом погано виглядає і що це її турбує.
Уважно вислухавши її скарги, він поставив їй тільки одне питання - про те, який у неї апетит, - він, мабуть, добре розумів природу цієї таємної жіночої хвороби; потім вислухав її, оглянув, особливо ретельно плечі й кисті рук і, безсумнівно, проникнувши в її потаємну думку, з проникливістю досвідченого практика, який зриває покриви з усіх таємниць, зрозумів, що вона радиться з ним не стільки про своє здоров'я, скільки про красу , і сказав:
- Так, у вас анемія, та й нерви не в порядку. Це й не дивно: ви тільки що пережили велике горе. Зараз я напишу вам рецептик, і все пройде. Але, найголовніше, вам необхідно посилене харчування, потрібно пити м'ясний сік, пити не воду, а пиво. Я вкажу вам чудову марку. Не перевтомлюйтеся, лягайте раніше і якомога більше ходіть пішки: це дуже важливо. Побільше спите - ви трохи пополнеете. От і все, що я можу вам порадити, прекрасна моя пацієнтка.
Вона слухала його з великим інтересом, намагаючись розгадати всі його недомовки. За його останні слова вона вхопилася:
- Так, так, я схудла. Один час я була досить повні і, можливо, ослабла, сидячи на дієті.
- Поза всяким сумнівом. Не страшно залишатися худим тому, хто завжди був таким, але якщо людина навмисне намагається схуднути, це завжди відбувається за рахунок чогось іншого. На щастя, це відновлюється швидко. Всіх благ, пані!
Вона вже відчувала себе краще, бадьоріше; наказала, щоб до сніданку сходили за пивом, пити яке наказав їй лікар, на склад фірми, - їй хотілося отримати найсвіжіше ».

Характер обходу хворих професора-терапевта Д. Д. Плетньова: «Його розбори хворих захоплювали як студентів, так і лікарів, на обходах він завжди вмів помітити у хворого найголовніше, відразу входив in medias res і цьому навчав своїх учнів. Д. Д. Плетньов не любив вузької обмеженості, однобокості у лікарів, він таврував ці пороки нещадно і всім своїм чином, своїм широким клінічним кругозором змушував лікарів наслідувати його. Один уже немолодий лікар, який приїхав з провінції і не пройшов суворої клінічної школи, доповідав йому про хворого:

- Ось хворий з повторною атакою ревматизму, але треба відзначити, що серце його не зворушено.

Плетньов тут же відреагував:
- Ви хочете сказати, що клапанний апарат не чіпатимуть ... А серцевий м'яз завжди уражається при ревматизмі, практично - в ста відсотках.

В іншому випадку він був обурений занадто поверхневим і «вузьким» висновком фахівця, який консультував хворого:

- Так, - сказав він, - це наше лихо. Звужується поступово поле зору і так званих широких терапевтів. Спеціалізація - корисна і неминуча річ, але вона не повинна затьмарити і широку освіту лікаря, що є традиційним для російської медицини. Уявіть, - продовжував він, - на прохання працівника Наркомздрава я відвідав одного пацієнта. Піднявся на 5-й поверх. Намагаюся чесно виконати свій професійний обов'язок - уважно дивлюся хворого. Приступив до аускультації легенів. Раптом моє «дихайте» перериває дружина хворого: «Вислуховувати легені не утрудняє, професор, фахівець з бронхіту вже оглянув хворого ...».

На думку І. А. Кассирского, недоліком Д. Д. Плетньова були суб'єктивізм і амбітність. Він тримався з почуттям великого переваги, був часом дратівливим і не дуже поважав чужу думку і критику. Це дуже шкодило його авторитету, взаєминам з колегами.

А ось деякі особливості клінічних обходів, які здійснював чудовий лікар-терапевт академік Євген Михайлович Тареев (за спогадами його учня А. А. Михайлова):

«Помітною особливістю Євгена Михайловича було те, що він мало говорив на обходах, більше покашлював, але якщо щось і казав, то виважено, завжди до ладу і конкретно. Важливо було ставити питання. Фактично в лікувальній роботі він помилявся надзвичайно рідко і, що мене завжди вражало, незважаючи на те, що йому показували найбільш складних хворих, над якими вже ламали голови фахівці. Виваженість суджень, здоровий глузд допомагали йому і у вирішенні інших проблем.

Його небагатослівність іноді не задовольняла хворих. Можливо, вона була частково пов'язана зі зниженням слуху. Якщо він все ж вступав у бесіду з хворими, то робив це вміло і просто. Треба сказати, що, коли я несподівано захворів, він відвідував мене в палаті, міг довго і невимушено розмовляти, і я здивувався тоді, наскільки легко він знаходить потрібні слова і досягає підбадьорливого ефекту.

Євген Михайлович був витриманим людиною, добре володів собою навіть у несподіваних ситуаціях (наприклад, коли йому раптово почав погрожувати п'яний студент). Він не один раз нагадував співробітникам про важливість завжди контролювати свої вегетативні реакції. Він часто був незадоволений чим-небудь на роботі (його взагалі було важко задовольнити повністю), але порівняно рідко підвищував голос, переходив на різкий тон. Мені здавалося, що в такому збудженому стані він повністю керував собою, як хоче, дозував свій гнів. Можливо, це допомагало йому завжди закінчити розмову на свою користь, коли було погано з аргументами.

Прийшовши в медицину після закінчення медичного факультету Московського університету в 1917 р, Євген Михайлович був учасником, свідком і знавцем розвитку терапії в нашій країні. Йому було що згадати, але він не був особливо схильний до спогадів, і якщо вдавався до них, то без в'язкості, жалю ... Він не писав мемуарів (як один з його вчителів М. П. Кончаловський), хоча йому довелося спілкуватися зі багатьма видатними вченими, політиками, діячами культури. Погляд вперед переважував, головне завжди було попереду ».

    
Я вважаю за необхідне підкреслити, що керівник будь школи- клінічної, наукової, педагогічної - повинен вміти завжди, навіть у найгостріші моменти, володіти собою, бути спокійним, витриманим, коректним.

До речі, що означає бути коректним? Коректність - від лат. correctus - виправлений, покращений. На наш погляд, коректний лікар - це такий фахівець, який змінює свою поведінку (форму звернення, вибір слів) залежно від реакції хворого, співрозмовника, викликаної діями цього лікаря.

У 60-і роки ми, студенти IV курсу, цілою групою брали участь в обходах заслуженого діяча науки РРФСР професора А. І. Германова. Авторитет його був надзвичайно високий. Ми бачили, як лікарі відділення ретельно готувалися до його обходу, як вчили напам'ять анамнез хворих, аналізи крові, сечі, результати інших додаткових досліджень, як намагалися перебувати поруч із керівником обходу, як ловили буквально кожне сказане ним слово. Заражені таким пошаною, «мовив» про високі лікарських якостях професора, ми теж намагалися бути поруч з ним і в усі очі дивилися на його роботу з хворими. Стрункий, невисокого зросту, з блискучими швидкими очима, акуратно підстриженими короткими вусами А.І. Германов ставав біля ліжка хворого, про який доповідав ординатор або студент.

    
Він рідко вислуховував до кінця доповідь про хворого, часто відразу ж ставив запитання, уточнюючі характер перебігу хвороби, особливості життя. Дивно, що вголос він міг сказати: «Щось тут мені не ясно. Чогось не вистачає в історії хвороби ». І починав сам збирати і з'ясовувати ці «відсутні ланки».

Він запитував недовго, задаючи лише кілька питань, але відповіді на них повністю прояснювали характер хвороби, дозволяли більш виразно говорити про діагноз і причини хвороби в кожному конкретному випадку. І це все робилося, стоячи біля ліжка, з засунутої за борт халата правою рукою. Нас завжди вражало, як професор, який ніколи не знайомився з історією хвороби заздалегідь при плановому, за графіком проведеному клінічному обході хворих, здогадувався, що у них не досліджені важливі для діагностики та корекції лікування показники крові, сечі, калу. Як тільки таке виявлялося, лікуючий лікар тут же отримував зауваження або рекомендацію, в якому напрямку продовжити обстеження.

Багато слухачів ФПК говорили мені, що при клінічних обходах часто використовують прийом локального огляду та обстеження. Отримавши з доповіді лікаря інформацію про поразку того чи іншого органу, системи, вони в першу чергу особливо ретельно проводять обстеження саме цього органу або системи.

Навесні 1965 професор А. І. Германов під час одного з обходів мені, тоді клінічні ординатори, на все життя дав урок саме такого обстеження ...

Закінчувався наш робочий день в клініці, були написані всі щоденники, оформлені «Листи призначень в історіях хвороби. Ми, молодь, сидимо в ординаторській і обговорюємо цікаву статтю, опубліковану в «Терапевтичному архіві». Раптом входить завідуюча відділенням Н. З. Т-ва і каже мені: «У вашу палату поступила хвора з синдромом тривалої лихоманки неясного походження ...».

Терапевти знають, що це таке, і представляють труднощі, пов'язані з встановленням причин лихоманки. Я пішов у палату. Хворий виявилася миловидна дівчина 18 років. Вона скаржилася на загальну слабкість, підвищену температуру тіла до З7, З-З7,5 ° С протягом півтора місяців.

Раніше вона перебувала в кардіологічній клініці, де їй було встановлено діагноз ревматизму, пороку серця (недостатність мітрального клапана). Так, в області верхівки і в зоні Боткіна у неї вислуховував систолічний шум, пульс ритмічний, задовільних якостей, 92 удари на хвилину. Звичайно, я подумав про загострення ревматизму. Пальпація живота в лівому і правому підребер'ї і в епігастральній ділянці дозволила мені встановити, що печінка і селезінка не збільшені. Набряк на гомілках і стопах у неї був відсутній. Значить хронічна серцева недостатність не перевищувала початковій стадії. Все це я зафіксував в історії хвороби. Правда, при огляді я подумав, що вся вона якась напружена. На наступний день я, представляючи своїх хворих професору, розповів і про описану вище хворий. Анатолій Иннокентьевич, мабуть, був задоволений доповіддю. Він сів на стілець біля ліжка (досі чітко пам'ятаю !!!), не став пальпувати периферичні лімфатичні вузли, слухати легені і серце, як це він завжди робив, а прямо поклав праву руку на живіт по серединній лінії, розташувавши долоню між пупком і лобком. Поклав і, звертаючись до всіх, хто був на обході і найбільше до мене, запитав: «Was ist das?». Хвора буквально підскочила на ліжку з криком: «Що ви там знайшли?» Але професор, не віднімаючи руки, поклав її на ліжко, потім попросив всіх нас промацати цю область. Боже мій, дно збільшеною (як виявилося, вагітної) матки Пальпувати на 2 см нижче рівня пупка! А я-то в надії отримати відомості про консистенції, поверхні і розмірах печінки, селезінки і стадії недостатності кровообігу прощупав вчора тільки верхню половину живота !!!

Так зовні просто була виявлена ??причина «довгостроково протікає лихоманки». І цей урок максимально повно обстежити кожного хворого за допомогою класичних методів під час клінічного обходу - залишився зі мною на все життя.

Я потім (після обходу) задавав собі питання, чому професор, який завжди досить ретельно обстежив хворих «своеглазно і своеручно» в класичному порядку, раптом відразу став пальпувати живіт? Я не став про це запитувати Анатолія Иннокентьевич (просто не наважився тоді!), Але думаю, що він просто перевірив до кінця свою здогадку. Адже ще вчора, обстежуючи ту хвору, я сам звернув увагу і на злегка припухлі губи, набряклі молочні залози, підвищену пігментацію сосків !!!

Про це я навіть сказав своєму куратору-асистентові П. В. Спіріной. Але не довів до кінця перевірку здогади про те, що ця симпатична дівчина може бути вагітною! Я всі свої зусилля спрямував на пошук ураження серцево-судинної системи ... А ось досвідчений лікар, зазначивши, звичайно, ці ж симптоми, відразу ж почав перевірку промайнула здогади, гіпотези ... Блискучий приклад в цьому відношенні приведений у романі Івана Єфремова «Лезо бритви». На прохання професора-геофізика, убитої горем матері Іван Гірін погоджується оглянути хворого і вирішити, чи дійсно у нього є хвороба Вільсона-Коновалова: «Як це часто буває, непроханий консультант був холодно зустрінутий лікарями лікарні, де перебував пацієнт. Гирин знайшов юнака в тримісній палаті в стані забуття. Він твердою рукою відкинув ковдру ... Гарний, добре складений юнак лежав зовсім нерухомо. Припухлі повіки ... на високому чолі проступали ледь помітні крапельки поту, побілілі губи застигли в жалюгідній гримасі. Гирин відзначив хорошу чисту шкіру ... обмацав ступні і кисті, всупереч сподіванням вони були гарячі і сухі. Щось у всьому вигляді хворого натякнуло (!) Досвідченому оку Гиріна про стані, не відповідному згубному захворюванню. Крайня, каталептичний фаза істерії, а не коматозна фаза згубного захворювання ... Гірін обережно обмацав м'язи ніг і руки ... М'язи були ригідні - тверді і пружні, зовсім не в тій мірі виснаження, як це має бути при спадкової хвороби, зумовленої порушенням обміну білків і міді, клінічно проявляється ураженням печінки (цироз) і головного мозку (екстрапірамідна ригідність, гіперкінези, бульбарні і мозочкові розлади, зміна психіки) ».
Загалом, досвід, інтуїція допомогли лікарю Івану Гирину поставити правильний діагноз і допомогти хворому.

А ось ще один приклад з літератури. Автор (Г. Федоров) був направлений на госпіталізацію в Басманному лікарню Москви. Тут яскраво видно, як здійснює обхід вельми своєрідно звертається з хворими.

«Палата відпочивала після Галкін уколів, коли двері відчинилися і стрімко увійшла Марія Миколаївна і, осяваючи палату глибокої синявою очей під чорними разлетістимі бровами, глузливо-ласкаво сказала:
- Здорово, гвардійці!
Ми недружно і не в лад відповіли, але кожен якось внутрішньо підтягнувся, зібрався чи що, як і завжди при її появі, та й повеселішав. І справді на неї важко було дивитися без задоволення. Білий халат не приховував її ставний фігури, хоча і молодої повніти зрілої жінки. З-під білого ковпака, який закриває праву скроню, як завжди вибивалося пасмо темно-русявого волосся. Чітко вирізані губи розпливалися в усмішці, смаглява шкіра злегка вилицюватого особи тільки підкреслювала білизну рівних зубів.
- Павлику, - м'яко і рішуче сказала вона. - Треба спину протерти одеколоном і змастити, а то ще пролежні будуть ...
Вона по черзі обійшла нас, для кожного знаходячи ласкаве слово, кожному чимось допомагаючи. Після її обходу в палаті запанувало загальне благодушність. Ардальон Ардальоновіч сказав своїм скрипучим, але поставленим голосом:
- Так, над нашою палатою можна прибити дошку з таким же написом, що була випалена над входом в сад Епікура: «Мандрівник, тут тобі буде добре, тут задоволення - вище благо». Подібність посилюється і в меню: в саду Епікура всіх поїли водою і годували тільки ячмінної кашею. От тільки етичним ідеалом Епікура - атараксія - ніхто з нас не володіє.
- А це що? Прости господи, не можу вимовити, - зацікавився Марк Соломонович.
- Атараксія - це безстрашність, незворушність, - пояснив Ардальон Ардальоновіч. - За Епікура, істинний філософ навіть під тортурами, скажімо, коли його підсмажують на мідній сковорідці, повинен про себе повторювати: «Як солодко мені. Наскільки мене це мало турбує ».
А ось епізод, коли в цю ж палату заходить завідувач відділенням професор Дунаєвський. У його манері видно строгість, деяка сухість і колосальне розуміння психологічного стану важкого хворого: «Близько години дня він разом з палатним лікарем - красивою білявої жінкою Раїсою Петрівною - і сестрою Любою з'явився в нашій палаті. Обходячи хворих, мовчки вислуховував слова лікуючого лікаря, мовчки іноді щось обмацував довгими, як у піаніста, пальцями.
- Лев Ісаакович, я можу сподіватися? - Слабким голосом запитав Дмитро Антонович, ледь ворушачи тремтячими губами.
- Безумовно, - сухо відповів Дунаєвський, і Дмитро Антонович почервонів і розплився в щасливій усмішці.
- Як настрій? - Запитав Дунаєвський у Марка Соломоновича, перейшовши до його ліжку.
- Все добре, Лев Ісаакович, - безтурботно відповів той, - тільки от не можу зрозуміти, чому і навіщо це Микиту (Хрущова) з Булганіним в Індію понесло?
- Що ж, обміркуйте, ви людина розумна, - все так же сухо відповів Дунаєвський. Найдовше він пробув біля ліжка Павлика. Зняв повністю ковдру і простирадло, короткозоро мружачись, вдивлявся в розкиданий таз, щось робив, натягнувши на руки гумові рукавички, і, не оглядаючись, простягав руки до сестри за потрібним інструментом. Закінчивши, він найчистішим носовою хусткою витер лоб Павлика і сказав вперше помягчевшім голосом:
- Будемо боротися, Павло Васильович, треба, інакше нам з вами не можна.
Павлик несподівано заплакав. Великі сльози його скочувалися з обох сторін на подушку.
- Не чіпати, - владно сказав Дунаєвський сестрі, кинувшись було витирати сльози Павлику, і вийшов, супроводжуваний своєю нечисленною свитою ».

Що ж стосується клінічних обходів, чинених сучасними професорами, то я згадую розповіді про них викладачів 64 медичних інститутів Сибіру, ??Кавказу, Прибалтики, Москви, Горького, Ставрополя, Краснодара та інших міст, які приїжджали до нас на факультет підвищення кваліфікації. Як випливає з цих оповідань, обходи деяких з них дійсно бувають істинно діловими, елегантними, інших - виводять все відділення з колії. При найменших недоліках в доповіді лікуючого лікаря, студента, у записах в історії хвороби в палаті починається громоподобний «рознос». В обличчя лікаря летять історії хвороби ... Ось вже дійсно: «професор хвилюється - всю клініку трясе!».

Завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Куйбишевського державного медичного інституту професор С. В. Шестаков на клінічних обходах вимагав, щоб лікуючий лікар напам'ять знав скарги, анамнез захворювання та результати додаткових лабораторних та інструментальних досліджень. Виклад даних-тільки академічний, жаргонні вирази, неологізми не допускалися.

Існують і такі керівники обходів - педанти, які вимагають при поданні хворих (анамнезу хвороби та життя) найдрібніших подробиць. У запалі таких вимог вони забувають відомий ще древнім мудрецям принцип, згідно з яким характер виразів, слів повинен відповідати не тільки змістом, «предмету мови», але і місцем, і часу, і, додам, не шкодити хворому, не ламати його психічний і фізичний статус.

Клініка урології 1-го МОЛМІ ім. І. М. Сеченова (тепер-медична академія), яку очолює відомий лікар, вчений, професор Юрій Антонович Питель. За описом одного з пацієнтів, дві години він отмаялся в приймальному відділенні: «Таких приймальних відділень я, зізнатися, не бачив. Поміщається воно на сходовій клітці. Там біля дверей, за якою приймає консультант, рядком стоять кілька порізаних стільців. У черзі чоловік двадцять ... Зате з розмов стає ясно: тут хороші фахівці і потрібно з усіх сил прагнути потрапити до них. І ось я в клініці Юрія Антоновича. Ох, до чого ж не червона ця хата кутами! Будівля старовинне, споруди ще минулого століття. Палати багатонаселені, зручностей ніяких ... хворі тут специфічні - урологія: нирки, сечові міхури, протоки ... Таким хворим насамперед потрібні нормальні санітарно-гігієнічні умови. В одній з палат нашого відділення є умивальник. В інших і того немає. На всю клініку (сотня хворих) одна ванна кімната, з-під дверей якої час від часу випливають в коридор калюжки - знову продірявилися старі труби.

А лікарі тут відмінні. Це я зрозумів одразу. Багато знають, уважні, старанні ... Завідує відділенням Т. Д. Датуашвілі, кандидат медичних наук. Він ветеран клініки. Лікар досвідчений, оперує хірург ... Інший раз до нас вривається сам професор Питель. Перед ним все ніяковіють і мимрять, а він вимагає чітких відповідей. Гримить при цьому так, що весь коридор знає, де він зараз. Виставивши вперед бороду, немов білий вихор влітає в палату, за ним білий хвіст: доценти, асистенти, ординатори, аспіранти, медсестри. Обличчя у всіх напружені, стривожені. Пізніше я зрозумів чому. Професор, виявляється, приходить в клініку на годину, на півтора раніше за всіх. До восьми він вже побував у гарячих місцях, переговорив з черговими ординаторами і прекрасно обізнаний, будь промашка йому відома ... Він буває у нас, коли у кого-небудь що-небудь не ладиться, коли виникають відхилення від норми. Мене він не оглядав жодного разу. Мабуть, доктор Славинський і завідувач відділенням Датуашвілі все робили правильно. Але от пройшов тиждень, і він запросив мене в кабінет.

- Ви не ображайтесь, але у нас суворе становище з місцями. Черга, - сказав він, мнучи бороду і, як мені здалося, смущаясь.- Оперувати вас тепер немає сенсу. Загострення вдалося зняти, а консервативне лікування все ж краще проводити вдома, в нормальних побутових умовах. Ми апробовуємо одні ліки, дамо вам таблетки, якщо, звичайно, погодьтеся. Попринимайте, а там видно буде. Можливо, вдасться уникнути операції або, на худий кінець, максимально відтягнути її. З такими справами поспішати не слід.

Так я пішов з клініки. Але з твердим наміром глибше вникнути в її життя ».

Ось яка методика обходу керівника відомої хірургічної клініки, про який співробітники кажуть: «Спілкування з шефом для мене - радість. Шеф глибоко порядний і володіє могутнім інтелектом ... Він створив інститут взаємин в колективі і ставлення до хворих. Він викладає нам уроки милосердя і нетривіального мислення ». І як приклад такого ставлення привожу висловлювання досвідченого лікаря цієї ж клініки про один з аспірантів: «Не наша людина. Бачив, як одного разу він пройшов мимо, коли сестра намагалася укласти хворого на каталку. Наші би неодмінно допомогли. Я підійшов і допоміг ».

Нерідко значне психоемоційне напруження хворих людей під час багатолюдного обходу виникає в моменти повідомлення лікуючим лікарем, студентом відомостей про число перенесених абортів, подробиці сімейного життя, про наявність вогнищ колишнього туберкульозу в легенях, «атипових клітин» в крові або мокроті.

Про патогенності таких повідомлень під час клінічного обходу, таких дій учасників обходу хворих говорити доведеться не один раз. Для нашого колективу кафедри та клініки госпітальної терапії СамГМУ та його керівника заслуженого діяча науки, професора В. А. Германова з 70-х років вони стали початковим поштовхом до створення і розвитку, «введення в дію» цілої деонтологической системи терапевтичного стаціонару. Не місце тут представляти подробиці цієї системи.

Але багаторічна, кропітка робота по впровадженню такої системи у життя терапевтичної клініки вищого навчального закладу дозволила всім нам зрозуміти головне: медична деонтологія не повинна бути системою фраз, благих намірів, а повинна бути системою активного забезпечення безпеки хворого і здорової людини, захисту їх гідності у сфері охорони здоров'я, у вищих медичних навчальних закладах, в педагогічному процесі, включаючи і клінічні обходи.

А ось як описують обходи начальника кафедри та клініки факультетської терапії ВМА ім. С. М. Кірова професора Володимира Олександровича Бейєра співробітники (В. Б. Антонов, B. Б. Богданов, Н. Н. Коцюбинський, Н. С. Петров, C. Є. Попов, Н. П. Порохня, Н. І . Сюбаева).

У цій клініці було правило - показувати всіх хворих начальнику кафедри або його заступнику. Зазвичай вони робили обходи паралельно в різних відділеннях. Обхід професора завжди був подією, обов'язковим для всіх лікарів цього відділення. До нього готувалися, готували хворих - це значить намагалися, щоб всі дослідження були зроблені своєчасно, щоб подання про хворого було обгрунтованим і лікувальні призначення повинні були випливати з цього подання.

Володимир Олександрович Бейер входив в клініку рівно о 10 годині. Він ніколи не спізнювався і ... починав обхід точно о 11 годині. Ніякі інші обставини і справи не могли зупинити або перенести планові обходи на інший час. Зазвичай оглядав 8-10 хворих за 2-З години. Лікуючий лікар доповідав зазвичай відомості про хворого напам'ять, а професор в цей час переглядав історію хвороби, задавав питання доктору і хворому, потім ретельно, неквапливо, але досить швидко оглядав і обстежив хворого і виносив своє судження. Обходи були формальністю, це була справжня школа для лікарів, спосіб оптимізації обстеження і лікування. У ході обходу формувався колективний метод клінічної роботи, клінічна школа.

Найчастіше професор Бейер погоджувався з думкою лікуючого лікаря, іноді робив додаткові призначення з діагностики та лікування, але все це проходило в порядку обговорення, без нав'язування своєї думки, без придушення співробітників відділення в їх рішеннях. Це створювало впевненість у хворого, підтримувало його віру в свого лікаря і допомагало набагато краще, ніж допомогли б повний перегляд лікування і призначення іншого варіанту лікування. А адже скільки завгодно мається випадків, коли хворий розповідає, «як його лікували у відділенні, а професор прийшов, все скасував ... призначив своє лікування, після якого став одужувати»! Дешевий прийом. Відомо, що будь-яке лікування можна замінити якимось іншим і, використовуючи ефект спочатку призначеного варіанту, приписати поліпшення стану новим варіантом! Володимир Олександрович так ніколи не надходив!

Співробітники цієї клініки одностайні в тому, що вони ніколи на обходах не отримували від професора образливих доган. У нього було таке властивість, що після обходу і лікарям, і хворим ставало легше. На обходах з В. А. Бейером було серйозно, але легко. Для кожного хворого керівник клініки знаходив слова, що вселяють надію на успішний результат захворювання і одужання. Він умів створювати в палаті атмосферу товариського оптимізму. Тут були і жарти, але вони не були вульгарними і повторюваними від обходу до обходу. Звичайно, професор помічав і прикрі промахи у веденні хворих, були зауваження, але цілком виправдані і не розвінчують авторитет лікаря. Це була велика школа професорського терапевтичного обходу, школа прийняття рішення в будь-яких клінічних ситуаціях, стиль обходу, в ході якого досягалося абсолютна єдність духовної близькості і в той же час абсолютно виключалася фамільярність і будь-які форми неповаги по відношенню до лікарів, хворим та їхнім родичам. Йому були чужі риси артистичності, театральності при спілкуванні з колегами, властиві деяким професорам. Проте він завжди вмів «подати себе», завжди був підтягнутий, бездоганно одягнений у військову форму і білосніжний накрохмалений халат. Говорив Володимир Олександрович небагатослівно, але впевнено, яскраво і переконливо.

Слід додати, що кожна група студентів, яка проходила навчання на цій кафедрі, не менше одного разу за цикл брала участь в обході професора. Ось чому паралельно з оглядом хворих професор задавав питання молодим лікарям, студентам з найрізноманітніших розділах внутрішньої медицини. Бесіди з хворими та лікарями проводилися не тільки на медичні теми, а й про те, наприклад, що означає «ієрихонська труба», кому належать слова «живий, курилка». Любив він цитати з творів грецьких і римських авторів, звичайно, Дехтяренко на грецькому або латинською мовою. В особливо складних діагностичних випадках, він, вийшовши з палати, виголошував: «Подумайте ще, поспостерігайте».

Після завершення обходу проходило обговорення питань, які не могли бути вирішені безпосередньо в палаті. Кожен з брали участь у цьому обході був упевнений, що йому дадуть час викласти свою точку зору, і вона буде вислухана з повагою і увагою. У ході такої співбесіди В. А. Бейер повторював, що необхідно читати книги і думати про хворого, думати, читаючи, і знову повертатися до хворого; від хворого до книги і від книги до хворого. Це єдиний шлях самоосвіти лікаря, його становлення, перетворення з недосвідченого в кваліфікованого і авторитетного фахівця.

На підтвердження цієї думки з літератури можу навести думку земського лікаря М. Булгакова.

В оповіданні «Завірюха» він пише: «На обході я йшов стрімкої ходою, за мною мело фельдшера, фельдшерку та двох доглядальниць. Зупиняючись біля ліжка, на якій, тая в спеку і жалібно дихаючи, хворіла людина, я витискав з свого мозку все, що в ньому було. Пальці мої нишпорили по сухій, палаючої шкірі, я дивився в зіниці, постукував по ребрах, слухав, як таємниче б'є в глибині серце, і ніс у собі одну думку - як його врятувати? І цього - врятувати. І цього! Всіх! ... А вечорами після роботи ... ковтаючи просто чай, я сидів над книгами ... І тут сталася цікава річ: всі колишні темні місця зробилися зовсім зрозумілими, немов налилися світлом, і тут, при світлі лампи, вночі в глушині я зрозумів, що значить справжнє знання. Великий досвід можна придбати в селі, але тільки потрібно читати, читати, побільше читати ».

Під час обходу Володимир Олександрович Бейер виховував у співробітниках рішучість, наполегливість, працьовитість, вміння думати і міркувати про хворих. Він неодноразово повторював: «Без професійних знань ні доброта, ні співчуття не допоможуть ні лікаря, ні хворому, а знання, що не поповнюються щодня, зменшуються з кожним днем». І в цьому відношенні В. А. Бейер практично повністю був солідарний з моїми Вчителями - професорами Анатолієм Иннокентьевич і Володимиром Анатолійовичем Германова.

А як обхід здійснюється в зарубіжних країнах?

Я із захопленням і великою користю для себе прочитав книгу Сідні Шелдона «Ніщо не вічне». Вважаю, що американські лікарі роблять правильно, коли, входячи в палату, завжди представляються самі. Ось опис ранкового обходу, який робить один з досвідчених лікарів лікарні «Ембаркадеро».

«Першим пацієнтом виявився літній чоловік важкої комплекції. Він дрімав, важко дихаючи. Доктор Рендор підійшов до спинки в ногах ліжка, вивчив висіла на ній медичну карту, потім наблизився до пацієнта, торкнув його за плече.
- Містер Поттер?
Пацієнт відкрив очі.
- А?
- Доброго ранку. Я доктор Рендор. Хочу дізнатися, як ви себе почуваєте. Вночі спали спокійно?
- Та все нормально.
- Щось болить?
- Так. Груди болить.
- Дозвольте, я вас огляну.
Закінчивши огляд, доктор Рендор промовив:
- У вас все добре. Я скажу сестрі, щоб вам дали болезаспокійливе.
- Спасибі, доктор.
- Побачимося після обіду.
Вони попрямували до наступної ліжку. Доктор Рендор звернувся до ординаторам.
- Завжди намагайтеся задавати питання, які передбачають короткі відповіді «так» чи «ні», щоб не втомлювати хворого. І підбадьорюйте його. Не забувайте подивитися його карту і зробити записи. Записуйте всі основні скарги, що у нього болить зараз, чим хворів у минулому, сімейне і соціальне положення, чи вживає алкоголь, курить чи, тощо. Під час наступних обходів я очікую від вас докладні звіти про стан кожного з ваших підопічних.
Наступним пацієнтом був чоловік сорока років.
- Доброго ранку, містер Роулінгз.
- Доброго ранку, доктор.
- Сьогодні відчуваєте себе трохи краще?
- На жаль, ні, доктор. Вночі прокидався. І живіт болить.
Доктор Рендор повернувся до старшого ординаторові:
- Що показала ректоскопія?
- Ніяких ознак захворювання.
- Зробіть йому знімок верхній частині шлунково-кишкового тракту, stat.
Ординатор, що стояв поруч з Пейдж, прошепотів їй на вухо:
- Напевно, ти знаєш, як розшифровується «stat». «Растрясі свою дупу, милашка».
Жарт ординатора не вислизнула від слуху доктора Рендора.
- Stat походить від латинського stаtium, що означає негайно.
Потім вони підійшли до літньої жінки, якій нещодавно зробили операцію.
- Доброго ранку, місіс Таркел.
- Довго ви ще мають намір тримати мене тут?
- Не дуже. Операція пройшла успішно. Скоро будете вдома.
І вони перейшли до наступного пацієнтові.
У кожної наступної ліжка повторювалося все те ж саме, і ранок пролітало досить швидко. Вони оглянули тридцять хворих. Під час обходу ординатори гарячково робили записи, сподіваючись, що зможуть надалі розшифрувати їх.
Одна пацієнтка дуже здивувала Пейдж. Вона виглядала абсолютно здоровою.
Коли вони відійшли від її ліжка, Пейдж поцікавилася:
- А що з нею, доктор?
Доктор Рендор зітхнув.
- Нічого. Вона gomer, а для тих хто забув, чому їх вчили в медичному коледжі, пояснюю, що gomer розшифровується по буквах як: «Забирайся з моєї швидкої» (англійською - Get out my emergency room). Це такі люди, яким подобається зображати з себе хворих. Таке у них хобі. За останній рік вона вже 6-й раз у нас.
Обхід завершився біля ліжка літньої жінки в кисневій масці, вона перебувала в стані коми.
- У неї був важкий серцевий напад, - пояснив доктор Рендор ординаторам. - Вона вже шість тижнів в комі. Ознаки життя стають все слабкішими. Тут ми більше нічого не можемо зробити. Після обіду відключимо систему життєзабезпечення ... Сьогодні комісія з етики нашої лікарні прийняла таке рішення. Вона вже не людина. Їй 87 років, мозок атрофировался. Жорстоко з нашого боку підтримувати її життя, плюндруючи тим самим рідних. Чекаю вас усіх на післяобідній обхід ».

Закінчити «спогади» про клінічний обході мені хочеться думкою про нього мого Вчителя, заслуженого діяча науки Росії професора Володимира Анатолійовича Германова. Воно було записано мною в 14.З5-15.17 16 квітня 1994. Смертельно хворий Учитель перебував у цей час в клініці. Я зайшов до нього, щоб сказати про науково-методичної конференції університету, на якій повинен бути представлений і наш доповідь «Роль клінічного обходу в підготовці лікаря загальної практики».

- Я знаю, що доповідь у вас підготовлений, Валерій Олексійович. Адже ми ж рік тому випустили методичний посібник «Сучасний обхід в терапевтичній клініці». Проте я все ж хочу вам сказати про деякі, на мій погляд, дуже важливих сторонах цієї справи. Можливо, ці думки вдасться озвучити в доповіді, який вам належить прочитати на цій конференції. Насамперед зауважте, що обхід керівника клініки та клінічної кафедри не так вже й часто є предметом наукового аналізу, системного підходу.

Наша брошура про клінічний обході вже видана відповідно до плану Всеросійського центру по безперервному медичної та фармацевтичної освіти (Москва, 199З), а наш нинішній доповідь присвячується підсумкам і перспективам клінічного обходу.

Екстремальність клінічного обходу полягає насамперед у діалозі хворої людини і досвідченого интерниста.

Конкретні цілі клінічного обходу ставляться саме тут і складаються в розкритті сутності трагедії чи драми хворої людини.

Обхід хворих - не місце для академічних уявних здіймання, надчуттєвих, иррационалистических прозрінь, мальовничих ефектних поз його учасників. Слід пам'ятати насамперед про те очевидному першості, яка належить тут хворому (і на початку розмови, і у визначенні обсягу обстеження).

Добре відомо, що для реалізації принципу найвищої небезпеки для хворого та оточуючих, принципу пропорційності устремлінь в діях лікаря залишаються «в партитурі, за межами палати», але реалізуються саме в ній, на особистісній основі. І в силу цих трьох принципів деонтологический аспект має очевидне першість.

Ми з вами обидва противники ефектних імпровізацій під час клінічного обходу і вважаємо, що ця акція дуже серйозна і відповідальна.

З іншого боку, прониклива підготовка до клінічного обходу, внепалатное знайомство з хворими людьми повинні бути правилом, як і заключна, послепалатная частина обходу сучасного интерниста.

Саме тут, на заключному етапі, аналіз і синтез стають апофеозом мислення і дій клініциста. Тут розкриваються глибинний, етапний патогенез, діагноз, етіологія хвороби у кожного конкретного хворого людини. Тут наука і практика, досвід лікаря, його ерудиція представляються у всій повноті і величі ...
Подумайте над цими думками і внесіть пропозицію обговорити проблеми клінічного обходу на ЦКМС і розширеному раді університету, на вченій раді лікувального факультету. Я думаю, у наших колег, викладачів-клініцистів, накопичилося по цих проблемах і досить багато питань, і досить багато відповідей.
Останній записаний мною розмову з Учителем послужив основою не тільки для того доповіді, а й для написання цієї статті.

Кондурцев В.А.
Посилання на оригінал: http://www.zdrav.by

Календар

Сентябрь 2017
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
1
2
3
4
5
7
10:00
м. Київ, вул. Богдана Хмельницького, 37, Національний музей медицини.
Дата :   7 Сентябрь 2017 г.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Facebook