Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

  • Клініка та основні методи лікування.
    1.Визначення та патогенез.
  • Розвиток симптомів венозного застою, внаслідок регургітаційного потоку крові у венах (рефлюксу), або звуження чи непрохідності вен. Хронічна венозна недостатність (ХВН) включає: варикозну хворобу(варикоз — це тривале розширення поверхневої вени діаметром ≥3 мм у вертикальній позиції),посттромбозний синдром, первинну недостатність венозних клапанів, компресійні синдроми(напр. синдром перегину підколінної вени через присередню головку литкового м'язу). 
  • Фактори ризику:вік, жіноча стать, генетично детерміноване ослаблення венозної стінки і структури клапанів (призводить до, т. зв. первинного варикозу), вагітність, робота у положенні сидячи або стоячи, ожиріння. Незалежно від причини ХВН, основний фактор, що веде до її розвитку – це венозна гіпертензія, що виникає внаслідок відсутності, недорозвитку, недостатності або знищення венозних клапанів, непрохідності або звуження вен внаслідок тромбозу (при неповній або відсутній реканалізації після перенесеного тромбозу) або компресії вен.
  • Трофічні виразки можуть супроводжуватись екземою гомілки, яка може виникати в результаті: травм і мікротравм, бактеріальних інфекцій і контактної алергії.
  • 2.Клініка.

1.Суб’єктивні симптоми:на початковій стадії відчуття «важкості» унижніх кінцівках таїх надмірного «наповнення», що посилюється, переважно, увечері ізменшується після відпочинку зпіднесеними ногами, видимі розширені поверхневі вени синього кольору; болючі спазми м’язів гомілок, особливо, вночі, атакож синдром «неспокійних ніг»; на пізніших стадіях хвороби, зазвичай – тупий біль, що посилюється вдень; біль під час ходьби (т.зв. венозна кульгавість) виникає рідко ісвідчить про непрохідність глибоких вен гомілок.

2. Об’єктивні симптоми: телеангіектазії (розширені внутрішньошкірні венули діаметром <1 мм і дрібні варикозно розширені вени у вигляді сіточок), з часом – широкі і химерно покручені варикозно змінені велико- і малогомілкові вени; набряк (спочатку м’який, минаючий, зникає після нічного відпочинку; з часом – щільний і пружний); іржаво-коричневе забарвлення шкіри гомілки; вогнища білої атрофії шкіри; венозні виразки (типово – у дистальній 1/3 гомілки над медіальною кісточкою; на пізній стадії займає усю окружність гомілки; суха або мокра, різного ступеню вираженості екзема і стійке персистуюче запалення шкіри і підшкірної клітковини (часто при важкій ХВН); ущільнення підшкірної клітковини і шкіри; вторинний лімфатичний набряк. Супутні симптоми екземи гомілки: інтенсивна гіперемія та вогнища запалення на одній або обох кінцівках, іноді з гематогенним поширенням реакції (тоді еритематозні або дрібнопапульозні висипання нерідко на шкірі голови, тулуба і верхніх кінцівок), нестерпний свербіж, легко виникає суперінфекція зміненої шкіри.

3.Діагностика.

На підставі суб’єктивних і об’єктивних симптомів, а також результату УЗД з кольоровим доплером вен нижньої кінцівки. Функціональні проби (Броді-Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Пратта) використовуються для початкової орієнтовної оцінки прохідності глибоких вен, функції перфорантних вен і клапанів поверхневих вен.

4.Лікування.

Консервативне лікування

1. Загальні рекомендації: уникати перегрівання та засмагання, а також тривалого перебування в положенні стоячи і положенні сидячи з ногами, зігнутими під прямим кутом у колінних і кульшових суглобах; ергономічне робоче місце з похилою спинкою крісла, підніжкою під стопи; кількахвилинна ходьба або активні рухи в кінцівках у осіб, які довго сидять; регулярний активний руховий відпочинок (прогулянки, джоггінг, велопрогулянки, плавання); регулярний відпочинок з положенням нижніх кінцівок вище рівня серця з опорою під цілою гомілкою (а не точковою опорою).

2. Компресійне лікування: єдиний метод, що може сповільнити розвиток ХВН, застосовується також профілактично: компресійні пов’язки (у пацієнтів з венозними виразками), компресійні панчохи (підібрані індивідуально кваліфікованим персоналом для ненабряклої кінцівки), періодична пневматична компресія. Протипокази: гострі запальні процеси шкіри і підшкірної клітковини, захворювання шкіри з ексудацією, артеріальна ішемія ІІІ/ІV ступеню за Фонтейном ? кісточково-плечовий індекс (АВІ) <0,6 (завжди перед застосуванням будь-якого методу компресії визначте пульс на нижніх кінцівках і поміряйте АВІ), важка серцева недостатність, погано контрольована артеріальна гіпертензія, деформація кінцівки, що унеможливлює отримання адекватної компресії, артрити нижніх кінцівок.

3. Фармакологічне лікування: допоміжне (не заміняє компресійного лікування). Похідні флавонбензопірену, отримані з рослинної сировини або синтетичні (рутин і його похідні, гесперидин, діосмін), сапоніни (есцин), добезілат кальцію, екстракт з кісточок винограду або цитрусових можуть у частини пацієнтів покращити якість життя і зменшити симптоми, але не вбережуть від тяжких змін.

Класи еластичних панчох і покази до їхнього застосування

Клас  Тиск Покази
І 20-30 профілактика венозного тромбозу, профілактика тромбозу і варикозного розширення вен у вагітних, невеликі варикозно розширені вени у вагітних, важкість і втома в ногах, невеликі варикозно розширені вени без видимих набряків, стан після хірургічного лікування варикознo розширених вен
ІІ 30-40 великі варикозно розширені вени у вагітних, варикозно розширені вени з незначним набряком, стан після флебіту поверхневих вен, стан після склеротерапії варикозно розширених вен, стан після загоєння малих виразок
ІІІ 40-50 дуже великі варикозно розширені вени зі значним набряком, стан після загоєння великих виразок, посттравматичні набряки, минущі лімфатичні набряки
ІV 50-60 важкий посттромботичний синдром, незворотні лімфатичні набряки

тиск, що виникає на рівні кісточки (мм рт. ст.)

Лікування венозних виразок

1. Припідняте положення кінцівки під час сидіння або лежання.

2. Компресійне лікування: багатошарова компресійна терапія за допомогою спеціальних бинтів або готових пошарових компресійних систем для застосування у випадку виразок (рекомендований тиск на рівні кісточки — 40 мм рт. ст., а під коліном 17?20 мм рт. ст.; у випадку змішаних, артеріо-венозних виразок і при АВІ 0,6–0,9, допускається стискання з максимальним тиском 17?25 мм рт. ст.).

3. Видалення некротизованих тканин, очищення рани, пересадка шкіри і шкірно-м’язевого лоскута.

4. Боротьба з інфекцією: місцеві бактерицидні, які містять октенідин, марлеві пов'язки, насичені 7?10% розчином йодоповідону або розчином етакридину, а також антибіотики загальносистемно (не місцево!).

5. Знеболення, особливо важливе в процесі очищення рани і зміни пов'язок.

6. Лікування екземи гомілки: антигістамінні середники п/о, місцево ГКС і огортання 1% таніном і 0,1% нітратом срібла.

7. Корекція можливого дефіциту білка, який утруднює процес загоєння (обов'язкова оцінка стану відживи пацієнта перед початком лікування виразок).

8. Виразка не гоїться, незважаючи на відповідне лікування >3 місяців → скеруйте пацієнта на консультацію до вузького спеціаліста і виключіть злоякісний процес виразки.

Інвазивне лікування 

1. Покази: важкі симптоми ХВН, ускладнення варикозу (запалення, перфорація, кровотечі, трофічні зміни шкіри, венозні виразки), з косметичною метою. Пацієнтів з непрохідними глибокими венами не направляйте для хірургічного лікування.

2. Методи: видалення варикозно розширених вен методом стріпінгу, операція недостатніх перфорантних вен відкритим методом (Лінтона), малоінвазивні методи (мікрофлебектомія, кріохірургія, операції з використанням лазера), склеротерапія (облітерація вен шляхом введення препарату, що спричиняє заростання їхнього просвіту). Рецидиви варикозу після хірургічного лікування часті (до 50%), а хороший тривалий результат операції залежить, у значній мірі, від постійного застосування компресійного лікування.

Літературні джерела знаходяться в редакції Webmedfamily.org