Russian English Ukrainian

WebMedFamily.org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Кропив'янка

Основні моменти діагностики та лікування...

Набряк дерми внаслідок розширення та підвищення проникності кровоносних судин, що проявляється характерними пухирями. З огляду на час тривання симптомів розрізняють гостру кропив'янку (<6 тиж.; 2/3 випадків) та хронічну (≥6 тиж.).

Класифікація за етіологією:

1) ідіопатична кропив'янка:

a) гостра;  

б) хронічна (з ангіоневротичним набряком, без ангіоневротичного набряку);  

2) фізична кропив'янка (гостра чи хронічна):

a) з посиленим дермографізмом– тертя; пухирі з'являються через 1–5 хв (≈5% населення);

б) холодова– холодне повітря, вода, вітер;

в) відстрочена, внаслідок стиснення– натискання на шкіру; пухирі та набряк глибоких шарів, що з'являються через 3–12 год, зазвичай, болючі;

г) вібраційна– напр., внаслідок вібрації пневматичного молотка;

д) теплова – локальне зігрівання;

е) сонячна – УФ промені або видиме світло;  

3) холінергічна – підвищена температура тіла, напр., після фізичного навантаження або пасивного нагрівання тіла; круглі пухирі 2–4 мм, що з'являються через 2–20 хв, не пов'язані з анафілаксією (≈11% населення);  

4) аквагенна кропив'янка – внаслідок контакту з водою;  

5) харчова кропив'янка:

a) алергічна – горіхи та арахіс, риба, молюски, пшениця, яйця, молоко, соя, різні фрукти;

б) неалергічна – полуниця, сир, шпинат, баклажан, омари та помідори (високий вміст гістаміну або викид ендогенного гістаміну), бактерії, синтезуючі гістамін у рибі з родини Scombridae(напр., тунець, макрель);

в) спровокована харчовими добавками – напр., бензоати, сульфіти, глутамат натрію, пеніцилін, трет-бутил-п-метоксифенол, біс-[-(трет-бутил])-п-метоксифенол, барвники;  

6) медикаментозна кропив'янка:

a) алергічна кропив'янка – напр., пеніцилін та інші β-лактамні антибіотики, місцеві анестетики;  

б) неалергічна кропив'янка – напр., АСК та інші НПЗП, котрі провокують загострення симптоматики у 20–40% випадків хронічної ідіопатичної кропив'янки, рентгенконтрастні препарати, опіоїди, міорелаксанти;  

7) контактна кропив'янка – латекс, їжа (напр., горіхи, риба, молюски), хімічні сполуки (напр., формальдегід в одязі, смоли, слина тварин, персульфат амонію у косметиці, їжі); найчастіше – гостра форма;  

8) кропив'янка, спричинена інгаляційними алергенами – рідко; у частини пацієнтів з алергічним синдромом ротової порожнини, котрі сенсибілізовані до інгаляційних алергенів, симптоми з'являються внаслідок перехресної реакції з харчовим алергеном (береза – яблука, лісові горіхи і помідори; полин – селера, яблука і ківі; амброзія – дині, банани);  

9) кропив'янка після укусу чи ужалення перетинчастокрилою комахою;

10) кропив'янка при інфекційних захворюваннях – HAV, HBV, HCV, EBV, HIV, паразити шлунково-кишкового тракту;

11) хронічна аутоімунна кропив'янка– аутоантитіла проти IgE або FcεRI;  

12) кропив'янка при сироватковій хворобі;

13) кропив'янка при аутоімунних захворюваннях – напр., хвороба Хашимото, системний червоний вовчак, змішане сполучнотканинне захворювання (синдром Шарпа);

14) кропив'янка у вагітних – свербляча папульозна і плоска висипка;  

15) кропив'янка при злоякісних пухлинах – особливо, при лімфопроліферативних синдромах;  

16) кропив'янка при гіперпаратиреозі (рідко);  

17) кропив'янка при рідкісних генетичних захворюваннях – напр., синдром Макла-Велса (кропив'янка, глухота, амілоїдоз).

В даний момент до кропив'янки не відносять ніуртикарний васкуліт, ні анафілаксію фізичного зусилля, що часто супроводжується шкірними висипаннями, які нагадують уртикарні, проте гігантських розмірів, а також ангіоневротичним набряком, порушеннями дихання, іноді з анафілактичним шоком.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Пухирі при кропив’янці, зазвичай, сверблячі (інколи – болісні, пекучі), фарфорно-білі або рожеві, майже завжди оточені почервонінням, підвищені над поверхнею шкіри, швидко з'являються та, як правило, швидко (<24 год) зникають. Пухирі можуть зливатись, утворювати різноманітні форми, та займати значну поверхню шкіри. Характеристика пухирів при кропив’янці може свідчити про етіологію:

1) вигляд (розміри, форма) – напр., пухирі малих розмірів (1–3 мм) з широкою червоною облямівкою→холінергічна кропив'янка; пухирі дуже великих розмірів→кропив'янка після фізичного навантаження, пухирі темно-червоного або фіолетового кольору→уртикарний васкуліт;  

2) розташування – місце контакту з алергеном→контактна кропив'янка; відкриті частини шкіри, які зазнають впливу холоду або сонячного світла→холодова або сонячна кропив'янка, місце натискання→відтермінована кропив'янка внаслідок стиснення;  

3) час від контакту із подразником, що викликає появу пухирів – напр., від кількох хвилин до кількох годин→алергічна або фізична кропив'янка; 3–12 год→кропив'янка внаслідок стиснення, кілька днів→кропив'янка при сироватковій хворобі;  

4) час тривання симптоматики – напр., 1–4 год→алергічна кропив'янка; 30 хв до 2 год→більшість фізичних кропив’янок, 6–12 год→кропив'янка внаслідок стиснення, 24–72 год→судинна кропив'янка.

Гостра кропив'янка може з'явитись різко, протягом кількох хвилин або годин; характерним є швидке зникнення змін. При хронічній кропив’янці висипка може з'являтись щоденно або періодично (напр., раз на тиждень або на місяць); протягом року часто спостерігається самостійна ремісія, однак, може повторюватись циклічно протягом багатьох років.

ДІАГНОСТИКА.

Важливе значення у встановленні причини кропив'янки має анамнез, який обов’язково в себе включає:

1) визначення: коли, і за яких обставин вперше з'явилася кропив'янка;

2) частота епізодів кропив'янки та визначення їх тривалості;

3) зв’язок з подорожами, зі способом проведення відпустки чи вихідних;

4) розміри, форма і розташування пухирів;

5) супутнє виникнення ангіоневротичного набряку;

6) зараз чи нещодавно прийняті ліки та інші речовини (як призначені лікарем, так і доступні без рецепту, препарати лікарських рослин, вітаміни, дієтичні добавки);

7) зв’язок у часі між виникненням кропив’янки та контактом з їжею (споживання їжі, дотик до неї; у переважної більшості дорослих спроба ідентифікації харчового алергену не має успіху);

8) зв’язок симптомів з потенційними фізичними факторами (напр., експозиція до низької чи високої температури, сонячного світла), з фізичним навантаженням або потовиділенням;

9) вірусні інфекції дихальних шляхів, печінки, інфекційний мононуклеоз;

10) контакт з тваринами;

11) професійний контакт з алергенами чи подразнюючими речовинами (напр., латекс, інші гумові вироби, косметичні засоби), запитайте про рід занять;

12) нещодавні укуси чи ужалення комахами;

13) контактна експозиція до алергена;

14) інгаляційна експозиція до алергена;

15) імплантація протезів/імплантів під час хірургічних втручань;

16) симптоми з боку всіх органів і систем (з метою виключення аутоімунних, лімфопроліферативних захворювань, гормональних порушень, хвороб шлунково-кишкового тракту тощо);

17) сімейний анамнез кропив’янки та атопії;

18) зв’язок з менструальним циклом;

19) психічний стрес (може підсилювати шкірні прояви), психічні захворювання;

20) шкідливі звички; тютюнопаління (вживання ароматизованого тютюну), алкоголь, вживання канабінолів;

21) виконані раніше діагностичні дослідження;

22) реакція на попереднє лікування.

Допоміжні дослідження

1.Дослідження крові:

1) морфологічне дослідження крові з мазком, ШОЕ, основні біохімічні дослідження, загальний аналіз сечі;

2) абсолютне число еозинофілів в периферичній крові – еозинофілія може свідчити про атопію або паразитарну інвазію;

3) аутоантитіла анти-ТПО (антитіла до тиреопероксидази) і анти-ТГ (антитіла проти тиреоглобуліну) або антинуклеарні антитіла – позитивний результат може свідчити про аутоімунну хворобу щитоподібної залози або системне захворювання сполучної тканини;

4) кріоглобуліни та компоненти системи комплементу – результати, що виходять за межі норми, можуть свідчити про системне захворювання сполучної тканини, злоякісну пухлину, хронічний гепатит;

5) інші – в залежності від підозрюваного основного захворювання.

2.Шкірні скарифікаційні проби і/або визначення специфічних IgE: проведіть для діагностики гострої кропив'янки, якщо анамнез вказує на інгаляційний чи харчовий алерген, ліки або отруту комахи як етіологічний чинник кропив'янки.

3.Аплікаційні шкірні проби:зробіть, якщо анамнез вказує на контактну кропив'янку.

4.Провокаційні проби: проведіть, якщо підозрюєте якийсь конкретний тип кропив'янки:

1) поверхнева подряпина шкіри – при кропив’янці з посиленим дермографізмом у місці подряпини протягом кількох хвилин з'явиться почервоніння і набряк;  

2) з льодом – прикладіть до шкіри передпліччя кубик льоду в пластиковому пакеті на 3–5 хв або помістіть руку пацієнта у посудину з водою і льодом [0–8°С] на 5–15 хв; після припинення дії подразника, коли шкіра почне нагріватись, з'являться пухирі;  

3) з вологим обкладання при температурі тіла – прикладіть до шкіри на 20 хв (аквагенна кропив'янка);  

4)натискання (з використанням кубика, ремня чи циліндра)– виконайте стандартизоване натискання; при кропив’янці негайного типу внаслідок стиснення набряк з'явиться через 10–30 хв і при відтермінованій кропив’янці стиснення через 2–6 год; 

5) вібраційна – прикладіть до шкіри пацієнта пристрій, що генерує вібрації;  

6) навантаження – проведіть (в умовах, що забезпечують можливість негайного втручання при виникненні анафілактичної реакції), якщо підозрюєте холінергічну кропив'янку. Для діагностики холінергічної кропив'янки можете використати занурення у воду з температурою 40–42°С протягом 15–20 хв – зігрівання тіла не викличе кропив'янки в пацієнтів з анафілаксією, що виникає вна-слідок фізичного навантаження. Проба з навантаженням також показана при діагностиці анафілаксії після фізичного навантаження;  

7) світлова – експозиція світлом;  

8) з їжею – проведіть, якщо підозрюєте гіперчутливість до конкретних поживних речовин або харчових добавок ;  

9) з ліками.

5. Тест з аутосироваткою пацієнта:розгляньте при діагностиці хронічної кропив'янки; позитивний результат за присутності анти-IgE або анти-FcεRI аутоантитіл.

6.Біопсія шкіри: розгляньте можливістьу пацієнтів:

1) з нетиповою клінічною картиною, напр. з підозрою на наявність уртикарного васкуліту (темно-червоні чи фіолетові пухирі, наявні >24 год, часто – болючі, захворювання на даний момент до кропив'янки не відносять);  

2) при підозрі на мастоцитоз;  

3) при загальносистемних симптомах та пришвидшеній ШОЕ;

4) при стійкій до лікування хронічній ідіопатичній кропив’янці.

Діагностичні критерії

Діагноз кропив'янки встановлюється на підставі характерних уражень шкіри, а її етіологія – на підставі анамнезу та даних допоміжних досліджень. Причину хронічної кропив'янки вдається з'ясувати тільки в ≈20% випадків.

Диференційний діагноз

Передусім потрібно виключити серйозні захворювання, що можуть супроводжуватись кропив’янкою →див. вище; окрім:

1) легка форма мультиформної еритеми – часто з'являються продромальні симптоми (слабкість, гарячка, біль у горлі, біль у м'язах та суглобах), після яких на руках, ногах та розгинальних поверхнях кінцівок з'являються кільцевидні екзантеми, а також на слизовій оболонці ротової порожнини;

2) бульозний пемфігоїд (рідкісне аутоімунне захворювання шкіри);

3) герпетиформний дерматит – бульозне захворювання шкіри, що супроводжується свербіжем та часто ускладнюється безсимптомною глютеновою ентеропатією; везикули розташовані симетрично на ліктях, колінах, плечах, сідницях та на волосистій частині голови;

4) медикаментозні висипання;

5) сироваткова хвороба;

6) васкуліти;

7) мастоцитоз – після потирання шкіри у місці червоно-коричневих плям з'являються пухирі, розташовані лінійно, як бісер (симптом Дар'є);

8) ангіоневротичний набряк;

9) захворювання, що супроводжуються свербіжем.

ЛІКУВАННЯ.

Загальні поради

1.Уникання провокуючого фактора (напр., алергену, фізичного фактору тощо), якщо відомий. У випадку харчової кропив'янки призначте дієту з виключенням провокуючого фактора (зникнення шкірних змін через 2–3 тиж.).

2.Уникання факторів, що неспецифічно посилюють або провокують кропив'янку:ЛЗ (ацетилсаліцилова кислота, інші НПЗП, опіоїди), алкоголь, стрес.

3.Лікування основного захворювання, якщо кропив'янка вторинного походження.

Фармакологічне лікування

1.Антигістамінні ЛЗ: є базовим симптоматичним лікуванням у більшості пацієнтів. Призначте п/о H1-блокатор, що не викликає сонливості, (ЛЗ та дозування); у випадку недостатньої ефективності також можете призначити п/о вищу дозу препарату (допустиме 4-кратне підвищення рекомендованої дози).

Антигістамінні препарати з підтвердженою ефективністю для лікування кропив’янки: біластин, цетиризин, дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин і рупатадин. Не призначайте одночасно кілька різних антигістамінних препаратів.

Стандартне лікування одним антигістамінним препаратом ефективне у <50% пацієнтів із хронічною ідіопатичною кропив’янкою; незважаючи на призначення високих доз цих препаратів у 1/4–1/3 хворих кропив'янка рецидивує.

2. Інші ЛЗ:слід зважити застосування при кропив’янці, резистентній до наведеного вище лікування

1) монтелукаст  10 мг увечері – може бути ефективним при лікуванні хронічної ідіопатичної кропив’янки (дані, що підтверджують ефективність – неоднозначні)

2) циклоспорин – ефективний в лікуванні кропив’янки, резистентної до антигістамінних препаратів, проте з урахуванням небажаних ефектів призначайте тільки у тяжких, рецидивуючих випадках хронічної кропив’янки (напр., у пацієнтів, які часто приймають системні ГК)

3) препарат моноклональних антитіл проти IgE, омалізумаб – ефективний в дозі 150?300 мг/місяць (незалежно від вихідної концентрації IgE у сироватці крові) при лікуванні хронічної ідіопатичної кропив’янки, а також кропив’янок: від механічного стискання, тепловій холінергічній, сонячній і холодовій; проте з-за високої вартості рідко призначається при лікуванні кропив’янки

4) ГК: призначайте в терапії кропив’янки при сироватковій хворобі, слід зважити застосування при інших хронічних кропив’янках, які резистентні до лікування антигістамінними ЛЗ. Дозування: преднізон п/о (або інший ГК у рівнозначній дозі) залежно від інтенсивності симптомів, напр., 30–40 мг зранку протягом кількох днів, потім зменшуйте дозу на 5 мг кожні 3 тиж., аж до відміни препарату.

Специфічне лікування

1.Холодова кропив'янка: можете профілактично призначити антигістамінні препарати (особливо, ципрагіптадин) або доксепін.

2. Холінергічна кропив'янка: антигістамінні препарати.

3. Відтермінована кропив'янка внаслідок стиснення: антигістамінні препарати; можливе призначення ГК п/о протягом короткого часу, дапсон, НПЗП або сульфасалазин.

Ризик перехресних реакцій між різними видами алергенів
Харчовий продукт Перехресна реакція Відсоток осіб, що реагують
тваринні продукти
куряче яйце куряче м’ясо <5%
коров’яче молоко телятина/воловина ≈10%
коров’яче молоко козяче молоко ≈90%
телятина/воловина ягнятина ≈50%
риби інші види риб ≈50%
рослинні продукти
арахісові горіхи стручкові рослини <10%
соя стручкові рослини <5%
пшениця інші злаки ≈25%
арахісові горіхи горіхи ≈30%
волоські горіхи інші горіхи >50%

Календар

Сентябрь 2017
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
1
2
3
4
5
7
10:00
м. Київ, вул. Богдана Хмельницького, 37, Національний музей медицини.
Дата :   7 Сентябрь 2017 г.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Facebook